Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника

Этиопатогенез

Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника являются следствием травмы высокой интенсивности. Грудной отдел позвоночника является более стабильным, по сравнению с поясничным и шейным отделами, вследствие фиксирующих свойств ребер и грудины. Но переломы грудного отдела позвоночника череваты риском повреждения спинного мозга.
Переход между грудным и поясничным отделами позвоночника является наиболее подверженным нагрузкам, так как позвонки распологаются в месте соединения малоподвижного отдела с подвижным, 50% переломов встречаются именно в этой области. Повреждения грудопоясчничного перехода могут осложняться поражением эпиконуса и конуса спинного мозга.

Поясничный отдел позвоночника, начиная от L III до L V, обладает дополнительной стабильностью за счет илиолюмбарной связки, поэтому переломы, нуждающиеся в хирургическом лечении, встречаются реже, кроме того, реже встречаются грубые неврологические расстройства, потому что конский хвост более резистентен к компрессии, чем спинной мозг.
В большинстве случаев, наиболее тяжелые повреждения отмечаются на уровне Тh XII-L III.

Классификация

В настоящее время при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника, чаще всего, используется универсальная классификация, предложенная Magerl et all. в 1994 году, которая позволяет отнести повреждение к тому или иному типу, в зависимости от степени стабильности, с учетом механизма травмы.
В классификации использована схема классификации повреждений АО, которая включает три типа (Рис. 3.21):
1. Повреждения типа А возникают вследствие компрессии.
2. Повреждения типа В развиваются вследствие растяжения и сопровождаются разрывом задних и (или) передних отделов позвоночника.
3. Повреждения типа С – массивные разрушения переднего и заднего опорного комплекса (включая повреждения типа А и В), сопровождающиеся осевым скручиванием.
В типы входят три группы, группы состоят из трех подгрупп. Тяжесть повреждения нарастает от типа к типу, от группы к группе, от подгруппы к подгруппе. Классификация может использоваться в сокращенном виде без ущерба для наиболее важной информации.
Классификация также вполне может распространяться на повреждения шейного отдела позвоночника, начиная с уровня С III до уровня С VII.
Повреждения верхнешейного отдела позвоночника имеют собственную классификацию.

Тип А. Компрессия тела позвонка
А 1 Вколоченный перелом.
А 1.1. Вколочение замыкательной пластинки.
А 1.2. Клиновидный вколоченный перелом.
1. Клиновидный перелом с импакцией верхней поверхности.
2. Клиновидный перелом с импакцией боковой поверхности.
3. Клиновидный перелом с импакцией нижней поверхности.
А 1.3. Коллапс позвонка.
А 2. Вколоченный перелом с раскалыванием.
А 2.1. Раскалывание в сагиттальной плоскости.
А 2.2. Раскалывание в коронарной плоскости.
А 2.3. Многооскольчатый перелом.
А 3. Взрывные переломы.
А 3.1. Неполный взрывной перелом.
1. Неполный взрывной перелом верхней части тела позвонка.
2. Неполный взрывной перелом боковой части тела позвонка.
3. Неполный взрывной перелом нижней части тела позвонка.
А 3.2. Взрывной перелом с раскалыванием.
1. Взрывной перелом с раскалыванием верхней части тела позвонка.
2. Взрывной перелом с раскалыванием боковой части тела позвонка.
3. Взрывной перелом с раскалыванием нижней части тела позвонка.
А 3.3. Полный взрывной перелом.
1. Многооскольчастый взрывной перелом.
2. Полный сгибательный взрывной перелом.
3. Полный осевой взрывной перелом.

Тип В. Повреждения переднего и заднего комплексов с растяжением
В 1. Разрыв задней группы связок (флексионно-дистракционные повреждения).
В 1.1. С поперечным разрывом диска.
1. Сгибательный подвывих.
2. Сгибательный передний вывих.
3. Сгибательный подвывих/передний вывих с переломом суставного
отростка.
В 1.2. С переломом типа А тела позвонка.
1. Сгибательный подвывих перелома типа А.
2. Сгибательный передний подвывих с переломом типа А.
3. Сгибательный подвывих передний вывих с переломом типа А.
В 2. Задний разрыв с преимущественным разрушением костной структуры.
В 2.1. Поперечный перелом задних колонн.
В 2.2. С поперечным разрывом диска.
1. Перелом ножки дуги с разрывом диска.
2. Перелом суставных отростков с разрывом диска (флексия – \спондилолиз).
В 2.3. С переломом типа А тела позвонка.
1. Перелом ножки дуги и перелом типа А.
2. Перелом суставных отростков и перелом типа А (флексия –
спондилолиз).
В 3. Передний разрыв диска (повреждения в результате избыточного растяжения и сдвига).
В 3.1. Перерастяжение с подвывихом.
1. Без повреждения заднего опорного комплекса.
2. С повреждением заднего опорного комплекса.
В 3.2. Перерастяжение – спондилолиз.
В 3.3. Задний вывих.

Тип С. Повреждения переднего и заднего комплекса с ротацией
С 1. Повреждения типа А (компрессионные переломы с ротацией).
С 1.1. Ротационный клиновидный перелом.
С 1.2. Ротационный перелом с раскалыванием.
1. Ротационный перелом с раскалыванием в сагиттальной плоскости.
2. Ротационный перелом с раскалыванием в коронарной плоскости.
3. Ротационный многооскольчатый перелом.
4. Отрыв тела позвонка.
С 1.3. Взрывной перелом с ротационным смещением.
1. Неполный взрывной перелом с ротацией.
2. Ротационный взрывной перелом с раскалыванием.
3. Полный ротационный взрывной перелом.
С 2. Повреждение типа В с ротацией.
С 2.1. Повреждения В1 с ротацией (флексионно-дистракционные
повреждения с ротацией).
1. Ротационный сгибательный подвывих с односторонним переломом
сустава отростка.
2. Односторонний вывих.
3. Ротационный передний вывих с/без одностороннего перелома
суставного отростка.
4. Ротационный сгибательный подвывих с/без одностороннего
перелома суставного отростка.
5. Ротационный сгибательный подвывих с/без одностороннего
перелома суставного отростка + перелом типа А.
6. Односторонний вывих + перелом типа А.
7. Ротационный передний вывих с/без перелома суставного отростка + перелом типа А.
С 2.2. Повреждения В2 с ротацией (флексионно-дистракционные
повреждения с ротацией).
1. Ротационный поперечный перелом обеих колонн.
2. Односторонний сгибательный спондилолиз с разрывом диска.
3. Односторонний сгибательный спондилолиз + перелом типа А.
С 2.3. Повреждения В3 с ротацией (повреждения в результате
избыточного растяжения и сдвига с ротацией).
1. Ротационное перерастяжение – подвывих с/без перелома заднего
опорного комплекса позвоночника.
2. Одностороннее перерастяжение – спондилолиз.
3. Задний вывих с ротацией.
С 3. Ротационные повреждения со сдвигом.
С 3.1. Поперечный срезающий перелом.
С 3.2. Косой перелом.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может принести неплохой результат при вколоченных, непроникающих, неосложненных повреждениях передних отделов тела типа А 1, без разрушения задней стенки позвонка. Пограничная величина кифотической деформации для грудопоясничного отдела позвоночника составляет 12 градусов, для поясничного отдела позвоночника развитие деформации более 20о, уменьшение высоты тела позвонка более 50% ведет к прогрессированию величины деформации, развитию хронической нестабильности и стенозу позвоночного канала, со всеми исходящими из этого последствиями.
Так же консервативному лечению подлежат переломы остистых и поперечных отростков позвонков.
В остром периоде показаны блокады области перелома растворами анестетиков, путем их введения в гематому. Необходимо применение аналгетиков, противоотечных препаратов.
Консервативное лечение должно быть физиофункциональным, и подразумевает использование ортезов, корсетов, которые позволяют уменьшить длительность постельного режима, при этом вертикализация пациента возможна с 5-7 суток после уменьшения отека и болевого синдрома, и обязательно должно сопровождаться лечебной физкультурой и физиотерапией. Основными задачами такого лечения является ранняя вертикализация и сохранение способности пациента самостоятельно передвигаться. Фиксация позвоночника ортезами или корсетами в положении переразгибания позволяет перераспределить нагрузку на задний опорный комплекс, уменьшив ее на поврежденных передних отделах.

Хирургическое лечение

Тип и объем хирургического вмешательства определяется индивидуально в каждом конкретном случае. При определении показаний к хирургическому вмешательству одними из основных факторов являются нестабильность, неврологические осложнения, деформации позвоночника. Показанием к хирургическому лечению является также уменьшение площади позвоночного канала за счет смещения костных отломков более чем на 40%.
Для повреждений группы А и В показаниями к операции являются: 1) кифотическая деформация для грудопоясничного отдела позвоночника более 12°, 2) кифотическая деформация для поясничного отдела более 20°. В этих случаях и при переломах с раскалыванием без существенного расхождения отломков и признаков интерпозиции между ними фрагментов пульпозного ядра коррекция деформации и фиксация возможна только задней транспедикулярной конструкцией.
Дополнительно к задней фиксации показан передний межтеловой спондилодез при разрушении тела позвонка со значительным расхождением отломков, проникновением фрагментов пульпозного ядра между отломками, смещением костных фрагментов тела позвонка в сторону позвоночного канала и сдавлением его содержимого. При необходимости выполняется также передняя или задняя декомпрессия содержимого позвоночного канала.
Все переломы типа С подлежат хирургическому лечению.
Хирургическое лечение должно преследовать устранение уже существующих или предупреждение будущих деформаций позвоночника, восстановление стабильности, декомпрессию содержимого позвоночного канала, востановление передней межтеловой опоры, восстановление циркуляции ликвора, улучшение кровоснабжения.