Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Повреждения краниовертебрального сочленения шейного отдела позвоночника

Повреждения краниовертебрального сочленения - переломы вследствие различных или недостаточно выясненных механизмов.

Разрыв атланто-затылочного сочленения
Этиопатогенез

К разрыву атлантозатылочного сочленения приводит резкое запрокидывание головы. При этом разрывается весь связочный аппарат, соединяющий затылочную кость с атлантом.

Клиническая картина

Крайне нестабильное повреждение, поэтому, в подавляющем большинстве случаев, оно заканчивается летальным исходом.
Если пострадавший остается жив и находится в сознании, он предъявляет жалобы на боль в верхнешейном отделе позвоночника. Определяются различной степени выраженности неврологические расстройства, вплоть до тетраплегии. Часто отмечаются неврологические нарушения со стороны 1-го и 2-го шейных нервов, проявляющиеся болью в затылке, в области сосцевидных отростков височных костей.

Рентгенологическое обследование

На рентгенограмме в боковой проекции определяется смещение затылочных мыщелков относительно верхних суставных отростков С I. Увеличение расстояния между передним краем большого затылочного отверстия и верхушкой зуба более 1 мм свидетельствует о нестабильности. Выполнение функциональных рентгенограмм крайне опасно, поэтому не рекомендуется.

Лечение

Лечение разрыва атлантозатылочного сочленения хирургическое. Выполняется открытое вправление и атлантозатылочный спондилодез. Вертикализация и ходьба пациента возможна, при отсутствии неврологических расстройств, на 2-3 сутки после операции.

Вывихи в атлантоаксиальном суставе
Эпидемиология и этиопатогенез

У детей такие вывихи обычно связаны с вирусным заболеванием и, в большинстве случаев, хорошо поддаются консервативному лечению. У взрослых повреждения являются следствием дорожно-транспортных происшествий, и часто не диагностируются. Разрывы поперечной связки приводят к переднему подвывиху атланта. Такая травма также часто встречается у пожилых людей и обычно вызывается падением на затылок. Разрывы связок могут быть срединные и боковые. Последние более часто ассоциируются с отрывными переломами боковых масс атланта.
Описаны четыре варианта этих повреждений, каждый из которых имеет свой механизм.

Вывих вперед с разрывом поперечной связки

Нестабильная травма, как правило, заканчивается летальным исходом. Происходит сдавление спинного мозга между зубовидным отростком и задней дугой смещенного С 1 позвонка.

Лечение

Следует помнить, что при манипуляциях очень опасным является наклон головы вперед, приводящий к травматизации спинного мозга между задней дугой атланта и верхнезадним углом тела аксиса.
Консервативное лечение предусматривает устранение смещения и стабилизацию атлантоаксиального сочленения. Закрытое вправление достигается небольшой по силе тракцией по оси и разгибанием головы. Иммобилизация осуществляется торакокраниальной гипсовой повязкой в положении разгибания в течение 3-6 мес.
При наличии неврологических расстройств показано хирургическое лечение – открытое вправление, задняя декомпрессия и атланто-аксиальный спондилодез.

Вывих вперед с переломом, проходящим через основание зуба

Бывает неосложненным. Лечебная тактика такая же, как и при вывихе вперед с разрывом поперечной связки. Переломы зубовидного отростка, проходящие через его основание сростаются хорошо.

Вывих кзади

Механизм – форсированное разгибание с резким растяжением вследствие удара в подбородочную область. С 1 позвонок смещается кзади над верхушкой зубовидного отростка и оказывается сзади него.

Лечение

Лечение вывиха кзади хирургическое.
Ротационный подвывих
Повреждение характерно для детского возраста и редко встречается у взрослых.

Клиническая картина

Клинические проявления могут носить самый разнообразный характер. Широко варьирует степень неврологических расстройств. В некоторых случаях, при грубом сдавлении спинного мозга, смерть наступает мгновенно. Пострадавших беспокоит боль в верхних отделах шеи. Отмечается выраженное напряжение мышц, вынужденное положение головы. Через заднюю стенку глотки пальпируется деформация. Определяется кривошея, затруднение поворотов головы. 

Классификация Fielding и Hawkins (1977)

Тип 1 – поперечная связка интактная. Имеется только ротационный подвывих. Переднее смещение отсутствует.
Тип 2 – разрыв поперечной связки, ротационный подвывих атланта, переднее смещение – 3-5 мм, аксиальная нестабильность.
Тип 3 – ротационный подвывих атланта, переднее смещение – более 5 мм, повреждение поперечной и капсулярной связки (встречается редко).
Тип 4 – ротационный подвывих атланта, имеется смещение С 1 позвонка кзади. Полная невозможность ротаторных движений атланта вокруг зубовидного отростка.

Рентгенологическое обследование

В норме расстояние между зубовидным отростком и задней поверхностью передней дуги атланта состовляет около 3 мм. Повреждение поперечной связки сопровождается увеличением этого расстояния до 5 мм, увеличение этого расстояния более 5 мм свидетельствует о повреждении также и крыловидной связки, что делает повреждение крайне нестабильным.

Рисунок 3.19. Расстояние между зубом и передней дугой атланта
А) в норме, Б) при подвывихе, вследствие разрыва поперечной связки

Подобные изменения следует дифференцировать с ревматоидным артритом, при котором расстояние между зубовидным отростком и атлантом также может увеличиваться.
Ротационный подвывих атланта подтверждается с помощью рентгенограммы, выполненной через открытый рот, на которой определяется ассиметричное расположение атланта, его горизонтальный сдвиг и наклон в здоровую сторону.

Лечение

Ротационный подвывих атланта подлежит закрытому вправлению под внутривенной анестезией. Вправление выполняют путем умеренной тракции, выведения головы в правильное положение и ротацией в больную сторону. Вправление может быть осуществлено с помощью вытяжения за петлю Глиссона, груз по оси – 2 кг. Успешное вправление сопровождается соответствующими клиническими признаками (болевой синдром проходит практически полностью, голова занимает обычное положение), рентгенконтроль обязателен. После вправления показана иммобилизация мягким головодержателем в течение 3-4 недель.
При смещении до 5 мм возможно лечение с помощью галоаппарата, при смещении более 5 мм повреждения являются нестабильными и требуют хирургического вмешательства. Открытое вправление и спондилодез С I-С II.

Переломы зубовидного отростка
Эпидемиология

Переломы зубовидного отростка составляют около 20% всех переломов шейного отдела позвоночника. У пожилых людей переломы могут возникать в результате простого падения. У молодых лиц переломы развиваются вследствие травм высокой интенсивности, таких как прямой удар по голове, дорожно-транспортные проишествия и др. Переломы зубовидного отростка со смещением не редко носят осложненный характер, до 8% случаев повреждение заканчивается летальным исходом. Неврологические расстройства могут иметь место и при переломах без смещения вследствие сдавления спинного мозга гематомой.

Классификация

Anderson и D'Alonzo (1974) выделяются три типа переломов зубовидного отростка (рис. 3.20):

Клиническая картина

Клиническое течение характеризуется болью в области шеи на уровне краниовертебрального перехода. Определяется резко выраженное ограничение движений головы, различной степени выраженности признаки нестабильности. При переломах со смещением определяется выпячивание остистого отростка аксиса кзади, выступ на задней стенке глотки. Неврологические расстройства развиваются редко и выявляются в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, нарушения дыхания, глотания, затруднения при открывании рта. Могут быть поздние неврологические изменения: преходящие тетрапарезы, плегии, нарушения кровообращения в позвоночных артериях. Развитие неврологических расстройств возможно и в отдаленном периоде.

Рентгенологическое обследование

Зубовидный отросток лучше всего визуализируется на рентгенограммах, выполненых в прямой проекции через открытый рот. Наличие и величину смещения можно определить по боковым рентгенограммам и компьютерным томограммам. Выполнение функциональных рентгенограмм при подозрении на перелом зубовидного отростка противопоказано, так как может привести к вторичному смещению и развитию неврологических расстройств.
За перелом зубовидного отростка часто принимают наличие врожденного незарощения зоны роста в области основания зубовидного отростка. При незарощении зоны роста, в прилежащих к линии лица отделах кости определяются замыкательные пластинки, в случаях перелома они отсутствуют. Спиральная компьютерная томография помогает уточнить диагноз.
Тип 1 – отрывной перелом верхушки зуба. Встречается крайне редко.
Механизм травмы. Запредельная ротация. Перелом возникает в области прикрепления крыловидной связки, которая ограничивает ротационные движения и вместе с поперечной связкой препятствует смещению кпереди.
Лечение. Повреждение является стабильным и хорошо поддается консервативному лечению с помощью внешней иммобилизации. Сроки иммобилизации торакокраниальной повязкой длительные – от 10 до 12 нед.
Тип 2 – перелом основания зуба в месте его слияния с телом аксиса.
Механизм травмы – срезывание зуба боковой массой атланта при боковой нагрузке. Перелом имеет склонность к несращению. Может отмечаться смещение кпереди или кзади, что делает повреждение нестабильным.
Лечение. Лечение преимущественно хирургическое. Открытое вправление с помощью переднего доступа и фиксация зубовидного отростка одним или двумя канюлированными винтами, применяется также задний атлантоаксиальный спондилодез. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению, возможно устранение смещения и фиксация с помощью галоаппрата или торакокраниальной гипсовой повязкой.
Тип 3 – перелом основания зубовидного отростка, распространяющийся на тело аксиса.

Механизм травмы. Перелом возникает при сгибательном (реже – разгибательном) механизме. Суть его в том, что линия излома распространяется в тело аксиса с переходом на верхнюю суставную фасетку. При этом повреждении возникает флексионно-экстензионная нестабильность.

Рентгенологическое обследование

На нестабильность указывает заинтересованность только одной верхней суставной фасетки, смещение более 3,5 мм, угловая деформация более 11°, поперечная плоскость перелома. Перелом основания зуба может носить оскольчатый характер, что делает данное повреждение особенно нестабильным и вызывает определенные трудности при выборе способа хирургического лечения, так как использование канюлированного винта в данном случае непоказано.

Лечение

При отсутствии нестабильности хорошо лечится консервативно с помощью различных вариантов внешней иммобилизации, при оскольчатом характере повреждения неплохие результаты дает использование гало-аппарата. Сроки иммобилизации торакокраниальной повязкой длительные – от 3 до 12 мес.
При хирургическом лечении широко используется открытое вправление и фиксация зубовидного отростка канюлированным винтом. Используется также задний атлантоаксиальный спондилодез.
Факторы, приводящие к несращению
· Смещение фрагментов более 4 мм.
· Возраст более 40 лет.
· Переломы II типа.
Несращением заканчивается около 30% переломов II типа, которые лечатся с помощью галоаппарата и около 4% – в результате заднего спондилодеза; около 20% переломов III типа, которые лечатся с помощью галоаппарата.

Противопоказания к заднему спондилодезу с помощью трансартикулярных винтов
· Аномальное положение позвоночной артерии (определяется с помощью спиральной КТ у 15% пациентов).
· Выраженный остеопороз.

Противопоказания к переднему спондилодезу с помощью канюлированных винтов
· Оскольчатый перелом зубовидного отростка или дугоотростчатых суставов С I-С II.
· Косая или вертикальная плоскость перелома зубовидного отростка.
· Выраженный остеопороз.
· Повреждение поперечных связок.
· Сопутствующий перелом тела СII.
· Короткая шея.
· Ожирение.
· Несращение.
· Гиперкифоз грудного отдела позвоночника.

Переломы кондиловидных отростков

Подозрения на переломы мыщелков должны возникать при наличии неврологического дефицита нижней группы черепно-мозговых нервов, перелома основания черепа, выраженной боли в шее при негативных рентгенологических находках. В большинстве случаев, при переломах кондиловидных отростков крыловидные связки остаются интактными, по этой причине такие переломы считаются стабильными.

Классификация (S. Tuli, C.H. Tator, M.G., Fehlings, 1997 год)
Классификация переломов кондиловидных отростков, основана на рентгенологических данных, данных КТ, данных МРТ о повреждении связочного аппарата. Переломы разделяются на три типа:
Тип 1 – стабильные переломы. Линия перелома проходит через мыщелки. Смещение отсутствует.
Тип 2А – стабильные переломы. Смещение мыщелков минимальное. Признаки повреждения связочного апарата отсутствуют.
Тип 2В – нестабильные переломы. Имеется смещение отростков, признаки повреждения связочного аппарата.

Рентгенологическое обследование

Критериями нестабильности является сочетание перелома кондиловидных отростков с:
а) аксиальной ротацией атлантоокципитального сочленения более 8 градусов;
б) смещением атлантоокципитального сочленения в более чем на 2 мм;
в) C I позвонок перекрывает С II более чем на 7 мм, смещение С I позвонка относительно С II – более чем на 4 мм, расстояние между задним краем тела С II и задним краем дуги С I – более 13 мм, что свидетельствует о разрыве связок. Повреждение связок дополнительно может подтверждаться данными МРТ.
Наилучшим образом переломы кондиловидных отростков визуализируется с помощью спиральной компьютерной томографии.

Лечение

Стабильные переломы боковых масс атланта лечатся консервативно, с помощью жестких повязок воротникового типа или торакокраниальной гипсовой повязкой, также с помощью галоаппарата в течение 6-8 недель.
Нестабильные повреждения лечатся с помощью галоаппарата или хирургически.
В случаях нестабильных повреждений, лечение галоаппаратом у детей возможно только в режиме фиксации, так как тракция может привести к серьезным неврологическим расстройствам. Репозиция с помощью галоаппарата у взрослых должна производиться с максимальной осторожностью и под рентгенологическим контролем.
При хирургическом лечении производится открытая репозиция и атлантозатылочный спондилодез.
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению, смещение может быть устранено с помощью скелетного вытяжения в течение 6-10 дней, затем производится внешняя торакокраниальная иммобилизация в течение 12-16 недель.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования