Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы шейного отдела позвоночника

Эпидемиология

Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых. Около 50% переломов шейного отдела позвоночника являются осложненными. Большинство переломов шейного отдела позвоночника являются нестабильными повреждениями.

Этиопатогенез

Наиболее частые причины, приводящие к повреждению шейного отдела позвоночника:
1. Падение с высоты на голову, в том числе вследствие удара головой об дно во время ныряния.
2. Дорожно-транспортные происшествия.
3. Падение на голову тяжестей.
4. Спортивная травма.
5. Прямой удар.
Шейный отдел позвоночника является наиболее подвижным. Атлантозатылочное сочленение обеспечивает половину объема сгибательных движений шеи. Половина объема вращательных движений шеи осуществляется за счет атлантоаксиального соединения, полный объем разгибания-сгибания составляет около 90°. Поэтому резкое разгибание (неограниченное упором подбородка в грудину, как при сгибании) может приводить к серьезным повреждениям шейного отдела позвоночника.

Модифицированная классификация Harris повреждений шейного отдела позвоночника (1986)
I. Флексионные повреждения
A. Передний подвывих.
Б. Двусторонний вывих.
B. Простой клиновидный (компрессионный) перелом тела позвонка.
Г. Переломы «землекопа» – отрывные переломы остистых отростков.
II. Флексионно-ротационные повреждения
А. Односторонний вывих.
III. Гиперэкстензионно-ротационные повреждения
А. Перелом суставного отростка.
IV. Вертикальные компрессионные переломы
А. Джефферсоновские взрывные переломы атланта.
Б. Многооскольчатые переломы.
V. Гиперэкстензионные повреждения
A. Гиперэкстензионные повреждения мягких тканей.
Б. Отрывные переломы передней дуги атланта.
B. Экстензионные отрывные оскольчатые переломы аксиса.
Г. Переломы задней дуги атланта.
Д. Изолированные переломы дуг.
Ж. Травматический спондилолистез (переломы «палача»).
3. Гиперэкстензионные переломовывихи.
VI. Переломы вследствие бокового сгибания
А. Переломы унковидного отростка.
VII. Повреждения краниовертебрального сочленения, переломы вследствие различных или недостаточно выясненных механизмов
А. Атланто-окципитальные повреждения.
Б. Переломы зубовидного отростка.

Клиническая картина

Переломы шейного отдела позвоночника сопровождаются болевым синдромом различной степени выраженности. Возможна иррадиация в затылочную область, надплечья, верхние конечности, между лопатками. Болевой синдром может сопровождаться затруднением глотания, дыхания, головокружением, шумом в ушах.
Объективно при осмотре определяется вынужденное положение головы. Выпрямление шейного лордоза, возможен кифоз, пальпация на уровне повреждения болезненная, может определятся иррадиация боли выше и ниже по позвоночнику, при пальпации переломов заднего опорного комплекса возможна крепитация отломков. Характерным признаком является выраженое рефлекторное напряжение мышц шеи.
При нестабильных повреждениях могут определятся симптомы неустойчивости головы.
Отличной от других отделов позвоночника особенностью неврологических расстройств при повреждении шейного отдела позвоночника являются тяжелые поражения, вплоть до тетраплегий и несовместимых с жизнью нарушений функции дыхания и сердечной деятельности.

Рентгенологическое обследование

При подозрении на перелом, рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях обязательна. Анализ рентгенограмм шейного отдела позвоночника рекомендуется начинать с оценки четырех линий, проведенных через передние края тел позвонков, задние края тел позвонков, являющиеся передней стенкой позвоночного канала, заднюю стенку позвоночного канала, верхушки остистых отростков (рис. 3.4).
В норме эти линии плавно изгибаются, что соответствует физиологическому шейному лордозу. Первые две линии, в большинстве случаев, параллельны.
На качественно выполненной рентгенограмме видны все семь шейных позвонков и верхний край первого грудного позвонка. В строго боковой проекции боковые массы позвонков накладываются друг на друга, позволяя увидеть кортикальный слой задней поверхности позвонков как одну линию. Суставные отростки также накладываются друг на друга, вследствие чего на рентгенограмме виден один межпозвонковый сустав.
При нестабильности нарушается непрерывность и плавность линии заднего контура тел позвонков, а сама линия приобретает штыкообразную деформацию. Нормальным считается отклонение до 3,5 мм. При нестабильности суставные поверхности межпозвонковых суставов теряют свою параллельность. Между ними образуется угол, открытый кпереди. Эти изменения могут быть обнаружены на стандартных рентгенограммах, а также на функциональных рентгенограммах, которые делаются в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. Образование кифотической деформации между любыми двумя шейными позвонками является патологическим признаком. Следует также обращать внимание на форму и размеры тел позвонков.
Это также относится к заднему кортикальному слою тела позвонка и апофизарного сустава. Даже незначительная ротация позвоночника нарушает эти соотношения и затрудняет интерпретацию рентгеновского снимка.
При выполнении боковой проекции нижнешейного отдела позвоночника, чтобы избежать наслоения плечевых суставов, необходимо оттянуть верхние конечности книзу.
Рентгенограмма в переднезадней проекции позволяет оценить состояние только нижних пяти шейных позвонков и первого, второго грудных, в связи с наложением нижней челюсти и затылка. Верхние шейные позвонки становятся доступными для исследования на переднезадней проекции, выполненой через открытый рот, в положении лежа. При этом вертикальная линия от наружного угла глаза должна проходить через козелок уха, рентгеновский луч проекцируется вертикально на нижний край верхних зубов. В норме атлант должен распологаться таким образом, чтобы зуб аксиса был равноудален от латеральных масс атланта. Латеральные части суставов должны быть симметричными и без деформаций. В переднезадней проекции межпозвонковые пространства, крючковидные отростки и унковертебральные сочленения видны хорошо. При правильно выбранной переднезадней проекции апофизарные или межпозвонковые суставы обычно не видны, так как оказываются закрыты суставными массами. Боковые края суставов должны образовывать нечто вроде непрерывной волнистой линии псевдокортикала по боковому краю шейного отдела позвоночника. Кроме того, остистые отростки должны быть расположены по средней линии и не должны быть ротированными. На трансоральной рентгенограмме можно изучить соотношения затылочной кости с I и II шейными позвонками и состояние костной структуры этих позвонков. Косая проекция применяется для того, чтобы оценить состояние межпозвонковых отверстий, корней дужек, полулунных отростков, унковертебральных сочленений и частично – дужек позвонков. Косая проекция получается при повороте больного на 45° по отношению к переднезадней позиции. Межпозвонковые отверстия в нижнешейном отделе позвоночника удается лучше рассмотреть, если угол поворота больного составляет 55°. При этом на рентгенограмме определяется то межпозвонковое отверстие, которое находится на стороне, противоположной повернутому подбородку. При укладке больного следует обратить внимание на то, чтобы поворачивались не только голова и шея, а все туловище. При правильно выбранном положении удается полностью рассмотреть все межпозвонковые отверстия и обнаружить костные отломки, которые находятся в просвете отверстия. В косом положении удается рассмотреть дужки позвонков в виде ряда овальных образований, которые накладываются друг на друга. Другие проекции, включая рентгенограммы в положении сгибания и разгибания, а также рентгенограмму в положении пловца, требуются в тех случаях, когда предстоит исследовать определенные отдельные участки. При положении пловца предполагается, что одна рука больного поднята над головой. Эта проекция применяется для исследования места перехода шейного отдела позвоночника в грудной.

Компьютерно-томографическое исследование
Преимущество компьютерной топографии в том, что она позволяет исследовать области позвоночника, не доступные обычной рентгенографии, в связи с наложением теней. С помощью компьютерной томографии можно детально оценить состояние дуг, дугоотростчатых суставов, установить размеры и форму позвоночного канала, характер и расположение костных отломков, состояние околопозвоночных тканей.

Магниторезонансная томография
Преимуществом магниторезонансной томографии является отсутствие ионизирующего излучения, возможность оценить состояние спинного мозга, межпозвонковых дисков, околопозвоночных тканей. Недостаток, в случае исследования травмы костей, – слабая визуализация кортикального слоя, большая, по сравнению с КТ, толщина среза.

Лечение повреждений шейного отдела позвоночника

Лечение переломов и переломовывихов шейных позвонков должно проводиться в специализированных отделениях хирургического профиля. Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется индивидуально, с учетом степени нестабильности повреждения.

Консервативное лечение
Консервативному лечению подлежат стабильные неосложненные преломы.
Стабильные неосложненные повреждения лечатся консервативно, с помощью различных наружных фиксаторов.
При фиксации съемным мягким головодержателем, фиксатор верхним краем должен упираться в подбородок, нижний край верхней челюсти, сосцевидные отростки и затылочные бугры, нижним краем – в верхне-передние отделы грудной клетки, ключицы и надплечья.
При переломах верхнешейного отдела позвоночника для обеспечения неподвижности необходимо зафиксировать голову и область надплечий.
При переломах нижнешейного отдела позвоночника необходимо зафиксировать также и область груди. В случаях необходимости жесткой фиксации, осуществляется фиксация и головы, и туловища с упором нижнего края ортеза или гипсовой повязки в крылья подвздошных костей, с помощью чего достигается уменьшение осевого давления на позвоночник. В некоторых случаях применяются Halo аппараты. Но самым надежным способом фиксации является спондилодез.
При переломах позвонков со смещением или вывихах вправление может осуществляться ручным способом, петлей Глиссона, вытяжением за кости черепа, а также с помощью гало-аппарата. В большинстве случаев, после вправления показан спондилодез, в некоторых ситуациях можно использовать торакокраниальную гипсовую повязку.
Методика вытяжения за кости черепа. Волосы в местах введения заостренных стержней скобы выбривают, операционное поле трижды обрабатывают раствором антисептика. Установку стержней производят под местной анестезией выше ушных раковин на 3-5 см. Начальный груз составляет 4-4,5 кг, приблизительно 2 кг добавляют на каждый позвонок выше уровня повреждения. Ротационные движения ограничивают путем подкладывания с боков головы мешочков с песком. Каждый этап вытяжения необходимо контролировать рентгенологически. Особую осторожность следует проявлять при нестабильных повреждениях, сопровождающихся массивным повреждением связочного аппарата. В таких случаях даже незначительная тракция может привести к перерастяжению и развитию или усугублению неврологических расстройств.

Хирургическое лечение
Основными принципами хирургического лечения травм позвоночника являются как можно раннее восстановление анатомических взаимоотношений, восстановление опорной функции позвоночника, если необходимо освобождение нервных элементов от компрессии, ранняя активизация больного.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования