Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы вертлужной впадины

Эпидемиология

Наиболее частой причиной переломов вертлужной впадины является дорожно-транспортное происшествие.
Механогенез повреждения
Подобно повреждениям тазового кольца, переломы в области вертлужной впадины являются следствием высокоэнергетической травмы, возникшей, например, в результате ДТП (с участием автомобиля или мотоцикла) или при падении с высоты.
Тип повреждения зависит от следующих факторов:
- Положение головки бедра в момент травмы – прямое давление на область большого вертела:
- при нейтральном положении в тазобедренном суставе происходит поперечный перелом вертлужной впадины; при отведенном бедре – низкий поперечный перелом, при приведенном – высокий поперечный перелом;
- при наружной ротации и отведении в тазобедренном суставе отмечается повреждение передней колонны;
- при внутренней ротации повреждается задняя колонна;
непрямая травма – травмирующая сила направлена вдоль продольной оси бедра, при этом нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах (например, у сидящих на переднем сидении автомобиля в момент удара областью коленных суставов о приборную доску):
- чем больше угол сгибания в тазобедренных суставах, тем более нижние отделы задней стенки впадины будут повреждаться;
- чем меньше угол сгибания в тазобедренных суставах, тем более верхние отделы задней стенки впадины будут повреждаться.
- Сила травмирующего воздействия.
- Возраст пациента.
Наиболее частые сочетанные повреждения при переломах ацетабулярной области:
- вывих в тазобедренном суставе;
- перелом головки бедренной кости (в том числе с импакцией);
- перелом шейки бедренной кости.

Классификация

«Лечение не должно начинаться до тех пор,
пока не будет достигнуто полное понимание сути перелома»
Emile Letournel

Понимание классификаций переломов области вертлужной впадины базируется на знании двухколонной концепции, описывающей боковые отделы таза (концепция Жюде и Летурнеля (Judet-Letournel)). Соединяясь между собой, эти две колонны образуют перевернутую букву «Y» (см. рис.4.13).
Передняя колонна (подвздошно-лонный компонент): распространяется от гребня подвздошной кости до лонного симфиза и включает переднюю стенку вертлужной впадины.
Задняя колонна (подвздошно-седалищный компонент): распространяется от верхней ягодичной вырезки до седалищного бугра и включает заднюю стенку вертлужной впадины.
Свод вертлужной впадины представляет собой верхнюю часть вертлужной впадины, несущую основную нагрузку весом, в зоне слияния передней и задней колонн и частично включает в себя элементы обеих колонн.
Хотя классификация Летурнеля-Жюде (см. рис.4.14) была разработана очень давно, она по-прежнему представляет огромный интерес не только с исторической, но и с практической точки зрения.

Классификация Muller AO Classification, созданная на базе классификации Летурнеля-Жюде (Letournel-Judet).

Диагностика

Физикальное обследование
Типичными жалобами пациента являются боль в области тазобедренного сустава или паха. Положение нижней конечности на стороне повреждения напоминает клиническую картину вывиха в тазобедренном суставе: укорочение и наружная ротация. При затрудненности контакта с пациентом или при отсутствии у него явных признаков деформации большинство переломов вертлужной впадины могут быть диагностированы на переднезадних рентгенограммах. Хотя при переломах вертлужной впадины, если они не сочетаются с переломами тазового кольца, редко отмечаются интенсивные, угрожающие жизни кровотечения, лечение гемодинамически нестабильного пациента должно быть адекватным и интенсивным.
Для исключения или подтверждения открытого перелома необходимо проведение ректального или вагинального исследования.
Обязательно проведение тщательной оценки неврологического статуса, так как переломы вертлужной впадины почти в трети случаев сочетаются с повреждением седалищного нерва.

Рентгенологическое обследование
Обзорная рентгенография показана для всех пациентов, перенесших тяжелую травму. При подозрении на перелом вертлужной впадины необходимо дополнительно провести рентгенологическое исследование в 3 дополнительных проекциях:
- Переднезадняя проекция поврежденного сустава (рис.4.15)
- Подвздошная косая проекция (рис.4.16). Пациент поворачивается на 45° в сторону повреждения. Дает возможность получить прямую проекцию тазового кольца и профиль запирательного отверстия.
- Запирательная косая проекция (рис.4.17)
Шесть основных параметров оценки рентгенограммы по Летурнелю (Letournel)

Лечение

Лечебная тактика во многом определяется наличием вывиха или подвывиха в тазобедренном суставе (см. рис.4.18).

Лечение на начальном этапе
При наличии сопутствующего вывиха бедра, обязательно проведение вправления в ургентном порядке. Если отмечается тенденция к рецидивированию вывиха, необходимо применение системы скелетного вытяжения (предпочтительно за надмыщелковую область бедра). Применение системы скелетного вытяжения также способствует санации и заживлению мягкотканых повреждений данной области, сохраняет длину конечности и удерживает головку в вертлужной впадине.

Показания к консервативному лечению
- Смещение в области крыши – менее 2-5 мм, в зависимости от расположения перелома и особенностей пациента, при условии сохранения конгруэнтности артикулирующих поверхностей сустава и отсутствия внутрисуставных костных фрагментов.
- При дистальном переломе передней колонны или поперечном переломе, когда конгруэнтность линии суставных поверхностей тазобедренного сустава поддерживается оставшейся медиальной пластинкой.

Консервативное лечение
Консервативное лечение заключается в исключении осевой нагрузки или в наложении скелетного вытяжения сроком на 4-8 недель, в зависимости от характеристик перелома. Обязательно выполнение рентгенограмм непосредственно после первой мобилизации пациента, а также проведение рентгенконтроля в динамике для исключения смещения.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
- Смещение фрагментов области вертлужной впадины – более 2-3 мм.
- Невозможность сохранения конгруэнтности сустава при снятии скелетного вытяжения.
- Большой фрагмент задней стенки.
- Наличие большого свободного внутрисуставного фрагмента, подлежащего удалению.
- Переломовывих, неподдающийся вправлению консервативными методами.
- Значительная протяженность перелома задней стенки (более 40%).
Основные цели хирургического вмешательства:
- восстановление конгруэнтности сустава,
- анатомичное вправление зоны нагружения крыши впадины,
- лечение сопутствующих повреждений.
Время проведения вмешательства
В течение 2-х недель после травмы (при условии компенсированного состояния пациента).

Обязательные условия проведения вмешательства
- Компенсированное состояние пациента.
- Проведение адекватного рентгенологического обследования.
- Понимание сути травматического повреждения.
- Подготовленная операционная бригада.

Показания для проведения оперативного лечения в ургентном порядке:
- Открытые переломы области вертлужной впадины.
- Появление клиники повреждения седалищного нерва вскоре после закрытого вправления вывиха бедра.
- Невправимый задний вывих бедра.
- Смещение головки бедра в медиальную сторону по направлению губчатой кости интактной подвздошной кости.
- Повреждение с отслаиванием мягких тканей типа Morel-Lavellee (каждый третий случай заканчивается развитием инфекционного осложнения и требует адекватного удаления тканевого детрита перед проведением операции по окончательной стабилизации).

Хирургические доступы
Основные
- Кохера-Лангенбека – к задней колонне и задней стенке.
- Подвздошно-паховый – через 4 «окна» позволяет визуализировать ветви лонной кости, четырехстороннюю пластинку, ямку подвздошной кости.
- Подвздошно-бедренный.
Варианты основных доступов
- Расширенный подвздошно-бедренный = подвздошно-бедренный + продолжение кзади (позволяет обнажить ягодичную область для увеличения обзора).
- Расширенный подвздошно-паховый = подвздошно-паховый + разрез кзади вдоль подвздошной кости для достижения крестцово-подвздошного сочленения.
- Трехлучевой = Кохера-Лангенбека + расширение доступа кпереди.

Характеристика различных типов повреждений и основные принципы хирургического лечения

Перелом задней стенки (А1)
- Часто сочетается с задним вывихом бедра.
- Рентгенологически: типичен «признак чайки», т.е. наличие фрагмента, напоминающего крыло чайки; по данным КТ, возможно оценить конгруэнтность сустава, наличие подвывиха или свободного фрагмента.
- Доступ Кохера-Лангенбека.
- Фиксация всех значительных фрагментов при помощи винтов и пластины, выполняющей опорную и противоскользящую функции.
- Необходимо интраоперационно исключить прохождение винтов через полость сустава и остаточный подвывих.
Перелом задней колонны (А2)
- Необходимо исключить кровотечение из верхней ягодичной артерии при переломах, локализующихся в верхних отделах седалищной вырезки.
- При вправлении необходимо полностью устранить ротационный компонент смещения, используя для этого дополнительный инструментарий, например, стержень Шанца.
- Рекомендованный доступ: Кохера-Лангенбека.
- Для фиксации предпочтительно использовать опорную пластину. Иногда целесообразно применить фиксацию стягивающим винтом из подвздошно-пахового доступа.
- Обязателен интраоперационный контроль репозиции, например, путем пальпаторной оценки поверхности четырехсторонней пластинки.
Перелом передней стенки
- Встречается гораздо реже перелома задней стенки.
- Доступ: подвздошно-паховый.
- Фиксация реконструктивной пластиной.
Перелом передней колонны
- Доступ: подвздошно-паховый.
- Фиксация реконструктивной пластиной.
Поперечный перелом (В1)
- Задний доступ (Кохера-Лангенбека): при преимущественном смещении в задних отделах и незначительном смещении в передних.
- Передний доступ (подвздошно-паховый): при преимущественном смещении в передних отделах и незначительном смещении в задних.
- В сложных случаях или при вмешательствах в отдаленные сроки: комбинированный или расширенный.
Т-образный перелом (В2)
- Могут быть рассмотрены как поперечные переломы с вертикальным ответвлением.
- Представляют большую трудность для вправления и фиксации, может возникнуть необходимость использования серкляжной проволоки для предварительной фиксации.
- В большинстве случаев, требуется использование расширенного подвздошно-бедренного доступа или трехлучевого доступа.
- Использование комбинированного доступа (например, Кохера-Лангенбека + подвздошно-паховый) возможно, хотя некоторыми авторами не рекомендуется.
Перелом задней стенки и задней колонны
- Доступ Кохера-Лангенбека.
- В первую очередь фиксируется задняя колонна.
Поперечный перелом и перелом задней стенки
- Доступ Кохера-Лангенбека.
- В первую очередь, фиксируется поперечный фрагмент.
Перелом передней колонны и задний полупоперечный перелом
- В большинстве случаев, целесообразно использование подвздошно-пахового доступа.
- Передняя колонна фиксируется опорной пластиной и винтом.
- Иногда возможно введение стягивающего винта через подвздошно-паховый доступ.
Перелом обеих колонн
- В большинстве случаев, необходимо использование комбинированных или расширенных доступов.
- В некоторых случаях достаточно использование только подвздошно-пахового доступа, если задняя стенка интактна, а фрагмент задней колонны достаточно большого размера и позволяет стабилизировать его стягивающим винтом из переднего доступа после выполнения фиксации передней колонны.

Послеоперационный период
· Профилактика гетереотопической оссификации (включая назначение индометацина).
· Профилактика тромбообразования (медикаментозная, компрессирующие устройства и компрессирующие чулки).
· Мобилизация пациента и его активизация показана при благоприятном течении сопутствующих повреждений. Обязателен контроль и санация респираторной системы.
· Полную нагрузку весом на поврежденную сторону следует исключить до появления рентгенологических признаков сращения, которые обычно появляются спустя 8-12 недель после операции.

Осложнения и прогноз

· Раневая инфекция: риск развития инфекции при наличии сопутствующих повреждений органов брюшной полости и органов малого таза. Локальное повреждение мягких тканей, развивающееся в результате первоначального травматического воздействия, может проявляться в виде отслойки мягких тканей и/или их осаднения. Частое образование послеоперационной гематомы увеличивает риск развития инфекции.
· Повреждение нервных структур
- Седалищный нерв: в случае применения доступа Кохера-Лангенбека с продолжительной или интенсивной тракцией, может отмечаться парез седалищного нерва, чаще всего, малоберцовой части (16-33%).
- Бедренный нерв: применение подвздошного доступа может обусловить перерастяжение бедренного нерва. В редких случаях бедренный нерв может быть поврежден костным фрагментом при переломе передней колонны.
- Верхний ягодичный нерв: этот нерв наиболее уязвим в области большой седалищной вырезки. Повреждение в результате первичной травмы или хирургического вмешательства может привести к параличу отводящей группы мышц, что приводит к выраженной инвалидизации.
· Гетеротопическая оссификация (3-69%). Наиболее часто при расширенном подвздошно-бедренном доступе.
· Аваскулярный некроз (около 7%). Чаще всего, развивается при повреждениях задних отделов, развившихся в результате высокоэнергетической травмы.
· Хондролиз: может быть следствием как оперативного, так и консервативного лечения. Воссоздание конгруэнтности суставной поверхности является наилучшей профилактикой.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования