Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Травма позвоночника. Общие сведения

Эпидемиология

Травма позвоночника принадлежит к тяжелым повреждениям и составляет от 3,1% до 9% всех повреждений опорно-двигательного аппарата, а неосложненные переломы тел позвонков в нижнегрудном и поясничном отделах в структуре повреждений позвоночника занимают ведущее место среди других локализаций и составляют, по данным разных авторов, 38-76%.
Эпидемиологические данные указывают, что повреждение позвоночника, чаще всего (около 80%), встречается у молодых мужчин, в возрасте до 40 лет; еще один пик приходится на пожилой возраст (> 65 лет). У пациентов старше 60 лет повреждения позвоночника возникают, в большинстве случаев (» 60%), в результате падения с высоты собственного роста.
Соотношение мужчин и женщин с повреждениями позвоночника составляет приблизительно 4:1.
Ошибки диагностики повреждений позвоночника, чаще всего, связаны с потерей сознания пациентов при сочетанной травме, алкогольным или наркотическим опьянением. У приблизительно 10% пострадавших неврологические расстройства развиваются вследствие неадекватной помощи на догоспитальном этапе и неадекватного лечения в стационаре.
В большинстве случаев, наиболее тяжелые повреждения отмечаются на уровне Тh XI-L III.
От 2% до 6% повреждений составляют повреждения шейного отдела позвоночника.

Этиология

Наиболее частые причины, приводящие к повреждению позвоночника:
1. Падение с высоты, в том числе вследствие удара головой об дно во время ныряния.
2. Падение тяжестей на область позвоночника или на голову.
3. Дорожно-транспортные происшествия.
4. Спортивная травма.
5. Прямой удар.

Клиническая картина

Больные жалуются на выраженные боли в области поврежденного позвонка. Интенсивность боли зависит от тяжести перелома. При нестабильных переломах боли резко усиливаются при движениях и в вертикальном положении, что заставляет, в большинстве случаев, больных лежать. Интенсивность болевого синдрома также зависит от степени повреждения паравертебральных мягких тканей, общего состояния пациента, сопутствующих повреждений, индивидуального болевого порога и др.
При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение пациента, возможна деформация позвоночника. Как правило, определяется значительное напряжение паравертебральных мышц, особенно при нестабильных повреждениях. Пальпация на уровне повреждения – болезненная. При травме поясничных позвонков возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки, что обьясняется забрюшинной гематомой, раздражающей брюшину.
Неврологические расстройства могут варьировать в достаточно широких пределах, от их полного отсутствия до параплегии.

Неотложная помощь

Прежде всего, на месте проишествия необходимо оценить функцию дыхания и кровообращения. При необходимости, провести реанимационные мероприятия, мероприятия по остановке кровотечения, борьбе с шоком. У пострадавшего, перенесшего травму высокой интенсивности (падение с высоты, ДТП и др.), находящегося в бессознательном состоянии, необходимо заподозрить повреждение позвоночника и спинного мозга, особенно если имеются ссадины, раны, гематомы, деформации в области головы, шеи, спины. Падение с высоты часто сопровождается повреждением позвоночника. Если необходимо переместить больного, это следует делать крайне осторожно, так как неаккуратное действие, до полной оценки состояния, может привести к развитию или усугублению неврологических расстройств. По возможности, до окончания первичной оценки состояния, лучше больного не перекладывать и не переносить.
Первичная оценка состояния больного относительно повреждения позвоночника и спинного мозга включает в себя тщательный опрос, если это возможно, о боли, наличии онемения, слабости конечностей. Необходимо произвести внимательную пальпацию, при этом отметить наличие или отсутствие деформации позвоночника, тонус мышц, чувствительнось. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника и необходимости извлекать пострадавшего из автомобиля, завала и др., может помочь жесткий шейный ортез. В дальнейшем больного лучше расположить на щите, при этом перекладывать его следует втроем. Если травма произошла вследствие ныряния, буксировать и извлекать пострадавшего из воды необходимо, придерживая голову и шею. Наиболее частой ошибкой, приводящей к развитию неврологических осложнений, является вытаскивание больного из воды со свободно свисающей головой.
Если пострадавший находится в шлеме, снимать его необходимо двум человекам. Один из них снимает шлем, другой в это время придерживает голову пострадавшего одной рукой за заднюю поверхность шеи и затылок, другой рукой – за нижнюю часть лица. В дальнейшем больной как можно раньше должен быть доставлен лежа на щите с фиксированной головой в травматологическое, а лучше – в специализированное вертебрологическое или нейрохирургическое отделение, а при наличии множественных повреждений – в отделение политравмы.
Во всех случаях, при подозрении на травму позвоночника, необходимо обеспечить профилактику неврологических осложнений. При поступлении в травматологический стационар следует оценить общее состояние больного, состояние сознания, выяснить механизм травмы и определить, мог бы он привести к повреждению позвоночника. Необходимо обратить внимание на явные неврологические расстройства, повреждение головы, лица, местную деформацию, гипотензию неясной этиологии. При травме шейного отделов позвоночника возможно развитие нарушения функции дыхания и кровообращения. Повреждение спинного мозга на уровне ThI-LII может вызывать гипотензию, брадикардию и гипотермию. При повреждении спинного мозга на уровне СVI или ниже происходит паралич межреберной мускулатуры, дыхание осуществляется за счет диафрагмы. При повреждении выше СV страдает и функция диафрагмы вследствие поражения диафрагмального нерва, функция дыхания существенно нарушается, вплоть до летального исхода.
Гипоксия отрицательно влияет на состояние спинного мозга при его повреждении, поэтому всем пациентам показана оксигенотерапия. При повреждениях, сопровождающихся нарушением функции межреберной мускулатуры и диафрагмы, необходима интубация. При выполнении интубации пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника следует проявлять крайнюю осторожность.

Рентгенография

Стандартная рентгенография позвоночника остается первой ступенью среди дополнительных методов исследования при травмах. Стандартная рентгенография позволяет судить о костях, однако не дает возможности исследовать мягкие ткани. При начальном исследовании выполняют рентгенограмму в переднезадней и боковой проекциях, рентгенограммы в косых проекциях и трансоральную рентгенограмму при исследовании верхнешейного отдела позвоночника. Рентгенограммы в других проекциях, в частности – при сгибании и разгибании, производятся позднее, при подозрении на нестабильность позвоночника.
Чтобы не допустить ошибки, лучше изучать рентгенограммы в строго определенном порядке. Рекомендуется наиболее важный и наиболее интересный участок снимка рассматривать в последнюю очередь. Следует изучить структуру позвонков на предмет переломов. Кроме того, необходимо обратить внимание на общие очертания исследуемого отдела позвоночника. В норме соотношение всех позвонков образует плавные изгибы. Смещения позвонков по отношению друг к другу быть не должно. Соотношение позвонков определяется по контуру заднего края тел позвонков, которые все вместе образуют пологую, однородную, изогнутую линию, в норме деформации отсутствуют. Следует обратить внимание на высоту тел позвонков, их форму, а также сравнить высоту и форму соседних позвонков, межтеловых промежутков.
Наличие костных отломков, сужение позвоночного канала, неврологические расстройства требуют дальнейшего исследования позвоночника с помощью метода компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) является обязательным дополнительным методом исследования при переломах позвонков. Без компьютерной томографии, только на основании одной рентгенографии часто невозможно точно установить характер перелома, наличие и степень стабильности отломков.
КТ позволяет сделать срезы всех структур позвоночника на разных уровнях и в разных плоскостях, определить форму, структуру и пространственное соотношение, в первую очередь, костей, но также и мягких тканей. Обычно томографические срезы делаются через 3-5 мм.
Такие разнородные структуры, как связки, жировая клетчатка, корешки спинного мозга, межпозвонковые диски могут быть исследованы как составные части одной картины. КТ дает также возможность визуализировать мягкие ткани, расположенные вокруг позвоночника.
КТ-миелография представляет собой компьютерную томографию позвоночника после введения в субарахноидальное пространство рентгенконтрастного вещества. Контрастирование позвоночного канала значительно повышает диагностические возможности компьютерной томографии. Последняя может применяться в качестве дополнения к стандартной миелографии или как самостоятельное первичное исследование. Метод КТ сам по себе позволяет с высокой достоверностью исследовать костные границы позвоночного канала и межпозвонковых отверстий и положение в них спинномозговых корешков, однако комбинированный метод КТ-миелографии дает возможность определить количественно степень компрессии содержимого позвоночного канала. Таким образом, специфичность данного метода достаточно высока.
Прибегнуть к КТ особенно целесообразно при обследовании пациентов с тяжелой травмой, для которых перемена положения тела с целью добиться разных рентгенологических проекций может оказаться излишне травматичной и болезненной. У тяжелобольных с переломами при томографии выявляются мелкие костные фрагменты, которые могут не обнаружиться при стандартном рентгенологическом исследовании. Кроме того, КТ позволяет исследовать позвоночник в его переходных отделах, а именно в краниоцервикальном и цервикоторакальном, которые мало доступны для стандартной рентгенографии.

Магниторезонансная томография

В ряде случаев, с целью уточнения уровня и степени повреждения спинного мозга, мягких тканей, характера повреждения и наличия интерпонирования между костными фрагментами тела позвонка частей межпозвонкового диска, а также с целью уточнения характера повреждения межпозвонкового диска, дополнительно показана магниторезонансная томография.
Магнитно-резонансное изображение может быть либо Т1-взвешенным, либо Т2-взвешенным. При Т1-взвешенном изображении нервная ткань имеет белый цвет, а цереброспинальная жидкость – серый. В Т2-взвешенном изображении цереброспинальная жидкость серого цвета, а нервная ткань – белая.
Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет выявить тончайшие нюансы в плотности различных тканей. При этом пациент не подвергается радиационному воздействию и ему не вводят контрастные препараты.
На томограмме позвоночника в сагиттальной проекции определяются тела позвонков, межпозвонковые диски, позвоночный канал, спинной мозг или конский хвост, а также спинномозговая жидкость в субарахноидальном пространстве. В горизонтальной плоскости обычно видны мягкие ткани вокруг позвоночника, межпозвонковый диск или тело позвонка, позвоночный канал, спинной мозг или конский хвост, нервные корешки.
По сравнению с компьютерной томографией, метод МРТ позволяет уточнить локализацию, а также факт сдавления либо смещения спинного мозга. Визуализация спинного мозга внутри спинномозгового канала и межпозвонкового диска особенно ценна при диагностике его травматического повреждения.

Нестабильность

Стабильность позвоночника – это способность поддерживать такие соотношения между позвонками, которые предохраняют позвоночник от деформации и боли в условиях действия физиологической нагрузки.
Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для здорового позвоночника новых степеней свободы движений. Различают два вида нестабильности:
Острая нестабильность – нестабильность, возникающая непосредственно после травмы.
Хроническая нестабильность – нестабильность, которая развивается в результате травмы с течением времени и клинически проявляется возникновением или усугублением деформации и развитием или усилением неврологических растройств.
Диагностика нестабильности основывается на четырех составляющих:
1) клиническая симптоматика;
2) количественное измерение перемещений позвонков на функциональних рентгенограммах (изменения величины деформации с течением времени при хронической нестабильности);
3) качественный анализ движений позвонков,
4) наличие повреждения двух из трех опорных колонн.

Клиническая картина

Клинически нестабильность проявляется возникновением или усилением болевого синдрома при перемене положения тела, движениях, миотоническим синдромом.
При нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника могут определятся симптомы неустойчивости головы. Согласно классификации Kienbock, в модификации В.П. Селиванова, М.Н. Никитина, при легкой степени неустойчивости отмечается выраженная тоническая реакция мышц шеи, голова находится в постоянном вынужденном положении «голова статуи». При средней степени пациент поддерживает голову руками периодически или постоянно. При тяжелой степени отмечается симптом «гильотинирования», при этом голова без дополнительной опоры падает.

Рентгенологические и компьютерно-томографические проявления
Рентгенологическим показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков.
Шейный и поясничный отделы позвоночника являются более подвижными, по сравнению с грудным отделом. Грудной отдел позвоночника является более стабильным образованием за счет ребер, грудины и связочного аппарата, кроме того, большую стабильность грудного отдела обеспечивают особенности межпозвонковых дисков, которые имеют меньшую высоту, что ограничивает их подвижность.
В настоящее время наиболее распространенной является концепция трех опорных колонн, предложенная Denis F в 1983 году (см. рис.3.1). К острой нестабильности приводит повреждение, распространяющееся на две из трех колонн.
Передняя опорная структура представлена передней продольной связкой, передними отделами тел позвонков и межпозвонковых дисков. Средняя опорная колонна включает в себя корни дуг, задние отделы тел позвонков и межпозвонковых дисков, заднюю продольную связку. Задняя колонна представлена дугоотростчатыми суставами, межсуставными частями дуг, остистым отростком, межостистыми надостистыми и желтой связками.
В норме на рентгенограмме в боковой проекции задние контуры тел позвонков образуют правильную дугу. При нестабильности нарушается непрерывность и плавность линии заднего контура тел позвонков, а сама линия приобретает штыкообразную деформацию. Суставные поверхности межпозвонковых суставов теряют свою параллельность. Между ними образуется угол. Эти изменения могут быть обнаружены на стандартных рентгенограммах, а также на функциональных рентгенограммах, которые делаются в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. По сравнению со стандартной рентгенограммой, на функциональных снимках степень смещения позвонков оказывается увеличенной. В норме при максимально возможных движениях позвоночника наблюдается изменение высоты межпозвонковых дисков. При сгибании происходит снижение высоты передней части диска, а при разгибании снижается высота задней части диска. Признаком нестабильности является сближение смежных участков тел позвонков, которое превышает границы физиологической нормы, увеличение объема движений в одном позвоночно-двигательном сегменте, сравнительно с другими сегментами того же отдела позвоночника. Качественные нарушения движений позвонков также включают в себя пародоксальные движения (то есть движения одного из позвонков в направлении, противоположном общему движению позвоночника), и нарушение «парности» движений (в позвоночнике каждое намеренное движение всегда сопровождается двумя ненамеренными, например, при наклоне в сторону происходит аксиальная ротация и сдвиг).
Для шейного отдела позвоночника Panjabi and White предложили шкалу оценки нестабильности. Признаки оцениваются в балах. При наличии 5 баллов и более повреждение считается нестабильным.
· Повреждение передних элементов позвонков или отсутствие функции – 2 бала.
· Повреждение задних элементов позвонков или нарушение функции – 2 бала.
· Смещение в сагиттальной плоскости более 3,5 мм – 2 балла.
· Ротационное смещение в сагиттальной плоскости более 11° – 2 балла.
· Положительный симптом тракции – 2 бала.
· Повреждение спинного мозга – 2 бала.
· Повреждение нервного корешка – 1 бал.
· Уменьшение межтелового промежутка – 1 бал.
· Вынужденное положение головы – 1 бал.
На магнито-резонансной томограмме при нестабильности определяется повреждение межпозвонкового диска, в виде пятнистой окраски снижения его высоты, разрыва, сочетающееся повреждением связочного аппарата, переломом костных структур.
Чаще всего, нестабильность позвоночника развивается в отделах повышенной подвижности позвонков.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования