Перелом дистального отдела лучевой кости

Эпидемиология

Переломы дистального отдела лучевой кости – наиболее часто встречаемые переломы верхней конечности, особенно у людей пожилого возраста, что связано с остеопенией. Факторы риска, вызывающие остеопению, – женский пол, ранняя менопауза, люди белой расы, отягощённый семейный анамнез.

Механогенез травмы (см. рис. 2.106): при падении 80% осевой нагрузки приходится на дистальный отдел лучевой кости и только 20% – на локтевую кость и триангулярный фиброзный комплекс.
У людей молодого возраста перелом происходит в результате высокоэнергетической травмы. Частым механизмом повреждения является падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие, у спортсменов в результате чрезмерных тренировок. У людей пожилого возраста переломы возникают при низкоэнергетической травме, такой, как падение с высоты собственного роста.
Наиболее частым механизмом повреждения является падение на кисть с переразгибанием в лучезапястном суставе. Переразгибание в лучезапястном суставе варьирует в пределах 40°-90°. В начальной стадии воздействия повреждающего фактора напряжение приходится на ладонную сторону, с распространением на тыльную поверхность. Когда напряжение достигает максимальных показателей, наступает перелом. При высокоэнергетических травмах чаще встречаются нестабильные, сложные переломы. Перелом Colles (Колесс) встречается в 90% случаев, механизм повреждения – падение на кисть в положении переразгибания и лучевой девиации, с пронацией предплечья. При переломе типа Smith (Смит) механизм повреждения – это падение на кисть в положении сгибания при супинированном предплечье. Как правило, ведёт к возникновению внесуставных и внутрисуставных переломов. Внутрисуставные переломы встречаются у молодых людей при высокоэнергетической травме.
Перелом типа Barton (Бартон) происходит при падении на кисть в положении тыльного сгибания при пронированном предплечье.
Перелом типа Hutchinson (Хатчинсон) – это перелом шиловидного отростка лучевой кости. Механизм повреждения – компрессия при давлении ладьевидной кости на шиловидный отросток лучевой кости, при тыльной флексии и локтевой девиации кисти.

Рисунок 2.103. Виды переломов дистального отдела лучевой кости и их механогенез

Для понимания патомеханизма перелома дистального отдела предплечья предложена концепция трёх опорных колонн (см. рис. 2.104). Лучевая колонна включает в себя шиловидный отросток лучевой кости и ямку ладьевидной кости, срединная колонна состоит из ямки полулунной кости и дистального лучелоктевого сочленения, локтевая колонна включает дистальный отдел локтевой кости и триангулярный фиброзно-хрящевой комплекс. Шиловидный отросток лучевой кости является важным стабилизатором, обеспечивающий л/запястному суставу костную опору и прикрепление внешних запястных связок. При нормальном физиологическом состоянии, только небольшое количество нагрузки передаётся вдоль лучевой колоны. Большая часть нагрузки передаётся поперёк полулунной ямки срединой колонны. Локтевая кость является стабилизатором ротации предплечья. Соединение лучевой и локтевой костей является устойчивым на уровне проксимального и дистального лучелоктевого сочленения за счёт связок, а на протяжении диафизов – за счёт межкостной мембраны. Триангулярный хрящ играет важную роль при сгибании и разгибании в лучезапястном суставе, локтевой и лучевой девиации кисти, поэтому играет решающую роль в стабилизации запястья и предплечья

Классификация АО

23-А внесуставной перелом.
23-А1 локтевой кости, лучевая интактна.
23-А2 лучевой кости, простой или вколоченный.
23-А3 лучевой кости, оскольчатый.
23-В частичный внутрисуставной перелом.
23-В1 лучевой кости, сагиттальный.
23-В2 лучевой кости, фронтальный, тыльный край.
23-В3 лучевой кости, фронтальный, ладонный край.
23-С полный внутрисуставной перелом лучевой кости.
23-С1 внутрисуставной простой, метафизарный простой.
23-С2 внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый.
23-С3 внутрисуставной оскольчатый.

Классификация переломов дистального отдела лучевой кости Fernandez'a (From Fernandez DL: Instr Course Lect 42:73, 1993) (см. рис. 2.105).
Классификация основана на механизме повреждения, а также определяет технику ручной репозиции и приложению сил в направлении, противоположном действию сил, вызвавших повреждение.
Тип I – внесуставные метафизарные сгибательные переломы, например, переломы Colles'a или Smith'a; кортикальная кость с одной стороны повреждается в результате растяжения, а с другой стороны отмечается оскольчатый характер повреждения.
Тип II – внутрисуставные переломы, возникшие в результате действия сдвигающих сил; сюда относятся волярный и дорсальный переломы Barton'a, а также перелом шиловидного отростка лучевой кости.
Тип III – переломы возникают в результате сил компрессии и представляют собой внутрисуставные переломы с импакцией метафизарной части кости; к данному типу относятся сложные суставные переломы и переломы зоны «пилона» лучевой кости.
Тип IV – отрывные переломы участков прикрепления связок, отмечающиеся при переломовывихах в лучезапястном суставе.
Тип V – переломы, возникающие в результате высокоскоростной травмы, включающей действие множественных сил и вызывающих значительное повреждение.

Классификация Cooney, в основе которой лежат современные принципы лечения
I внесуставные, без смещения (использование повязки);
II внесуставные без смещения:
А) вправимый стабильный (гипсовая повязка),
Б) вправимый нестабильный – закрытая репозиция (чрескожная фиксация спицами),
В) невправимый (открытая репозиция/использование АВФ).
III суставные переломы без смещения (гипсовая повязка, чрескожная фиксация спицами);
IV внутрисуставные:
А) вправимый стабильный (закрытая репозиция, гипсовая повязка, чрескожная фиксация спицами),
Б) вправимый нестабильный (закрытая репозиция, использование АВФ, чрескожная фиксация спицами),
В) невправимый (открытая репозиция, АВФ, чрескожная фиксация спицами),
С) сложный (открытая репозиция, АВФ, использование пластины).

Диагностика

Клинически перелом дистального отдела костей предплечья проявляется отёком, который распространяется на кисть, ограничением движений в л/запястном суставе, ощущением нестабильности, деформацией области л/запястного сустава, смещением кисти по отношению к проксимальному отделу предплечья, нарушением чувствительности пальцев кисти (при значительном смещении отломков). При переломе типа Colles дистальный фрагмент смещается в тыльную сторону с укорочением лучевой кости. При переломе типа Smith смещение дистального фрагмента и кисти происходит в ладонную поверхность (это всегда нестабильный перелом, который зачастую требует открытой репозиции, в виду трудности достижения адекватного стояния отломков при закрытой репозиции). Перелом типа Barton (дорзальный или волярный) – это Переломовывих с вывихом кисти в тыльную или ладонную сторону, а также со смещением дистального фрагмента. Это, чаще всего, нестабильный перелом. Перелом типа Hutchinson (Хатчинсон) – перелом с повреждением связок, прикрепляющихся к фрагменту шиловидного отростка, часто ассоциируется с повреждением внутрикарпальных связок (связок между ладьевидной и полулунной костями), перилунарным вывихом кисти.

Физикальное обследование
Необходимо определить пульс на лучевой и локтевой артериях, а также капилляронаполнение, для исключения сосудистых повреждений. Оценивается функция пальцев, разгибание большого пальца, чувствительность для исключения неврологических повреждений. Необходимо проверить функцию смежных суставов (плечевого, локтевого суставов). Обязательно оценить сосудисто-неврологическую симптоматику после проведения репозиции: функцию срединного нерва, симптомы сдавления, которые могут привести к развитию синдрома карпального канала, а давление отломков и гематомы может вызвать компартмент-синдром.

Рентгенологическое обследование
Рентгенография лучезапястного сустава проводится в передне-задней и боковой проекциях, с обязательной оценкой состояния костей запястья (ладьевидной, полулунной, трёхгранной). При необходимости выполняется рентгенография смежных суставов (локтевого, плечевого). Нормальные рентгенологические параметры (см. рис. 2.109):
- угол инклинации определяется по рентгенограмме в передне-задней проекции; образуется при пересечении двух линий: 1) линия, проведенная по касательной к суставной поверхности лучевой кости; 2) перпендикуляр, восстановленный к продольной оси лучевой кости; в среднем, составляет 23° (варьирует от 13 до 30°);
- высота суставной поверхности лучевой кости определяется по передне-задней проекции. Расстояние между верхушкой шиловидного отростка лучевой кости и головкой локтевой кости, в среднем, составляет 11 мм (варьирует от 8-18 мм);
- угол наклона суставной поверхности в ладонную сторону определяется по профильной проекции: угол, между перпендикуляром, восстановленным к продольной оси лучевой кости и касательной линией, проведенной к суставной поверхности лучевой кости, в среднем, составляет 11°-12° (варьирует от 0° до 30°);
- центрация запястья определяется по профильной проекции (одна линия проходит через середину лучевой кости, а другая – через середину головчатой кости. Если две линии пересекаются в области запястья, значит запястье центрировано, если две линии пересекаются вне запястья, значит кисть децентрирована).

Важные рентгенологические критерии нестабильности перелома:
- многооскольчатый перелом,
- угловая деформация > 10°,
- укорочение лучевой кости > 5 мм,
- «ступенька» между внутрисустовными фрагментами > 2 мм.

Допустимые рентгенографические параметры смещения фрагментов:
- разница в высоте лучевой кости в пределах 2-3 мм, по сравнению с противоположной стороной,
- угол наклона суставной поверхности лучевой кости – нейтральный (0°),
- внутрисуставная ступенька – менее 2 мм,
- угол инклинации – отклонение угла менее 5°.
При подозрении на повреждение сосудов, или при нарушении кровотока, проводится допплеросонография, а при признаках развития ишемии обязательна ангиография.
При внутрисуставных переломах обязательно выполнение КТ, которое позволяет определить степень повреждения и определить выбор тактики лечения и типа фиксатора.

Лечение

Цель лечения:
· коррекция укорочения лучевой кости,
· востановление угла инклинации лучевой кости,
· коррекция волярного наклона и центрация запястья,
· коррекция суставных поверхностей кистевого сустава,
· воссоздание стабильности дистального радиоульнарного сочленения.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения и прогноз заболевания:
· характер перелома;
· местные факторы: состояние костной ткани и мягких тканей, оскольчатые переломы, степень смещения отломков, сила повреждающего фактора;
· индивидуальные особенности пациента: возраст, профессия, стиль жизни, соматический статус.

Причины нестабильности дистального радиоульнарного сочленения:
· наличие перелома основания шиловидного отростка локтевой кости;
· расширение дистального радиоульнарного сочленения;
· тыльный подвывих головки локтевой кости;
· повреждение триангулярного фиброзного комплекса.

Факторы, способствующие вторичному смещению отломков после закрытой репозиции:
· возраст пациента (пожилые пациенты с остеопенией кости имеют больший риск смещения отломков в поздние сроки);
· выраженность метафизарного дефекта, который определяется на одной из рентгенограмм или КТ;
· повторное смещение, следующее после закрытой репозиции, является признаком нестабильности, а повторные манипуляции приводят к плохому результату;
· высокоэнергетическая травма обусловливает бесперспективность закрытой репозиции.
Важным фактором, определяющим тактику лечения, является стабильность вправления и степень стабильности самого повреждения. Значительным подспорьем также является анализ повреждения с точки зрения теории опорных колон Regazzoni, согласно которой залогом стабильности повреждения является стабильность срединной колонны (рис. 2.104).

Консервативное лечение
Показания
· переломы типа А1.1, А1.2, А1.3, А2.1, А2.3, В1.1, В1.2, В1.3,
· стабильные внесуставные переломы,
· внутрисуставные переломы с незначительным смещением,
· наличие местных или общих противопоказаний к выполнению хирургических вмешательств.
Репозиция и сроки фиксации гипсовой повязкой:
- при внесуставном переломе без смещения используется только иммобилизация короткой гипсовой шиной от головок пястных костей до в/3 предплечья в нейтральном положении кисти. Рентгенконтроль проводится через 1 неделю, продолжительность иммобилизации – 4-5 недель;
- при переломе со смещением производится закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки. Под анестезией (преимущество регионарным обезболиванием плечевого сплетения), через 10-20 минут проводится ручная репозиция перелома. Продольная тракция за пальцы кисти и противотягой за плечо при согнутом локтевом суставе (рис. 2.107). Устранение инклинации за счёт локтевой девиации кисти, а ладонного смещения – за счёт ладонной флексии. Дистальный фрагмент идёт на переразгибание. При переломе типа Smith – фиксация дорсальной тыльной шиной в положении умеренной ладонной флексии (10°-20°) и локтевой девиации (15°) кисти, пястнофаланговые суставы должны быть свободны. Всегда используется дорсальная тыльной шина по типу «щипцов для сахара» для избежания развития синдрома карпального канала. Обязательно выполнение рентгенконтроля после репозиции. С первых дней разрешается осуществление движений в пальцах кисти. Через 6-7 дней, после уменьшения отёка, проводится повторный рентгенконтроль, при стабильном стоянии отломков через 3 недели производится смена на короткую гипсовую тыльную шину. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение
6 (8) недель. Затем нужно перевести в съёмную шину, с проведением разработки движений в суставах кисти и лучезапястном суставе. При легком вправлении и стабильном правильном стоянии отломков производится наложение гипсовой повязки на 4 недели. Гипсовая повязка – в положении локтевой девиации и ладонной флексии.

Обязательный рентгенконтроль: после репозиции, после смены гипсовой повязки, на 10, 28 день.

Противопоказанием к консервативному лечению являются нестабильные переломы

Признаки нестабильности перелома:
· дефект кости или многооскольчатая зона перелома,
· дорсальное смещение отломков более 20о,
· смещение дистального фрагмента в ладонную сторону,
· ладонный или тыльный краевой фрагмент,
· расхождение в дистальном лучелоктевом сочленении более 0,75 см,
· отрыв шиловидного отростка локтевой кости,
· перелом со ступенькой на уровне суставной поверхности.

Оперативное лечение

Показания

Абсолютные:
· острое нарушение кровообращения после закрытой репозиции,
· нестабильные переломы,
· открытые переломы,
· сидром карпального канала травматического генеза.

Относительные:
· переломы типа А1.1, А1.2, А2.2, А2.3, В1.1, В1.2, В1.3, В2.1, В2.2, В2.3, В3, все С1, С2, С3,
· смещение фрагментов,
· нестабильность радиоульнарного сочленения,
· многооскольчатый характер перелома,
· нейромышечная дисфункция,
· высокоэнергетическая травма,
· внутрисуставные дисконгруентные переломы, с укорочением лучевой кости,
· флексионные переломы,
· переломы, не поддающиеся закрытой репозиции,
· вторичное смещение фрагментов перелома,
· возраст пациента и вид деятельности,
· повреждения связок на уровне запястья.

Выбор методики вправления
Полузакрытая техника с использованием спиц Киршнера при переломе типа А2, А3, В1, С1. Обязательным условием для выполнения данной методики, является наличие ЕОП. Методика широко распространена в некоторых странах Западной Европы (например Франция). Недостатком методики можно считать необходимость длительной иммобилизации. После закрытой репозиции проводится чрескожная фиксация спицами Киршнера, если имеется не более двух внутрисуставных фрагментов (рис. 2.108). При помощи дрели проводятся две взаимоперекрещивающиеся спицы. Первая проводится с тыльной поверхности шиловидного отростка лучевой кости на уровне 1-2 м/пальцевого промежутка под углом 45° к продольной оси лучевой кости и 10° тыльной флексии. Обязательно пропальпировать лучевую артерию перед проведением спицы и после введения в кортикальный слой локтевой кости. Вторую спицу проводят в проекции 4-5 межпальцевого промежутка со стороны локтевой поверхности дистального отдела лучевой кости под углом 45° к продольной оси лучевой кости и 30° – к ладонной поверхности в проксимальный отдел лучевой кости. После этого определяют степень стабильности, проводят рентгенографию и определяют положение спиц. Затем поверхностные концы спиц скусывают и погружают подкожно. Накладывают тыльную гипсовую шину в положении умеренной супинации предплечья от головок пястных костей до с/з плеча, c целью исключения ротационных движений предплечья. Через 4 недели, после хирургического вмешательства, производится смена гипсовой повязки, освобождается локтевой сустав, а кисть переводится в нейтральное положение. Через 6-8 недель удаляют спицы, а фиксацию лонгетой продолжают ещё 2 недели.
Фиксация винтом. Остеосинтез винтом проводится при переломе типа А1.1, при отрывном переломе шиловидного отростка лучевой кости и при краевом переломе на уровне тыльной поверхности локтевой кости.
Внеочаговый остеосинтез аппаратом внешней фиксации при переломе типа С1, С2, С3.3, открытых переломах, при наличии многооскольчатого внутрисуставного перелома дистального отдела лучевой кости. Наружная фиксация работает по принципу лигаментотаксиса. Основной принцип – это введение по два стержней 3 мм дистальнее и проксимальнее места перелома. Делается два маленьких разреза кожи по тыльной поверхности второй пястной кости: при помощи дрели (толщина сверла – 2 мм) формируются каналы под стержни на уровне диафиза и основания второй пястной кости и вводятся параллельно два стержня через два кортикальных слоя. Затем проводится два стержня, на 10 см дистальнее лучезапястного сустава по тыльной поверхности предплечья параллельно друг другу. Производится закрытая репозиция, монтаж АВФ, дополнительная фиксация суставной поверхности при помощи спицы Киршнера. Закрывают стержни стерильными салфетками. Производится рентгенконтроль. Фиксация осуществляется 8-10 недель. Позволяет проводить ранние движения в пальцах кисти и локтевом суставе. Фиксация осуществляется в течение 6 недель. Если сращение не наступило, фиксацию продлевают, при консолидации зоны перелома, аппарат внешней фиксации снимается. Если есть тенденция к смещению отломков, показан остеосинтез
пластиной. Альтернативный вариант – управляемый модульный АВФ.
Открытая репозиция с использованием различных видов пластин (волярных, дорсальных, двойных):
· флексионные переломы,
· переломы типа В2, В3, С1, С2, при переломе типа А – 3 с разворотом фрагмента,
· многооскольчатые метафизарные экстензионные переломы.
Несколько теоретических преимуществ использования пластин: раннее восстановление функции и лучшее анатомическое сопоставление делает этот метод предпочтительнее наружной фиксацией. При стабильной фиксации перелома используется съёмная лонгета до времени снятия швов (в течение двух недель), а также проводится раннее ЛФК (с первого дня после операции). После снятия швов иммобилизация прекращается и начинается ранняя реабилитационная программа.
Ладонный доступ (передний доступ Henry) (рис. 2.109). Положение руки – на приставном столике, турникет. Проводится разрез кожи вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти, которое отводится в лучевую сторону. Осторожно защищается срединный нерв. Глубже располагается сухожилие длинного сгибателя первого пальца, которое отводится в локтевую сторону. Глубже располагается квадратный пронатор, который отводится в локтевую сторону, обнажается лучевая кость.
Линия разреза соответствует воображаемой линии, проведенной от наружного надмыщелка плечевой кости к межпальцевому промежутку 2-3 пальца.

Тыльный (дорзальный) доступ – прямой разрез кожи, центр находится на уровне бугорка Listera. Дистально протягивается через лучезапястный сустав, не доходя на 1 см до основания 2-запястно-пястного сустава, проксимальнее заканчивается на 3-4 см вдоль оси лучевой кости. Срединная колонна проходит через место, отделённое сухожилием разгибателя 3 пальца кисти. Дистальнее V-образно рассекается удерживатель разгибателей, что в дальнейшем используется для укрывания пластины. Хорошо видна срединная колонна. Этот доступ используется при установке дорзальных пластин. Должна быть защищена поверхностная ветвь лучевого нерва. Поперечная артротомия л/запястного сустава позволяет провести открытую репозицию внутрисуставных фрагментов и обследовать проксимальные кости запястья, которые ассоциируются с повреждением связок. После реконструкции суставной поверхности – стабилизация срединной колонны при помощи дорзальной пластины (рис. 2.110).

Артроскопическое вправление при внутрисуставных переломах:
· внутрисуставные переломы без метафизарных оскольчатых фрагментов,
· при наличии центрального компрессирующего фрагмента,
· при переломах с признаками повреждения межкостных связок,
· перелом шиловидного отростка локтевой кости.

Выбор имплантата по классификации АО
А1.1 – остеосинтез винтом или спицей Киршнера.
А2.2, А2.3, А3, С1, С2, С3 – нестабильный перелом. Закрытое вправление и использование АВФ; открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной.
В1.1 – нестабильный перелом. Закрытое вправление и наружная фиксация. Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной.
В1.2, В1.3, В2.1, В2.3 – закрытая репозиция и наружная фиксация. Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной.
В2.2, В3 – открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Волярная запирательная пластина предпочтительнее и стабильнее при переломах дистального отдела лучевой кости при наличии тыльного фрагмента.
С2, С3 – используются длинные «Т»-пластины.
При многооскольчатых метафизарных и экстензионных переломах – фиксация двумя спонгиозными пластинами и с дополнительной фиксацией фрагмента.

Осложнения
Переломы дистального отдела часто приводят к нарушению функции лучезапястного сустава, болевому синдрому и деформации.

Общие осложнения
· Вторичное смещение.
· Неврит локтевого или срединного нервов.
· Синдром карпального канала.
· Гетеротопические оссификаты.
· Замедленное сращение и несращение зоны перелома.
· Укорочение лучевой кости.

Осложнения после оперативного лечения
· Ирритация поверхностной ветви лучевого нерва после металлоостеосинтеза – необходимо проведение ревизии зоны стояния металлоконструкции.
· Сухожильные грыжи (редкое осложнение).
· Повреждение сухожилия мышцы длинного разгибателя первого пальца, чаще встречается при использовании дорсальных пластин.
· Повреждение лучевой артерии.
· Воспаление мягких тканей возле спицы Киршнера.
· Болезнь Зудека, нейродистрофический синдром при использовании аппаратов наружной фиксации.
· Посттравматический артроз лучезапястного сустава с ограничением двигательной функции, нуждается в анатомическом восстановлении суставной поверхности.
· Контрактуры л/запястного, локтевого суставов и пальцев кисти возникают в результате длительной иммобилизации в гипсовой повязке или при использовании АВФ, требуют длительной восстановительной терапии.