Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Повреждения Monteggia (Монтеджа)

Эпидемиология

Это высокоэнергетическая травма, чаще встречается у мужчин, спортсменов.

Механогенез повреждения

В результате чрезмерного переразгибания или сгибания предплечья в локтевом суставе, гиперпронации и гипреэкстензии в локтевом суставе. Особенностью повреждения Monteggia (Монтеджа) является то, что перелом локтевой кости ведёт к её укорочению, с возможностью вывиха головки лучевой кости в проксимальном радиоульнарном сочленении. Локтевая кость имеет более прямую ось, вокруг которой осуществляет просупинационные движения более изогнутая лучевая кость. Локтевая и лучевая кость на всём протяжении соединены межкостной мембраной, которая в средней части предплечья достигает ширины до 3,5 см. Повреждение этой мембраны ведёт к ослаблению стабильности предплечья на 71%.

Классификация Bado, используемая для повреждения Monteggia (cм. рис. 2.112) (Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop, 1967; 50:70 Vol. 86)
Tип I
: передний вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости с углом, открытым кпереди.
Tип II: задний вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости с углом, открытым кзади.
Tип III: латеральный вывих головки лучевой кости с перелом локтевой кости в проксимальном отделе.
Tип IV: передний вывих головки лучевой кости и перелом обеих костей предплечья проксимального отдела на одном уровне.

Диагностика

Повреждение Monteggia сочетает перелом проксимального отдела локтевой кости и вывих головки лучевой кости, а также может иметь место перелом головки лучевой кости и/или шейки лучевой кости.
Клинически проявляется отеком и деформацией области локтевого сустава, болезненностью при активных движениях в локтевом суставе, особенно ротационных, выраженной деформацией предплечья, болью, отёком. Часто сочетается с сосудистыми и неврологическими нарушениями, особенно повреждением лучевого нерва и его задней межкостной ветви.

Физикальное обследование, при котором необходимо:
- изучить нейрососудистые изменения, которые могут часто сопровождать данные повреждения,
- провести оценку пульса на локтевой и лучевой артериях, функции лучевого, локтевого и срединного нервов,
- внимательно осмотреть кожные покровы, так как локтевая кость располагается подкожно, и сравнительно небольшая кожная рана может обнажать кость.
Мучительная упорная нарастающая боль, усиление напряжения предплечья или боль, возникающая при вытяжении за пальцы кисти, указывает на развитие компартмент-синдрома (необходимо немедленно провести фасциотомию).

Рентгенологическое обследование
При повреждении предплечья проводится рентгенография в боковой и передне-задней проекциях, с обязательным захватом лучезапястного и локтевого суставов. При этом головка лучевой кости должна быть ориентирована по отношению к головчатому возвышению плечевой кости во всех проекциях. На профильных рентгенограммах линии, проведенные по касательной спереди и позади головки лучевой кости, окружают головочку плечевой кости. При необходимости выполняется косая проекция, если имеются подозрения на вывих головки лучевой кости (рис. 2.75).

Лечение

Повреждения Монтеджа, в основном, проведение хирургического лечения
· В первую очередь, сначала проводится открытое вправление перелома локтевой кости. При восстановлении анатомии локтевой кости в 90% случаев наступает закрытое вправление вывиха головки лучевой кости. При застарелом переломе первоначальным является восстановление длины и анатомии локтевой кости, успех вправления вывиха головки лучевой кости. Нестабильность вправления и недостигнутое вправление вывиха головки лучевой кости указывает на неанатомическое вправление перелома локтевой кости.
· При отсутствии вправления вывиха головки лучевой кости после репозиции перелома локтевой кости, указывает на интерпозицию кольцевидной связки или капсулы сустава, что требует открытого вправления. Используется боковой наружный доступ к головке, с обязательным восстановлением повреждённой кольцевидной связки. Можно использовать полоску поверхностной фасции предплечья для восстановления кольцевидной связки при застарелых повреждениях (рис. 2.94).
· При переломе локтевой кости в в/3 используется динамическая компрессирующая пластина 3,5 мм, в с/3 можно использовать интрамедуллярный стержень, затем – проведение закрытого вправления вывиха головки лучевой кости. Если после остеосинтеза локтевой кости головка лучевой кости не вправляется, показано открытое вправление вывиха головки лучевой кости. При сочетании перелома шейки и головки лучевой кости, показана резекция повреждённого участка или эндопротезирование головки лучевой кости.

Выбор метода фиксации
Динамическая компрессирующая пластина (3,5 мм) (рис. 2.113)
Открытая репозиция перелома и внутренняя фиксация фрагментов.
Преимущества использования пластины:
· Позволяет восстановить длину обеих костей и предотвратить вывих в лучезапястном и локтевом суставах.
· Восстановление ротационных движений.
· Восстановление изгиба лучевой кости, что необходимо для осуществления ротационных движений предплечья.
Для локтевой кости преимущественным является дорсальный доступ (рис. 2.93).

Использование аппаратов внешней фиксации
· При открытых переломах проводится дебридмент, открытая репозиция с использованием аппаратов наружной фиксации.
· При открытых переломовывихах в локтевом суставе с дефектами кожных покровов.
Блокирующий интрамедулярнй остеосинтез при переломе локтевой кости в с/3.
Мостовидная пластина
А1.3, В3.2, В3.3.

Осложнения
- Ложный сустав, развитие которого часто обусловлено инфекцией или нарушением техники хирургического лечения.
- Консолидация фрагментов с остаточной деформацией.
- Инфекционные осложнения составляют 3% после открытой репозиции.
- Неврологические осложнения часто встречаются при переломе типа II-III по Bado и проявляются на уровне лучевого и/или срединного нервов, а также конечных ветвей переднего и заднего межмышечного нерва. Является осложнением открытой репозиции при проведении тракции и вправлении фрагментов. При отсутствии восстановления функции повреждённого нерва в течение 3 месяцев, показан невролиз.
- Контрактура Фолькмана является следствием компартмент-синдрома.
- Посттравматический радиоульнарный синостоз. Встречается в 3-9% случаев.
- Рецидив вывиха головки лучевой кости менее чем через 6 недель говорит о неадекватном, неанатомическом восстановлении локтевой кости. Требует повторной репозиции перелома локтевой кости с фиксацией пластиной и открытого вправления головки лучевой кости. Если рецидив вывиха наступил через 6 недель после операции, необходима только резекция головки лучевой кости.
- Синдром карпального канала.
- Посттравматический радиоульнарный синостоз встречается от 3 до 9% случаев. Риск развития при: переломе обеих костей предплечья на одном уровне; закрытом повреждении головки; позднем хирургическом лечении (более 2 недель с момента травмы); использовании одного доступа к двум костям; пенетрации межкостной мембраны стрежнями, костным фрагментом или хирургическим инструментом; многооскольчатом характере перелома; инфицировании.

Реабилитация

При повреждении Monteggia после операции обязательна фиксация задней гипсовой шиной на 5-7 дней. При стабильном вправлении наблюдаются ранние движения во всех суставах верхней конечности.

Прогноз

- При повреждении Монтеджа возможны рецидивы вывихов головки лучевой кости, переломы, сросшиеся с остаточной деформацией, поздние неврологические нарушения, ишемическая контрактура Фолькмана.

Лечение, согласно рекомендациям АО/ASIF

А1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, компрессирующая пластина, нейтральная пластина и промежуточный винт.
А1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация, компрессирующая пластина.
А1.3 – использование АВФ, компрессирующие пластины при повреждении Монтеджа, нейтральная пластина и промежуточный винт.
А2.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация компрессирующей пластиной с промежуточным винтом.
А2.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация компрессирующей пластиной.
А2.3 – использование АВФ, компрессирующих пластин при повреждении Галеацци, нейтрализующей пластины и промежуточного винта.
А3 – наружная фиксация АВФ обеих костей, внутренняя фиксация компрессирующей пластиной, нейтрализирующей пластиной и промежуточным винтом.
В1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующей пластиной, нейтрализирующей пластиной и промежуточным винтом.
В1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующей пластиной.
В1.3 – наружная фиксация, компрессирующая пластина.
В2.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт, мостовидная пластина.
В2.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина, мостовидная пластина.
В2.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина.
В3.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт.
В3.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт.
В3.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализирующая пластина и промежуточный винт.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования