Осложненная травма позвоночника

Эпидемиология

Сведения о количестве больных с травматическим повреждением спинного мозга противоречивы, что обусловлено стремительным ростом травматизма и удельного веса спинальной травмы. Каждый год регистрируется приблизительно 11 тысяч травматических переломов позвонков, сопровождающихся повреждением спинного мозга, из них становятся инвалидами более 8000 больных. Около 43% осложненных переломов позвоночника сопровождаются другими повреждениями.
Общая смертность пациентов с повреждением спинного мозга при первичной госпитализации составляет приблизительно 17%-25%. В отдаленном периоде пациенты умирают от инфекций дыхательных, мочевыводящих путей, обширных пролежневых процессов.

Классификация

Различают следующие формы травматических поражений спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление спинного мозга, кровоизлияние в вещество мозга и его оболочки, частичный или полный анатомический перерыв спинного мозга.
В остром периоде травматического поражения спинного мозга развивается так называемый «спинальный шок», обусловленный нарушением тонических кортико-спинальных влияний на клетки передних рогов спинного мозга и развитием в них парабиоза. Стадия спинального шока длится от нескольких часов до месяца и характеризуется вялой пара-, тетраплегией (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга), проводниковой анестезией всех видов чувствительности ниже уровня поражения, нарушением функции тазовых органов (в частности – острой задержкой мочи).
Сотрясение спинного мозга представляет наиболее легкую форму травматического поражения спинного мозга. Нарушение функций спинного мозга носит динамический характер. В результате резкого раздражения, вызванного травмой, нервные волокна временно утрачивают способность проводить нервные импульсы. В момент получения травмы пострадавший испытывает парестезии и слабость в ногах. В тяжелых случаях сотрясения спинного мозга активные движения могут полностью утрачиваться. Возможны кратковременные нарушения функций сфинктеров, ослабление или утрата коленных и ахилловых рефлексов, легкие нарушения чувствительности. Давление спинномозговой жидкости может быть повышено, но состав ее обычно не нарушен. В легких случаях все нарушения со стороны нервной системы исчезают через 2-3 дня, в более тяжелых двигательные, чувствительные и рефлекторные явления проходят через 1,5-2 недели.
При ушибе и размозжении спинного мозга имеются грубые морфологические изменения вещества мозга с очагами геморрагий, разрыва проводящих путей вплоть до полного анатомического перерыва. Морфологические исследования указывают на присутствие двух альтернативных путей гибели клеток травмированного спинного мозга: непосредственного некротического повреждения и отсроченной апоптозной гибели клеток. При этом апоптоз продолжается до 14 дней после травмы и затрагивает нейроны и глию на значительном удалении от травматического очага.
Ушиб спинного мозга часто сопровождается клиническими проявлениями спинального шока. В момент повреждения спинного мозга возникает характерное ощущение отрыва нижележащей части тела. Сохранность каких-либо элементов двигательной активности или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствует о частичном поражении спинного мозга. Вследствие полного перерыва спинного мозга утрачиваются все проводниковые функции – наступает паралич, анестезия, нарушение со стороны сфинктеров. Восстановление функций не происходит. Быстро развиваются атрофические нарушения – тяжелые пролежни на крестце, ягодицах, пятках, появляются циститы, пиелонефриты. При частичном нарушении целостности спинного мозга, утраченные функции начинают постепенно восстанавливаться.
Если при наличии клинической картины полного поперечного поражения в ближайшие часы-сутки после травмы не будет замечено даже незначительных признаков восстановления, то это, чаще всего, является плохим прогностическим признаком. После выхода из состояния спинального шока нарастает рефлекторная активность с возникновением спастических явлений спинального автоматизма. Восстановление рефлекторной активности спинного мозга начинается дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше. При присоединении тяжелых инфекционно-септических осложнений (бронхопневмонии, уросепсис, интоксикация вследствие пролежней и др.) эта рефлекторная активность вновь может смениться арефлексией, напоминающей клинику спинального шока. В случае благоприятного течения посттравматического периода, в конечной стадии заболевания наблюдаются остаточные явления нарушения функций спинного мозга.
Сдавление спинного мозга, особенно длительное, сопровождается ишемией, а затем и гибелью нервных проводников. Клинические признаки его могут возникать в момент травмы (острое сдавление), спустя несколько часов после нее (раннее сдавление) или через несколько месяцев и даже лет (позднее сдавление). Острое сдавление, как правило, вызывается костными краями позвонков или их отломками, выпавшим диском и связано оно с механизмом травмы. Раннее сдавление спинного мозга происходит вследствие образования оболочечной (эпи-, субдуральной) или внутриспинномозговой (гематомиелия) гематомы, либо вторичного смещения костных отломков во время транспортировки, обследования. Позднее сдавление спинного мозга – результат развития вторичных деформаций позвоночника, рубцовоспаечных процессов и вторичного нарушения спинномозгового кровообращения. При переломах, вывихах или переломовывихах у пострадавших в момент травмы, чаще всего, возникает неврологическая картина полного нарушения проводимости спинного мозга. Гораздо реже преобладают двигательные (при переднем сдавлении) или чувствительные (при заднем сдавлении) расстройства. Острое образование срединной грыжи межпозвонкового диска влечет за собой появление синдрома переднего сдавления спинного мозга с развитием паралича конечностей, гиперестезией на уровне поражения с сохранностью глубокой и вибрационной чувствительности. Перкуссия по остистым отросткам болезненна на уровне грыжи, движения в позвоночнике болезненны или невозможны за счет рефлекторного двустороннего напряжения мышц спины. При боковом смещении дисков часто появляются корешковые боли, сколиотическая установка, усиление болей при кашле, чихании. Редко встречается синдром половинного поражения спинного мозга. Сдавление спинного мозга эпидуральной гематомой в результате повреждения эпидуральных вен проявляется обычно после «светлого промежутка» нарастанием чувствительных, двигательных расстройств, нарушением функции тазовых органов, корешковыми болями, рефлекторным напряжением паравертебральных мышц, оболочечными симптомами. Интрамедуллярная гематома, разрушая серое вещество и сдавливая боковые канатики спинного мозга, обусловливает развитие сегментарных и проводниковых диссоциированных расстройств чувствительности.
Гематомиелия является более тяжелым поражением спинного мозга и наступает в результате разрыва обычно уже измененных сосудов (на почве артериосклероза, ревматизма, сифилиса, заболевания крови и др.). Обычно происходит кровоизлияние в серое вещество спинного мозга, реже, при массивных травмах, имеет место диффузное пропитывание и белого вещества. Тогда возникает поражение всего поперечника спинного мозга. Наиболее часто кровоизлияние происходит в области шейного или поясничного утолщения. Наиболее часто разрываются сосуды в области центрального канала и заднего рога. Излившаяся кровь пропитывает вещество спинного мозга на протяжении 3-4 и более сегментов, разрушая и сдавливая нервные клетки. Постепенно кровь рассасывается, но при обширных кровоизлияниях возникает гематомиелическая полость.
Симптомокомплекс гематомиелии начинается с того, что в момент травмы возникает боль, но, как правило, непродолжительная и неинтенсивная. Двигательные нарушения развиваются молниеносно и в течение нескольких минут могут дойти до полного паралича. Одновременно нарушается чувствительность и возникают сфинктерные расстройства. В мышцах, которые иннервируются пораженными сегментами, развиваются вялый паралич и диссоциированные нарушения чувствительности. Книзу от пораженного участка возникает паралич. По мере рассасывания излившейся крови, начинают восстанавливаться проводниковые расстройства, сегментарные нарушения обычно полностью не восстанавливаются.
Кровоизлияния в оболочки спинного мозга называют гематоррахисом. Они возникают при закрытых травмах либо при ранениях крупных артериальных стволов, когда кровь изливается в субдуральное и эпидуральное пространство. Симптомокомплекс гематоррахиса характеризуется наличием менингеальных явлений и симптомов раздражения корешков: резкая боль, парестезии, гиперестезии, судороги мышц, пораженных конечностей и туловища. Затем могут присоединяться миелические признаки в виде парезов, параличей и расстройства функций тазовых органов. В первые часы после травмы иногда трудно отличить гематомиелию от гематоррахиса. Поэтому оболочечное кровоизлияние приходится подтверждать спинальной пункцией. Заболевание обычно заканчивается выздоровлением, но иногда происходит организация кровяных сгустков, разрастается соединительная ткань и возникает сдавление спинного мозга и корешков вследствие развившегося арахноидита.
Наиболее достоверным способом ранней диагностики тяжелого морфологического поражения спинного мозга является МРТ.

Диагностика

Установление уровня поражения спинного мозга основано на определении границ нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, локализации корешковых болей, характера двигательных и рефлекторных расстройств. В целом, клиническая картина при поражении спинного мозга состоит из периферических парезов, соответствующих уровню травмы миотомов, сегментарно-корешковых расстройств чувствительности и проводниковых нарушений движений (спастические парезы), чувствительности, функции тазовых органов и вегетативно-трофических расстройств ниже травмированных сегментов спинного мозга.
При повреждении верхнешейных сегментов спинного мозга на уровне С І-С VI отмечаются: спастический тетрапарез (тетраплегия), паралич или раздражение диафрагмы (икота, одышка), утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, центральные расстройства мочеиспускания (задержка, периодическое недержание), возможны бульбарные симптомы, корешковые боли.
Повреждение шейно-грудного отдела спинного мозга (шейное утолщение С V-Тh I) характеризуется верхней вялой параплегией и нижней спастической параплегией, утратой всех видов чувствительности с уровня С V и книзу по проводниковому типу, корешковыми болями в руках, развитием синдрома Бернара-Горнера (в связи с нарушением цилиоспинального центра). Кроме того, поражение шейного отдела спинного мозга нередко осложняется травматическим шоком с резким снижением артериального и венозного давлений, нарушением сознания.
Травма грудного отдела спинного мозга (Тh II-Th XII) проявляется центральным парезом или плегией в ногах, выпадением брюшных рефлексов, сегментарными и проводниковыми расстройствами чувствительности, опоясывающими корешковыми болями в области грудной клетки или живота, расстройствами мочеиспускания по центральному типу.
Повреждение поясничного утолщения (L I-S II), расположенного на уровне X-XII грудных позвонков, сопровождается периферическим параличом ног с исчезновением коленного (L II-L IV), ахиллова (S I-S II), кремастерного (L I-L II) рефлексов, утратой чувствительности с уровня паховой складки, в области промежности, задержкой мочеиспускания и дефекации.
Сдавление конуса спинного мозга (S III-S IV сегменты, расположенного на уровне L I-L II позвонков) проявляется вялым нижним парапарезом, болью и утратой чувствительности в ногах и области промежности, расстройством мочеиспускания по периферическому типу (истинное недержание мочи).
При травме конского хвоста наблюдаются: периферический паралич ног, утрата чувствительности на ногах и в области промежности, корешковые боли в ногах, расстройства мочеиспускания по типу задержки или истинного недержания мочи.
Для того, чтобы определить протяженность поражения (сдавления) спинного мозга по длиннику, находят верхнюю и нижнюю границы и выясняют степень поражения по поперечнику спинного мозга на этих уровнях. Верхнюю границу определяют по периферическому парезу миотома, по уровню корешковых болей, гиперестезии, проводниковой гипо-, анестезии. При этом следует помнить, что уровень поражения спинного мозга располагается на 1-2 сегмента выше определяемой клинически верхней границы расстройств чувствительности. Нижнюю границу поражения спинного мозга устанавливают по наличию кожных, глубоких, защитных рефлексов, по уровню сохранности рефлекторного дермографизма и пиломоторных рефлексов. При оценке неврологической картины поражения спинного мозга дополнительные методы исследования помогают решить вопросы лечебной тактики, в частности выбрать метод хирургического вмешательства.
В настоящее время самым распространенным методом дополнительного обследования больных с позвоночно-спинномозговой травмой является спондилография, позволяющая оценить различные травматические изменения позвоночника: переломы, переломовывихи, вывихи позвонков; люмбальная пункция (для определения наличия субарахноидального кровоизлияния (гематорахис) и проверки проходимости подпаутинного пространства с использованием ликвородинамических проб (Квеккенштедта, Пуссепа, Стукея). Наличие низкого начального давления ликвора (ниже 100 мм вод.ст.) может быть одним из признаков нарушения проходимости субарахноидального пространства. Более полное представление о проходимости подпаутинного пространства, уровня и степени компресии спинного мозга может быть получено при миелографии. Для уточнения наличия посттравматических нарушений спинномозгового кровообращения возможно использование селективной спинальной ангиографии. Важным дополнительным диагностическим методом обследования больных является компьютерная и особенно магнитнорезонансная томография, позволяющие неинвазивно уточнить характер не только костных повреждений, но и степень страдания спинного мозга, вид компрессии, что позволяет более адекватно оказать помощь этой группе пострадавших.

Классификация тяжести травмы спинного мозга

Наиболее употребляемой классификацией тяжести повреждения спинного мозга является международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга – ISCSCI-92 (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury 1996 г.).
Согласно этой классификации, в качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Особое внимание уделено проверке двигательных и чувствительных функций нижних крестцовых сегментов. Функции тазовых органов, живость рефлексов, мышечно-суставное чувство вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые.
Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбирается 5 сегментов для верхних и 5 сегментов для нижних конечностей:
С5 – сгибатели локтя, С6 – разгибатели запястья, С7 – разгибатели локтя, С8 – сгибатели пальцев, Т1 – абдукторы 5-го пальца, L2 – сгибатели бедра, L3 – разгибатели колена, L4 – тыльные сгибатели стопы, L5 – разгибатели большого пальца, S1 – подошвенные сгибатели стопы.

Мышечная сила оценивается следующим образом:
0 – полный паралич,
1 – пальпируемые или видимые мышечные сокращения,
2 – активные движения в облегченном положении,
3 – активные движения в обычном положении,
4 – активные движения с преодолением умеренного сопротивления,
5 – активные движения с преодолением полного сопротивления.
Сила мышц оценивается с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. Результаты осмотра вносятся в карту осмотра (рис. 3.22).
Если силу по каким-то причинам нельзя проверить, то ставится значок НТ – сила мышц не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. Дополнительно определяется и отмечается в карте осмотра наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяется пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным, что очень важно, так как определяет прогноз, а в некоторых случаях – и тактику лечения травмы.
Необязательной, но желательной, является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.
Чувствительность проверяется в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру.
Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии (рис. 3.22).
С2 – затылочный бугор,
С3 – надключичная ямка,
С4 – вершина акромиально-ключичного сустава,
С5 – латеральная сторона
локтевой ямки,
С6 – большой палец,
С7 – средний палец,
С8 – мизинец,
Т1 – медиальная сторона локтевой ямки,
Т2 – вершина подмышечной впадины,
Т3 – третий межреберный промежуток,
Т4 – уровень сосков,
Т5 – пятый межреберный промежуток (между Т4 и Т6).

Оценивается болевая и тактильная чувствительность. Болевая определяется уколом иглой. Тактильная чувствительность определяется касанием ваткой или кисточкой.
Дополнительно пальцевым исследованием определяется анальная чувствительность. В качестве необязательных, но рекомендуемых пунктов при оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления и боли, которые оцениваются как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Также для оценки мышечно-суставного чувства предлагается тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп.
Для более полной характеристики неврологического статуса определяются также:
Неврологический уровень – наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов).
Двигательный уровень – наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируется более чем одним нервным корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. При этом необходимо учитывать, что для каждой мышцы наличие иннервации одним и отсутствие иннервации другим сегментом приведут к слабости. По соглашению, если мышечная сила равна по меньшей мере 3, то считается, что верхний сегмент, иннервирующий указанную мышцу, интактен.
Чувствительный уровень – наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией.
Зона частичного поражения – дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Если ниже сегментов с нормальной функцией имеются сегменты с нарушенной двигательной или чувствительной функцией, точное число таких сегментов должно быть указано с двух сторон как зона частичного поражения. Термин относится только к полным поражениям.
По степени повреждения спинного мозга все больные классифицируются на 5 групп:
АА – полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S IV-S V-сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности;
В – неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S IV-S V;
С – неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и, в большинстве контрольных групп, сила менее 3 баллов;
D – неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и, в большинстве контрольных групп, сила более или равна 3 баллам;
Е – норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.
Неполные повреждения спинного мозга подразделяются на следующие клинические синдромы:
- синдром поражения центральной части спинного мозга – повреждение встречается почти исключительно в шейном отделе, вызывает сохранение чувствительности в крестцовых сегментах и большую слабость в верхних, чем в нижних, конечностях;
- синдром поражения передних отделов спинного мозга – нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности;
- синдром Броун-Секара – нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны;
- синдром поражения конуса и конского хвоста – повреждение конуса и поясничных корешков внутри позвоночного канала, вызывающее арефлекторный мочевой пузырь, арефлекторный кишечник, вялый паралич ног.

Классификация использует следующие определения.
Тетраплегия – нарушение или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга.
Параплегия – нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга.
Парез – ограничение активных движений, обусловленное нарушением иннервации мышц.
Представленная классификация позволяет снизить субъективные оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и достаточно четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным при определении тактики лечения.
Используя предлагаемые критерии, удобно следить за изменениями в неврологическом статусе и, соответственно, оценивать результаты лечения.

Лечение

Лечебные мероприятия при осложненной травме позвоночника имеют свои особенности. На месте происшествия окружающие не должны оказывать какую-либо помощь больному до прибытия медицинского персонала, так как даже незначительные сгибания или разгибания позвоночника могут привести к смещению отломков или поврежденных сегментов при нестабильных переломах, особенно опасных на шейном уровне. Транспортировка в стационар должна проводиться на жестких носилках, досках, щите. При травме шейного отдела спинного мозга необходимо следить за адекватностью дыхания. Перемещение больного в стационаре в процессе обследования проводится щадяще, с целью исключения усиления дислокации поврежденных отделов позвоночника.
В острый период заболевания лечение проводят обязательно в условиях стационара с применением дегидратационных, противовоспалительных, рассасывающих средств; показаны большие дозы стероидов, которые являются мощным противоотечным средством, предупреждают пероксидацию липидов и стабилизируют клеточные мембранны. Применяют средства, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию, средства, улучшающие мозговое кровообращение, витамины группы В, ганглиозиды.
Оперативное вмешательство производят с целью декомпрессии спинного мозга вследствие гематомы или при наличии костных отломков. Причем стабилизация показана даже в случаях полного перерыва спинного мозга, т.к. она существенно облегчает уход за больным, увеличивает его мобильность, что, в свою очередь, снижает риск развития пролежней и проблем с сердечно-сосудистой и легочной системой.
При исчезновении спинального шока, заживления раны после травмы или оперативного вмешательства, отсутствии вторичной инфекции, а также при закрытых травмах (сотрясение или ушиб) можно применять различные методы физической терапии. Они назначаются через 1-1,5 мес.
Физические методы лечения направлены на восстановление функции опорно-двигательного аппарата, профилактику контрактур, пролежней, ускорение регенеративных и репаративных процессов, повышение компенсаторных возможностей организма, восстановление функции тазовых органов. Мероприятия по восстановлению двигательных и других функций должны проводиться сразу после выхода больного из состояния, угрожающего его жизни, так как только в этом случае есть возможность предотвратить его инвалидизацию. После ликвидации спинального шока следует заняться профилактикой пролежней (специальные кровати и матрацы), контрактур, для чего очень важен выбор наиболее рационального положения больного, пассивной лечебной гимнастикой с переходом к активной (по мере восстановления функции конечностей).
В этот период с учетом общего состояния организма применяют электромагнитное поле ультравысокой частоты (УВЧ) на очаг поражения и УВЧ-индуктотермию. Для профилактики пролежней применяют ультрафиолетовое облучение (УФО) поясницы, крестца, ягодиц в субэритемных дозах, курс лечения – 10-15 процедур ежедневно; лечебную гимнастику проводят постоянно. При нарушении функции тазовых органов рекомендуют синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область проекции мочевого пузыря, электрофорез атропина на пояснично-крестцовую область и над лонным сочленением; электрогимнастику области мочевого пузыря; индуктотермию на область мочевого пузыря в слаботепловой дозировке; озокеритовые или парафиновые аппликации на низ живота и область таза. При расстройстве дефекации рекомендуют электрофорез атропина на область проекции кишечника, электростимуляцию ректальными электродами, наружную стимуляцию кишечника импульсными токами, сегментарный массаж, грязевые аппликации области живота и грязевые тампоны.
В более поздние сроки (через 4-6 нед.), наряду с указанными выше процедурами, применяют: массаж сегментарных областей и конечностей при вялых парезах, а при спастических – только антагонистов спастичных мышц, ежедневно или через день, на курс – 20-30 процедур, с повторением через 1-2 мес.;
В восстановительный, отдаленный и резидуальный периоды заболевания применяют бальнеотерапевтические методы, такие как грязелечение, гальваногрязелечение, сероводородные, радоновые, хлоридные натриевые ванны.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежни – язвы, формирующиеся вследствие нарушения трофической функции кожи на участках тела, где костные выступы распологаются близко к поверхности кожи (крестец, седалищные бугры, затылочная кость, лопатки, локтевые отростки, гребни и ости подвздошных костей, большие вертелы бедренных костей, надколенники, мыщелки бедер и голеней, гребни большеберцовых костей, лодыжки, пяточные кости). Пролежни возникают при длительном нахождении спинального больного в вынужденном положении без движения и являются одной из наиболее частых причин смерти пациентов с повреждением спинного мозга. Для того, чтобы избежать формирования пролежней, необходимо избегать длительного нахождения в одном положении, использовать различные прокладки для уменьшения давления на области, в которых могут формироваться пролежни. На постели должны отсутствовать складки, необходимо помнить, что мокрая постель (особенно пропитанная мочей) существенно увеличивает риск возникновения пролежней. Необходимо избегать ношения тесной одежды и одежды с грубыми швами. После купания необходимо тщательно вытирать тело насухо при этом использовать не протирание, а промакивание. Лучше не использовать средства, которые делают кожу более мягкой (мази, кремы).
Если пролежень уже сформировался, необходимо полностью и до его заживления снять давление с этого участка кожи. Раневую поверхность следует промывать столько раз в день, сколько это необходимо. При наличии мертвой ткани показана некрэктомия, протеолитические ферменты.

Лечение нарушений функции тазовых органов
Лечение нарушений функции мочевого пузыря
Восходящая инфекция мочевыводящих путей является одной из наиболее частых причин смерти спинальных больных. Основные усилия должны быть направлены на предупреждение инфицирования мочевого пузыря, залог успеха – как можно более полное и регулярное его опорожнение.

В зависимости от уровня повреждения спинного мозга по отношению к спинальному центру, регулирующему мочеиспускание, различают два вида нарушения функции мочевого пузыря:
- Спастический (автоматический) пузырь – развивается у больных с повреждением спинного мозга выше центра автоматизма (выше L I-L II) и наличием спастики. При наполнении пузыря и растяжении мышечных стенок, они рефлекторно сокращаются, пузырь опорожняется.
- Атонический (вялый) пузырь. Развивается у пациентов без спастики. Пузырь растягивается до максимально возможных размеров, после чего моча начинает свободно вытекать. В этих случаях риск инфицирования гораздо выше.
В первые дни после травмы, в остром периоде, мочевой пузырь является атоничным. При этом, как правило, отмечается задержка мочеиспускания. После прохождения спинального шока расстройство мочеиспускания либо остается по типу атоничного мочевого пузыря, либо приобретает характер спастичного.
В остром периоде и при атоничном мочевом пузыре необходимо использовать постоянный или временный мочевой катетер. Постоянный катетер следует менять не реже чем раз в две недели. Периодически катетер необходимо перекрывать на 4-6 часов, чтобы предотвратить сморщивание мочевого пузыря.
При использовании временного катетера его нужно вводить каждые 4-6 часов. В промежутках, если необходимо, можно использовать презерватив или так называемый катетер-презерватив (презерватив, снабженный гибкой трубкой, соединенной с резервуаром-мочеприемником). Использование катетеров должно выполняться с соблюдением всех правил гигиены.
При спастическом мочевом пузыре в некоторых случаях, во время появления позывов к мочеиспусканию, удается достигнуть опорожнения путем постукивания рукой по низу передней брюшной стенки в течение одной минуты, что способствует развитию мочеиспускательного рефлекса. Постукивание следует повторять до полного опорожнения. Если при этом количество остаточной мочи превышает 150 мл, метод следует сменить на другой.
Для отведения мочи также используется эпицистостомия. Ее недостаток, при длительном применении, – сморщивание мышечных стенок мочевого пузыря с потерей способности сокращаться.

Лечение нарушений функции нижних отделов кишечника
По аналогии с нарушениями функции мочевого пузыря, характер нарушений функции нижних отделов кишечника зависит от уровня повреждения спинного мозга.
Спастическая прямая кишка развивается у больных со спастикой мочевого пузыря. Расстройсво сопровождается упорным запором. Отхождение каловых масс вызывается стимуляцией заднего прохода (свечкой, пальцем).
Атоническая прямая кишка развивается у больных с атоническим мочевым пузырем. Кал может постоянно сочиться. Если возникает запор, опорожнение кишки достигается механически, пальцем.
Прямая кишка, которая тянет назад, – не спастическая и не атоническая. Форма спастики, при которой разражение сфинктера прямой кишки вызывает перемещение каловых масс не наружу, а в глубину. Опорожнение кишки возможно тем же способом, что и при спастической прямой кишке, только предварительно глубокие отделы заднего прохода необходимо смазать местным анестетиком, смешанным с вазелином.