|
Повреждения Monteggia (Монтеджа)
Эпидемиология
Это высокоэнергетическая травма, чаще встречается у мужчин, спортсменов.
Механогенез повреждения
В результате чрезмерного переразгибания или сгибания предплечья в локтевом суставе, гиперпронации и гипреэкстензии в локтевом суставе. Особенностью повреждения Monteggia (Монтеджа) является то, что перелом локтевой кости ведёт к её укорочению, с возможностью вывиха головки лучевой кости в проксимальном радиоульнарном сочленении. Локтевая кость имеет более прямую ось, вокруг которой осуществляет просупинационные движения более изогнутая лучевая кость. Локтевая и лучевая кость на всём протяжении соединены межкостной мембраной, которая в средней части предплечья достигает ширины до 3,5 см. Повреждение этой мембраны ведёт к ослаблению стабильности предплечья на 71%.
Классификация Bado, используемая для повреждения Monteggia (cм. рис. 2.112) (Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop, 1967; 50:70 Vol. 86)
Tип I: передний вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости с углом, открытым кпереди.
Tип II: задний вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости с углом, открытым кзади.
Tип III: латеральный вывих головки лучевой кости с перелом локтевой кости в проксимальном отделе.
Tип IV: передний вывих головки лучевой кости и перелом обеих костей предплечья проксимального отдела на одном уровне.
Диагностика
Повреждение Monteggia сочетает перелом проксимального отдела локтевой кости и вывих головки лучевой кости, а также может иметь место перелом головки лучевой кости и/или шейки лучевой кости.
Клинически проявляется отеком и деформацией области локтевого сустава, болезненностью при активных движениях в локтевом суставе, особенно ротационных, выраженной деформацией предплечья, болью, отёком. Часто сочетается с сосудистыми и неврологическими нарушениями, особенно повреждением лучевого нерва и его задней межкостной ветви.
Физикальное обследование, при котором необходимо:
- изучить нейрососудистые изменения, которые могут часто сопровождать данные повреждения,
- провести оценку пульса на локтевой и лучевой артериях, функции лучевого, локтевого и срединного нервов,
- внимательно осмотреть кожные покровы, так как локтевая кость располагается подкожно, и сравнительно небольшая кожная рана может обнажать кость.
Мучительная упорная нарастающая боль, усиление напряжения предплечья или боль, возникающая при вытяжении за пальцы кисти, указывает на развитие компартмент-синдрома (необходимо немедленно провести фасциотомию).
Рентгенологическое обследование
При повреждении предплечья проводится рентгенография в боковой и передне-задней проекциях, с обязательным захватом лучезапястного и локтевого суставов. При этом головка лучевой кости должна быть ориентирована по отношению к головчатому возвышению плечевой кости во всех проекциях. На профильных рентгенограммах линии, проведенные по касательной спереди и позади головки лучевой кости, окружают головочку плечевой кости. При необходимости выполняется косая проекция, если имеются подозрения на вывих головки лучевой кости (рис. 2.75).
Лечение
Повреждения Монтеджа, в основном, проведение хирургического лечения
· В первую очередь, сначала проводится открытое вправление перелома локтевой кости. При восстановлении анатомии локтевой кости в 90% случаев наступает закрытое вправление вывиха головки лучевой кости. При застарелом переломе первоначальным является восстановление длины и анатомии локтевой кости, успех вправления вывиха головки лучевой кости. Нестабильность вправления и недостигнутое вправление вывиха головки лучевой кости указывает на неанатомическое вправление перелома локтевой кости.
· При отсутствии вправления вывиха головки лучевой кости после репозиции перелома локтевой кости, указывает на интерпозицию кольцевидной связки или капсулы сустава, что требует открытого вправления. Используется боковой наружный доступ к головке, с обязательным восстановлением повреждённой кольцевидной связки. Можно использовать полоску поверхностной фасции предплечья для восстановления кольцевидной связки при застарелых повреждениях (рис. 2.94).
· При переломе локтевой кости в в/3 используется динамическая компрессирующая пластина 3,5 мм, в с/3 можно использовать интрамедуллярный стержень, затем – проведение закрытого вправления вывиха головки лучевой кости. Если после остеосинтеза локтевой кости головка лучевой кости не вправляется, показано открытое вправление вывиха головки лучевой кости. При сочетании перелома шейки и головки лучевой кости, показана резекция повреждённого участка или эндопротезирование головки лучевой кости.
Выбор метода фиксации
Динамическая компрессирующая пластина (3,5 мм) (рис. 2.113)
Открытая репозиция перелома и внутренняя фиксация фрагментов.
Преимущества использования пластины:
· Позволяет восстановить длину обеих костей и предотвратить вывих в лучезапястном и локтевом суставах.
· Восстановление ротационных движений.
· Восстановление изгиба лучевой кости, что необходимо для осуществления ротационных движений предплечья.
Для локтевой кости преимущественным является дорсальный доступ (рис. 2.93).
Использование аппаратов внешней фиксации
· При открытых переломах проводится дебридмент, открытая репозиция с использованием аппаратов наружной фиксации.
· При открытых переломовывихах в локтевом суставе с дефектами кожных покровов.
Блокирующий интрамедулярнй остеосинтез при переломе локтевой кости в с/3.
Мостовидная пластина А1.3, В3.2, В3.3.
Осложнения
- Ложный сустав, развитие которого часто обусловлено инфекцией или нарушением техники хирургического лечения.
- Консолидация фрагментов с остаточной деформацией.
- Инфекционные осложнения составляют 3% после открытой репозиции.
- Неврологические осложнения часто встречаются при переломе типа II-III по Bado и проявляются на уровне лучевого и/или срединного нервов, а также конечных ветвей переднего и заднего межмышечного нерва. Является осложнением открытой репозиции при проведении тракции и вправлении фрагментов. При отсутствии восстановления функции повреждённого нерва в течение 3 месяцев, показан невролиз.
- Контрактура Фолькмана является следствием компартмент-синдрома.
- Посттравматический радиоульнарный синостоз. Встречается в 3-9% случаев.
- Рецидив вывиха головки лучевой кости менее чем через 6 недель говорит о неадекватном, неанатомическом восстановлении локтевой кости. Требует повторной репозиции перелома локтевой кости с фиксацией пластиной и открытого вправления головки лучевой кости. Если рецидив вывиха наступил через 6 недель после операции, необходима только резекция головки лучевой кости.
- Синдром карпального канала.
- Посттравматический радиоульнарный синостоз встречается от 3 до 9% случаев. Риск развития при: переломе обеих костей предплечья на одном уровне; закрытом повреждении головки; позднем хирургическом лечении (более 2 недель с момента травмы); использовании одного доступа к двум костям; пенетрации межкостной мембраны стрежнями, костным фрагментом или хирургическим инструментом; многооскольчатом характере перелома; инфицировании.
Реабилитация
При повреждении Monteggia после операции обязательна фиксация задней гипсовой шиной на 5-7 дней. При стабильном вправлении наблюдаются ранние движения во всех суставах верхней конечности.
Прогноз
- При повреждении Монтеджа возможны рецидивы вывихов головки лучевой кости, переломы, сросшиеся с остаточной деформацией, поздние неврологические нарушения, ишемическая контрактура Фолькмана.
Лечение, согласно рекомендациям АО/ASIF
А1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, компрессирующая пластина, нейтральная пластина и промежуточный винт.
А1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация, компрессирующая пластина.
А1.3 – использование АВФ, компрессирующие пластины при повреждении Монтеджа, нейтральная пластина и промежуточный винт.
А2.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация компрессирующей пластиной с промежуточным винтом.
А2.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация компрессирующей пластиной.
А2.3 – использование АВФ, компрессирующих пластин при повреждении Галеацци, нейтрализующей пластины и промежуточного винта.
А3 – наружная фиксация АВФ обеих костей, внутренняя фиксация компрессирующей пластиной, нейтрализирующей пластиной и промежуточным винтом.
В1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующей пластиной, нейтрализирующей пластиной и промежуточным винтом.
В1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующей пластиной.
В1.3 – наружная фиксация, компрессирующая пластина.
В2.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт, мостовидная пластина.
В2.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина, мостовидная пластина.
В2.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина.
В3.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт.
В3.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт.
В3.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт.
|
|