Повреждение сухожилий

Повреждения сухожилий бывают открытыми или закрытыми и наблюдаются на разных уровнях – от мышц до дистальных фаланг.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти

Эпидемиология

Один из частых видов травм кисти.

Механогенез повреждения

Наиболее часто повреждения сухожилий сгибателей пальцев наблюдается при открытой травме кисти (в результате порезов, размозжений мягких тканей кисти и др.).

Классификация

Выделяют 5 зон повреждений сухожилий (рис. 2.154):
1 зона – от дистальной фаланги до середины средней фаланги;
2 зона – от середины средней фаланги до головок пястных костей. «Критическая зона», так как в этой области сухожилия находятся в костно-фиброзном канале.
3 зона – проксимальнее головок пястных костей до поперечной связки запястья.
4 зона – зона карпального канала. Является «относительно критической».
5 зона – проксимальнее удерживателя сгибателей пальцев, на предплечье.

Зона повреждения сухожилия определяется не по локализации кожной раны, а по уровню повреждения сухожилия. Данное разделение на зоны имеет значение при прогнозировании результата лечения.

Диагностика

Физикальное обследование
Наличие раны, кровотечения, отечности, боли в области повреждений кисти.
Двигательную функцию кисти и пальцев исследуют путем определения амплитуды активных движений каждой фаланги каждого пальца в отдельности.
Для проверки изолированной функции глубокого сгибателя среднюю фалангу пальца фиксируют в положении разгибания, исключив функцию поверхностного сгибателя, и просят больного согнуть дистальную фалангу. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя невозможны даже качательные движения.
Для определения функции поверхностного сгибателя 2-5 пальцев фиксируют исследуемый палец в положении сгибания в пястно-фаланговом суставе, а остальные трехчленные пальцы – в положении полного разгибания во всех суставах. Больного просят активно согнуть исследуемый палец, при этом, в случае целостности поверхностного сгибателя, изолированно сгибается средняя фаланга. При повреждении сухожилия поверхностного сгибателя такая функция отсутствует (рис. 2.155B).

рис. 2.155 А Диагностика повреждения сухожилия глубокого сгибателя пальца.

Существует еще один тест для определения функции сухожилий сгибателей: в н/3-с/3 предплечья накладывается жгут, при этом здоровые пальцы согнутся, а поврежденные – нет.
При подозрении на наличие переломов костей кисти выполняется рентгенография кисти в стандартных проекциях.

Лечение

Консервативное лечение не показано.
Оперативное лечение
Показания и условия для проведения хирургического лечения
Первичный шов сухожилий сгибателей накладывается в течение первых 12 часов, но иногда – и через 24 часа после повреждения. Отсроченный первичный шов – между 14 часами и 10 днями; ранний вторичный шов – 10 дней-4 недели; поздний вторичный шов – после 4 недель. Поздний вторичный шов часто осложняется рубцами, утолщением концов сухожилий, контрагированием сухожильно-мышечных единиц и поэтому имеет тенденцию к получению плохих результатов.

Условия для выполнения первичного сухожильного шва:
1. Наличие резаной незагрязненной раны.
2. Время после травмы – не более 10-12 часов или 24 часа, при условии антибиотикопрофилактики.
3. Удовлетворительное общее состояние больного, отсутствие алкогольного опьянения.
4. Наличие оснащенной операционной (стерильность, гемостатические устройства и материалы, специальный инструментарий, атравматический материал).
5. Опыт и уверенность хирурга в своих возможностях выполнения тонкого оперативного вмешательства и знание топографо-анатомических особенностей в зоне повреждения.
6. Наличие ассистента.
7. Наличие времени и физических сил для выполнения длительной и кропотливой работы.

Доступ
При выполнении доступа рекомендуется выполнять зигзагообразные разрезы кожи по Bruner (рис. 2.158).

Рисунок 2.156. Доступы к сухожилиям сгибателей пальцев

Поврежденные кости (суставы) стабилизируются перед наложением сухожильного шва. Для обнаружения и сшивания концов сухожилия производится вскрытие сухожильных влагалищ по Lister, щадя при этом блоки А2 и А4.

Хирургическое лечение
В 1 зоне при повреждении сухожилия глубокого сгибателя и наличии диастаза между его концами не более 1 см, производится реинсерция сухожилия к основанию дистальной фаланги (рис. 2.159).

Рисунок 2.157. Реинсерция сухожилия глубокого сгибателя в зоне 1 .

При повреждении сухожилия во 2 зоне накладывается шов по Kessler в модификации Tajima (Kessler-Tajima). При этом особое внимание уделяется предупреждению избыточного натяжения и узлообразования в области шва (рис.2.158). После наложения основного шва, накладывается обвивной шов за эпитенон для создания гладкой скользящей поверхности в области шва. Сухожильные влагалища затем восстанавливаются. Палец сгибают – разгибают для проверки свободного скольжения сухожилия во влагалище.

Восстановление сухожилий в других зонах. Отсутствие влагалища в экстрасиновиальных зонах приводит к тому, что рубцов образуется меньше, а сухожилия спаиваются с рыхлыми окружающими тканями и поэтому скольжение происходит лучше.
В 4 зоне необходимо рассечь карпальную связку для выделения сухожилий, хотя предпочтительнее оставить небольшую ее порцию нетронутой или реконструировать связку. Эта связка играет роль блока и «парус» сухожилий в области запястья, хотя и редко, но может иметь место.
В случаях, когда имеется повреждение или разрушение блоков А2 и (или) А4, должна быть оставлена мысль о первичном восстановлении сухожилий в угоду использования силиконового эндопротеза с восстановлением или реконструкцией поврежденных блоков, как первый этап двухэтапной пластики сухожилий. Одновременное восстановление сухожилий и блоков почти всегда приводит к образованию избыточных спаек, в результате чего возникает тугоподвижность. На первом этапе производится тщательная хирургическая обработка раны, устанавливается величина дефекта сухожилия, используется сухожильный силиконовый имплантат и восстанавливаются блоковидные связки. Сухожильные силиконовые имплантаты бывают активными и пассивными.
Дистальный конец пассивного сухожильного имплантата прочно фиксируется к кости (дистальной или средней фаланге) или к сухожилию, а проксимальный конец свободно скользит в проксимальной части кисти или предплечья. Движения имплантата производятся путем активного разгибания и пассивного сгибания пальца. Вокруг имплантата формируется соединительнотканный гладкий тоннель, без рубцов, которые мешают свободному скольжению сухожилия. Такая методика предупреждает развитие артрогенных контрактур. Через 3-4 месяца имплантат удаляется и производится сухожильная аутопластика. Обычно используется в качестве трансплантата участок сухожилий длинной ладонной мышцы или разгибателей пальцев стопы. Аутотрансплантат проводится в сформировавшемся фиброзно-апоневротическом канале.
Активный сухожильный силиконовый имплантат отличается от пассивного тем, что дистальный его конец фиксируется к кости или к сухожилию, а проксимальный – к сухожилию-мотору, в результате чего в послеоперационном периоде возможно активное сгибание и разгибание пальца. В связи с этим, срок между 1 этапом и 2 этапом сухожильной пластики может увеличиваться до 1 года. Второй этап производится по описанной выше методике.
Существует также и одномоментная сухожильная пластика, когда дефект сухожилия замещается при помощи аутотрансплантата (сухожилие длинной ладонной мышцы).
Замещение травматического дефекта сухожилий глубоких сгибателей пальцев на любом уровне их повреждения возможно произвести при помощи транспозиции сухожилий поверхностных сгибателей соседних неповрежденных пальцев. Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца при его травматическом дефекте замещается путем транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя 4 пальца. Транспозиция сухожилий поверхностных сгибателей применяется на одном-трех пальцах в различных вариантах. Для замещения сухожилия глубокого сгибателя 2 или 4 пальцев целесообразно использовать поверхностный сгибатель 3 пальца; на 5 пальце – сухожилие поверхностного сгибателя 4 пальца.

Послеоперационный период
Пациенту накладывается дорсальная динамическая шина со сгибанием в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах. Резиновые тяги прикрепляются к ногтевым пластинкам (рис. 2.159). Должна достигаться ранняя экстензия в межфаланговых суставах для предупреждения сгибательной контрактуры. Через 3-4 недели пациент освобождается от этой шины, накладывается шина без иммобилизации лучезапястного сустава и продолжают динамическую активную экстензию и пассивную флексию в течение еще 3-4 недель. Затем разрешается активная флексия. Постепенно, по мере сращения сухожилий, активность увеличивается. В дальнейшем может потребоваться шинирование для коррекции сгибательной контрактуры (особенно в ночное время).

После транспозиции сухожилий ранняя активная лечебная гимнастика способствует быстрой перестройке функции и предупреждению рубцовых сращений с окружающими тканями. В большинстве случаев, при неосложненном течении, неограниченная функция кисти разрешается через 12-16 недель.

Прогноз
При вовремя выполенном адекватном оперативном вмешательстве функция кисти восстанавливается в полном объеме. При застарелых повреждениях, не адекватных оперативных вмешательствах, не соблюдении правил послеоперационного ведения больных развиваются рубцовые изменения тканей кисти и тяжелые контрактуры в суставах пальцев.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти

Эпидемиология

Важная особенность повреждения сухожилий разгибателей – значительная частота закрытых, подкожных разрывов сухожилий.

Механогенез повреждения

Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев могут быть:
1. Травматическими. Возникают в результате непрямого механизма травмы – внезапного резкого сгибания дистальной фаланги или резкого переразгибания.
2. Спонтанными. Возникают в результате дегенеративно-дистрофического поражения сухожилий и непривычной физической нагрузки на палец.

Классификация

Выделяют 7 зон повреждений сухожилий (рис. 2.160):
1 зона – область дистального межфалангового сустава;
2 зона – зона диафиза средней фаланги;
3 зона – область проксимального межфалангового сустава;
4 зона – область диафиза проксимальной фаланги;
5 зона – область пястно-фалангового сустава;
6 зона – область пястных костей (до retinaculum extensorum);
7 зона – область удерживателя разгибателей.
Зона повреждения сухожилия определяется не по локализации кожной раны, а по уровню повреждения сухожилия.

Диагностика

Физикальное обследование
Двигательную функцию кисти и пальцев исследуют путем определения амплитуды активных движений каждой фаланги каждого пальца в отдельности.
Для травматического подкожного разрыва сухожилий разгибателей характерны острая боль, отек, гематома, нарушение функции. В 20% случаев отмечается отрыв костного фрагмента на месте прикрепления сухожилия.
При повреждении сухожилий в 1 и 2 зонах формируется палец-«молоточек» или «baseball» палец. Это повреждение может быть открытым или закрытым, с отрывом костного фрагмента и без отрыва. При этом происходит утрата функции разгибания дистальной фаланги (рис. 2.161).

При повреждении сухожилий в 3 и 4 зонах формируется деформация бутоньерки (boutonniere). При этом утрачивается функция разгибания средней фаланги 2-5 пальцев. Одновременно с повреждением центрального пучка разгибателя, нарушается разгибательный сухожильно-апоневротический аппарат. Боковые его пучки смещаются в ладонном направлении и начинают разгибать дистальную фалангу. В связи с утратой разгибания, средняя фаланга под влиянием поверхностного сгибателя занимает положение сгибания, а дистальная – разгибания (рис. 2.162).

При повреждении в 5 и 6 зонах происходит потеря функции разгибания проксимальной фаланги, она занимает положение сгибания, усиливающееся под воздействием сгибателей пальца.
Повреждение сухожилий в 7 зоне сопровождается утратой функции разгибания пальцев и кисти.

Лечение

Консервативное лечение
При закрытых повреждениях сухожилий разгибателей в 1, 2 зонах накладывается шина и иммобилизируется дистальный межфаланговый сустав в положении легкой гиперэкстензии на 6 недель (рис. 2.161).

Рисунок 2.163. Иммобилизация дистального межфалангового сустава при повреждении сухожилия разгибателя в зоне 1, 2

При закрытом повреждении сухожилий в зонах 3 и 4 производится иммобилизация шиной проксимального межфалангового сустава в положении разгибания, а дистального межфалангового сустава – в положении умеренного сгибания. Такую иммобилизацию проводят в течение 6-8 недель. После снятия шины – активное разрабатывание движений в межфаланговых суставах.

Оперативное лечение
Показания и условия для проведения хирургического лечения
Первичный шов сухожилий сгибателей накладывается в течение первых 12 часов, но иногда – и через 24 часа после повреждения. Отсроченный первичный шов – между 14 часами и 10 днями; ранний вторичный шов – 10 дней-4 недели; поздний вторичный шов – после 4 недель. Поздний вторичный шов часто осложняется рубцами, утолщением концов сухожилий, контрагированием сухожильно-мышечных единиц, и поэтому имеет тенденцию к получению плохих результатов.

Условия для выполнения первичного сухожильного шва:
1. Наличие резаной незагрязненной раны.
2. Время после травмы – не более 10-12 часов или 24 часа, при условии антибиотикопрофиликтики.
3. Удовлетворительное общее состояние больного, отсутствие алкогольного опьянения.
4. Наличие оснащенной операционной (стерильность, гемостатические устройства и материалы, специальный инструментарий, атравматический материал).
5. Опыт и уверенность хирурга в своих возможностях выполнения тонкого оперативного вмешательства и знание топографо-анатомических особенностей в зоне повреждения.
6. Наличие ассистента.
7. Наличие времени и физических сил для выполнения длительной и кропотливой работы.

Доступ
При выполнении доступа рекомендуется выполнять зигзагообразные разрезы кожи по Bruner. Поврежденные кости (суставы) стабилизируются перед наложением сухожильного шва.

Хирургическое лечение
В 1 и 2 зоне при повреждении сухожилия разгибателя и наличии перелома выполняется шов сухожилия разгибателя, а для большей стабильности дистальной фаланги в положении разгибания, в ряде случаев, рекомендуется внутрикостная фиксация спицей Киршнера на период сращения сухожилия.
При открытом повреждении разгибателя в 3 и 4 зонах производится операция: сшивание центрального пучка, восстановление анатомического соотношения боковых и центральных пучков. При повреждении всех трех пучков разгибательного аппарата производится первичный шов с раздельным восстановлением каждого пучка. Для стабильной фиксации пальца в положении разгибания проксимального межфалангового сустава предлагается чрескостная фиксация сустава спицей Киршнера.
В зонах 5, 6 при расширении раны, ревизии и сшивании поврежденного сухожилия необходимо сохранить межсухожильные соединения для предупреждения его бокового смещения при сгибании в пястно-фаланговом суставе.
В 7 зоне, в зависимости от протяженности, глубины раны и в связи с близким расположением сухожилий, могут быть множественные повреждения разгибателей. Для ревизии зоны повреждения и дифференцированного первичного шва сухожилий, рациональны широкие доступы. Для декомпрессии и мобилизации сухожилий вблизи кистевого сустава необходимо косопоперечно или лестнично рассечь тыльную карпальную связку и фиброзные каналы сухожилий, которые повреждены. Каждое сухожилие сшивают, фиброзные каналы не сшивают. Тыльную связку запястья восстанавливают с удлинением на 1-2 см для сохранения «блока».
При наличии дефектов сухожилий разгибателей 1 пальца, после травмы производят аутотендопластику или сухожильно-мышечную транспозицию. В качестве мышцы-мотора могут быть использованы мышцы, близкие по силе сокращения: собственный разгибатель 2,5 пальцев, длинный или короткий лучевые разгибатели кисти.

Послеоперационный период
Кисть и пальцы фиксируются гипсовой шиной или ортезом в положении разгибания на срок от 4 до 6 недель. Далее производится разработка движений в суставах кисти и пальцев.

Прогноз
При вовремя выполенном адекватном оперативном вмешательстве функция кисти восстанавливается в полном объеме. При застарелых повреждениях, не адекватных оперативных вмешательствах, не соблюдении правил послеоперационного ведения больных развиваются рубцовые изменения тканей кисти и тяжелые контрактуры в суставах пальцев.