Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Флексионные повреждения шейного отдела позвоночника

Этиопатогенез

Составляет около 10% всех повреждений шейного отдела позвоночника. Флексионные повреждения возникают при форсированном наклоне головы вперед. В результате задние элементы позвоночника испытывают растягивающие напряжения, а передние элементы сжимаются. В первую очередь, страдает связочный аппарат и межпозвонковые диски, затем, при приложении соответствующего усилия, повреждаются костные структуры. Сгибательный механизм травмы приводит к подвывихам, вывихам, переломовывихам. Смещения позвонков могут быть одно- и двусторонними. Встречаются самые различные сочетания: подвывих на одной стороне и вывих на другой; смещение кпереди на одной стороне и кзади – на другой и т.д.

Классификация

Повреждения разделяются на четыре степени:
I степень. Подвывих дугоотростчатых суставов возникает только в положении флексии, может иметь место расширение межостистого промежутка. Функциональное рентгенисследование возможно, но только с большой осторожностью и после стихания болевого синдрома, в среднем, через 3 нед.
II степень. Одностороннее смещение суставного ортростка, сочетающееся с переломом суставного отростка или дуги. Величина смещения составляет до 25%.
III степень. Двусторонний подвывих с величиной смещения, определяемой на боковой рентгенограмме, до 50%.
IV степень. Двусторонний вывих.

Передний подвывих

Подвывих при сгибательном механизме травмы – частичное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей при смещении позвонка кпереди.

Этиопатогенез

Передние подвывихи обычно обусловлены повреждением связочного аппарата заднего опорного комплекса. Чаще всего, возникают вследствие дорожно-транспортных проишествий, могут иметь место при нырянии, занятии спортом. В первую очередь, повреждается выйная связка, которая располагается наиболее поверхностно, затем – межостистая связка, связки и капсулы дугоотростчатых суставов. Передние подвывихи часто проявляются поздней нестабильностью вследствие недостаточного восстановления.

Физикальное обследование

Клинически подвывихи проявляются болевым синдромом в задних отделах шеи, усиливающимся при движениях. Боли могут иррадиировать в плечи, трапецивидную мышцу, межлопаточную область и сопровождаться миотоническими реакциями паравертебральных мышц шеи, резким ограничением движений, вынужденным положением головы. Локально определяется болезненность при пальпации, иногда – припухлость. При повреждении над- и межостистой связок и расхождении остистых отростков клинически при пальпации определяется западение мягких тканей. Неврологические расстройства, как правило, отсутствуют, но, если вследствие травмы оказались затронуты нервные корешки, боль может иррадиировать в затылок, руки, пальцы. Возможны дисфагия, дисфония, головокружения.

Рентгенологическое обследование

Рентгенологическая картина может быть скудной, так как к моменту исследования подвывих часто самовправляется. При повреждении над- и межостистой связок и расхождении остистых отростков рентгенологически отмечается увеличение расстояния между остистыми отростками на боковой и передне-задней рентгенограммах, что свидетельствует о серьезности повреждения.

Лечение

При подвывихах и вывихах показано как можно раннее вправление, особенно при наличии неврологических расстройств. Вправить свежий подвывих не сложно, гораздо труднее надежно зафиксировать шейные позвонки после вправления с помощью наружной фиксации. В зависимости от степени стабильности повреждения, с целью иммобилизации можно использовать различные средства – от мягкого головодержателя до торакокраниальной гипсовой повязки или ортеза.
Показаны аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, физиотерапия.
В случаях значительных повреждений, с расхождением остистых отростков и явными признаками нестабильности, методом выбора является открытое вправление и спондилодез.
Осторожность следует проявлять при вправлении верховых подвывихов, так как неосторожные манипуляции могут привести к развитию сцепившегося вывиха, что чревато появлением серьезных неврологических расстройств.

Двусторонний вывих

Двусторонний вывих обусловлен полным повреждением заднего связочного комплекса. Нестабильное повреждение.

Эпидемиология

Чаще всего, смещается СV позвонок, затем – СIV и СVI позвонки.

Этиопатогенез

Двусторонний вывих возникает при форсированном сгибании без ротации.
Вывихи различают верховые и сцепившиеся.
Верховые вывихи характеризуются смещением одного позвонка по отношению к другому кпереди. При этом верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка устанавливается на верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка (рис.3.5). При более интенсивном травмирующем факторе вышележащий позвонок продолжает смещаться кпереди, суставные отростки соскальзывают, верхушки нижних суставных отростков перемещаются за нижележащие верхние суставные отростки и устанавливаются на верхние края дуг нижележащего позвонка, формируется сцепившийся вывих.
При вывихах всегда происходит разрыв связок и капсул дугоотростчатых суставов, что после вправления делает данное повреждение нестабильным.

Клиническая картина

Клинические проявления полных вывихов носят более тяжелый характер, чем подвывихов. Болевой синдром – интенсивней. При двусторонних вывихах шея согнута, а разгибание – резко ограничено. Может отмечатся выстояние остистого отростка вывихнутого позвонка. Компрессионно-корешковые синдромы встречаются гораздо чаще, чем при подвывихах, чаще встречаются признаки поражения спинного мозга, вплоть до квадриплегии.
Различают опрокидывающиеся и скользящие вывихи. Клиническое течение опрокидывающихся вывихов более благоприятное, так как вследствие поворота позвонка вокруг фронтальной оси, переднезадний размер позвоночного канала практически не меняется, благодаря чему, в большинстве случаев, спинной мозг остается не поврежденным. При скользящем вывихе переднезадний размер позвоночного канала уменьшается на величину сдвига. Спинной мозг страдает, вплоть до его анатомического перерыва.

Рентгенологическое обследование

Как правило, рентгенологически установить вывих не представляет труда. На боковых рентгенограммах определяется соскальзывание позвонка примерно на половину его диаметра.
При верховом вывихе верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка располагается на верхушке верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.
При сцепившемся вывихе нижние суставные отростки вывихнутого позвонка располагаются впереди верхних суставных отростков нижележащего.
При опрокидывающихся вывихах нижняя замыкательная пластинка вывихнутого позвонка располагается под прямым углом к верхней замыкательной пластинке нижележащего позвонка.
При скользящем вывихе нижняя замыкательная пластинка вывихнутого позвонка располагается параллельно верхней замыкательной пластинке нижележащего позвонка.

Компьютерная томография

Компьютерно-томографическое исследование необходимо с целью исключения сопутствующих переломов.
Магниторезонансная томография
Магниторезонансная томография необходима для уточнения степени и протяженности компрессии спинного мозга, особенно связанной с повреждением межпозвонкового диска.

Лечение

Необходимо как можно раннее вправление, особенно при наличии признаков поражения спинного мозга.
Закрытое вправление сцепившихся вывихов шейного отдела позвоночника по Рише-Гютеру
Пациент лежит на столе в положении на спине. Голова больного фиксирована петлей Глиссона. Хирург располагается со стороны головы, лямки петли Глиссона завязываются за спиной хирурга. Медленно и аккуратно хирург весом своего тела осуществляет тракцию по оси позвоночника, удерживая голову пациента с боков руками, в течение 5 минут. Помощник придерживает тело больного. Затем, продолжая вытяжение по оси, хирург наклоняет голову в здоровую сторону. При этом нижний суставной отросток вывихнутого позвонка приподнимается из верхней вырезки. Далее, продолжая вытяжение по оси, в положении наклона головы в здоровую сторону, голову поворачивают в сторону вывиха. При этом нижний суставной отросток выводится из положения сцепления. После этого выполняется разгибание головы.
В модификации Гютера во время наклона и поворота головы помощник охватывает шею пострадавшего так, чтобы верхний край ладони находился на здоровой стороне на уровне повреждения, являясь точкой опоры.
При двустороннем вывихе вправление производится поочередно с каждой из сторон.
Осторожность следует проявлять при вправлении верховых вывихов, так как неосторожные манипуляции могут привести к развитию сцепившегося вывиха, что чревато появлением серьезных неврологических расстройств.
Можно осуществить вправление с помощью вытяжения за кости черепа. Первым этапом выполняется вытяжение под углом, открытым кпереди, то есть в положении наклона головы кпереди. При достижении диастаза между суставными отростками на уровне вывиха, что подтверждается контрольными рентгенограммами, направление вытяжения переводится в горизонтальную плоскость, после чего – в положение экстензии. Величина груза зависит от степени развития мускулатуры пострадавшего, от ее состояния, и может достигать 20 кг. Рентгенконтроль обязательно проводится на каждом из этапов вправления.
После вправления необходимо фиксировать шейный отдел позвоночника торакокраниальной гипсовой повязкой в течение 8-12 недель. Однако фиксация торакокраниальной гипсовой повязкой имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, она не обеспечивает стабильной иммобилизации, так как вывихи сопровождаются полным разрывом связок и капсул дугоотростчатых суставов, что делает повреждение крайне нестабильным. Подвывих на уровне повреждения, при консервативном лечении, может формироваться как во время фиксации торакокраниальной гипсовой повязкой, так и в отдаленном периоде. Поэтому методом выбора является хирургическое лечение: открытое вправление и спондилодез.

Хирургическое лечение

В свежих случаях открытое вправление может быть достигнуто с помощью переднего доступа. После вправления производится межтеловой ауто-, аллокостный или керамоспондилодез со стабилизацией различными металлическими фиксаторами. В застарелых случаях, для того чтобы достичь вправления, необходимо резецировать часть суставных отростков, мешающих вправлению, на уровне вывиха, при этом передний межтеловой спондилодез следует дополнить задней фиксацией. В ближайшем послеоперационном периоде осуществляется иммобилизация мягким головодержателем до заживления послеоперационной раны.
Вертикализация и ходьба пациента при отсутствии неврологических расстройств возможна на 2-3 сутки после операции.

Простой клиновидный (компрессионный) перелом тела позвонка

(соответствуют группе А согласно классификации Magerl (рис.3.6)).

Этиопатогенез

Флексионные переломы тела позвонка вызываются чрезмерным сгибанием, сопровождающимся большой компрессионной силой, приводящей к сплющиванию одного позвонка другим. Обычно сочетается с разрушением суставов и оскольчатым переломом тела позвонка с образованием большого характерного треугольного осколка передней части. Крупный задний фрагмент тела часто смещается в позвоночный канал, вызывая неврологические расстройства. Травма характерна для ныряльщиков.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от степени повреждения. Характерна болезненность в области повреждения с широкой иррадиацией, миотонические реакции, ограничение движений и вынужденное положение головы. Нередко возникают различные неврологические расстройства. При повреждении только тела позвонка травма является потенциально нестабильной. При сочетании перелома тела позвонка с разрывом связочного аппарата травма становится абсолютно нестабильной.

Рентгенологическое обследование

Определяется уменьшение вертикального размера тела позвонка, часто заметно разрушение верхней замыкательной пластинки поврежденного позвонка. При разрыве связок заднего опорного комплекса заметно увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне повреждения. В большинстве случаев повреждение носит осложненный характер.

Лечение

Лечение компрессионных переломов шейных позвонков хирургическое. Устранение деформации позвоночника, декомпрессия содержимого позвоночного канала, если это необходимо. Передний межтеловой спондилодез.
Вертикализация и ходьба пациента, в большинстве случаев, возможна на 2-3 сутки после операции.

Сгибательный отрывной перелом остистого отростка (перелом «землекопа»)

Представляет собой отрыв края остистого отростка (рис.3.7).

Этиопатогенез

Возникает вследствие перенапряжения мышц верхнего плечевого пояса.

Клиническая картина

Боль в области перелома. Напряжение мышц шеи. Ограничение движений. Болезненность при пальпации этой области, возможна крепитация отломков.

Рентгенография

На рентгенграммах в двух стандартных проекциях определяется отрывной перелом остистого отростка.

Лечение

Повреждение является стабильным и лечится консервативно. Вопрос о методе внешней иммобилизации решается в каждом конкретном случае индивидуально. Прогноз – благоприятный.

Сгибательный перелом
Этиопатогенез

Сгибательные переломы соответствуют переломам группы В по классификации Magerl. Крайне нестабильное повреждение. Возникает при форсированном сгибании, в сочетании с осевой нагрузкой. Часто встречается у ныряльщиков вследствие удара головой о дно. Сгибательные переломы сопровождаются повреждением всех связок задней колонны (рис. 3.8). Перелом тела позвонка носит оскольчатый характер, часто фрагменты задних отделов проникают в позвоночный канал, осложняя клиническое течение заболевания неврологическими расстройствами.

Клиническая картина

Клинически определяются признаки различной степени нестабильности. В связи со смещением фрагментов задних отделов тела позвонка в позвоночный канал, повреждаются передние отделы спинного мозга с характерными проявлениями: парезы или плегии, потеря болевой и температурной чувствительности с сохранением вибрационной, тактильной и дискриминационной. Однако возможно поражение всего поперечника спинного мозга на уровне перелома.

Рентгенологическая диагностика

На боковой рентгенограмме определяется локальная кифотическая деформация, характерно наличие фрагмента передненижнего угла тела позвонка в виде капли слезы, фрагменты задних отделов тела, переломы суставных отростков.

Рисунок 3.8. Сгибательный перелом в виде капли слезы

Лечение

Лечение сгибательных переломов шейного отдела позвоночника хирургическое. Лечение обязательно должно включать в себя устранение всех видов деформаций, адекватную декомпрессию содержимого позвоночного канала, надежный спондилодез.
Вертикализация и ходьба пациента, в большинстве случаев, возможна на 2-3 сутки после операции.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования