Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Чрезвертельные переломы

Эпидемиология

Чрезвертельные переломы составляют около 50% всех переломов проксимального отдела бедренной кости.
Средний возраст пациентов составляет от 66 до 76 лет.
Соотношение женщин и мужчин составляет от 2:1 до 8:1, что связано с постменопаузальной метаболической перестройкой костной ткани.
Факторами, способствующими возникновению чрезвертельных переломов, также как и переломов шейки бедренной кости, являются пожилой и старческий возраст, сопутствующие заболевания, приводящие к развитию остеопороза.

Клиническая анатомия

Чрезвертельные переломы происходят в зоне между большим и малым вертелами бедренной кости, иногда распространяясь и на подвертельную часть бедренной кости.
Такие переломы относятся к внесуставным повреждениям и проходят через губчатую костную ткань, имеющую хорошее кровоснабжение. Таким образом, ложные суставы и развитие остеонекроза не являются такой большой проблемой, как в случае с переломами шейки бедренной кости.
Сила мышц, действующих на отломки, приводит к типичному смещению, обусловливающему укорочение нижней конечности, её наружную ротацию и варусную деформацию проксимального отдела бедренной кости.
Отводящая группа мышц приводит к дислокации большого вертела бедренной кости кверху и кнаружи.
Подвздошно-поясничная мышца смещает малый вертел кнутри и кверху.
Сгибатели, разгибатели и приводящие мышцы приводят к проксимальному смещению дистального фрагмента бедренной кости.
Относительная стабильность таких переломов обусловлена наличием контакта между отломками по заднемедиальной поверхности, что предупреждает дальнейшее смещение отломков.

Механогенез повреждения

Чрезвертельные переломы у людей молодого возраста – результат воздействия силы большой величины, в результате высокоэнергетической травмы (дорожно-транспортные происшествия, падения с большой высоты).
90% чрезвертельных переломов у пожилых людей – результат простого падения на бок и непосредственного воздействия травмирующей силы на большой вертел бедренной кости.

Клиническая картина

Отмечаются выраженные боли, типичное для переломов проксимального отдела бедренной кости положение нижней конечности – наружная ротация, небольшое сгибание в тазобедренном и коленном суставах с укорочением конечности на 2-3 сантиметра, положительный симптом «прилипшей пятки». Кроме того, часто отмечается выраженная припухлость по передней поверхности верхней трети бедра (гематома). Попытка определения движений в тазобедренном суставе обычно вызывает резкую болезненность.
В то же время, чрезвертельные переломы бедренной кости без смещения (по типу вколоченных) не приводят к выраженному болевому синдрому и возникновению деформации с укорочением бедра, такие пациенты могут лечиться амбулаторными методами.
Часто чрезвертельные переломы сопровождаются переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости, рёбер, компрессионными переломами позвонков.
Учитывая обычно пожилой возраст пострадавших и довольно значительную кровопотерю (500-750 мл), обусловленную хорошим кровоснабжением губчатой костной ткани, необходим контроль артериального давления, показателей красной крови и адекватная инфузионная терапия.
Тяжёлое общее состояние больных молодого возраста с чрезвертельными переломами бедренной кости обычно связано с другими повреждениями опорно-двигательного аппарата, повреждениями внутренних органов, головного или спинного мозга, полученными в результате высокоэнергетической травмы.

Рентгенологическое обследование

Используется рентгенологическое обследование в двух проекциях – переднезадней и боковой. Боковая рентгенограмма производится в положении пациента на спине с помощью сгибания интактной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90о. Рентгеновский луч направляется параллельно полу и перпендикулярно шейке бедренной кости (не диафизу).
Переднезадняя рентгенограмма в положении внутренней ротации может оказаться полезной для уточнения линии чрезвертельного перелома бедренной кости.
Для уточнения диагноза также используются метод магнитного резонанса и сцинтиграфия (в спорных случаях переломов без смещения фрагментов, когда болевой синдром не объясняется рентгенологическими показателями).

Классификация

Классификация Evans (рис. 5.5).
Базируется на стабильности переломов как до, так и после вправления, разделяя их на стабильные и нестабильные.
Если кортикальный слой бедренной кости по её заднемедиальной поверхности остался интактным или его деформация минимальна, возможным является достижение и сохранение стабильного вправления перелома.
В случае более значительного повреждения кортикального слоя по задне-медиальной поверхности бедренной кости, достижение стабильного состояния отломков после вправления сомнительно и возможно только при хорошем контакте фрагментов по внутренней поверхности.
Переломы с косой плоскостью излома изначально нестабильны и имеют тенденцию медиального смещения диафизарного фрагмента.
Такая система классификации важна не только для правильного понимания стабильности чрезвертельных переломов, но и для прогнозирования стабильности после проведения вправления.

Существует достаточно много различных классификаций чрезвертельных переломов, однако результаты лечения, проведенного на их основе, трудно сопоставимы.
Большинство исследователей разделяют чрезвертельные переломы на стабильные и нестабильные, в зависимости от состояния заднемедиального кортикального слоя бедренной кости, распространения перелома на подвертельный уровень и наличия косой плоскости излома.
К достаточно редким случаям можно отнести чрезвертельные переломы с обратной косой линией излома. Они относятся к нестабильным повреждениям, линия излома проходит в направлении от внутреннего к наружному кортикальному слою и в дистальном направлении. Расположение и направление линии излома приводят к медиальному смещению диафизарного фрагмента тягой приводящих мышц.
Необходимо упомянуть о базицервикальных переломах, которые располагаются сразу проксимальнее межвертельной линии. Такие переломы, как правило, внесуставные. Базицервикальные переломы имеют гораздо больший риск развития остеонекроза головки бедренной кости, чем чрезвертельные. При установке фиксирующего имплантата необходим внимательный контроль за положением головки бедренной кости и отсутствием ротационного смещения.
Согласно классификации, рекомендованной группой АО, чрезвертельные переломы подразделяются на:
31-А1 – околосуставный перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой:
А1.1 – по межвертельной линии;
А1.2 – через большой вертел+Д;
А1.3 – ниже малого вертела+Д.
31-А2 – околосуставный перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:
А2.1 – с одним промежуточным фрагментом;
А2.2 – с несколькими промежуточными фрагментами;
А2.3 – распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.
31-А3 – околосуставный перелом вертельной зоны, межвертельный:
А3.1 – простой, косой;
А3.2 – простой поперечный;
А3.3 – оскольчатый+Д.
Детализация = Д. А1.2: 1) невколоченный; 2) вколоченный.
А1.3: 1) высокий вариант; 2) низкий вариант.
А3.3: 1) распространяющийся на большой вертел; 2) распространяющийся на шейку.
Общая детализация: 7) дефект кости; 8) неполный отрыв; 9) полный отрыв.

Лечение

Консервативное лечение
Показано больным, имеющим чрезвычайно высокий риск оперативного лечения, либо у пациентов с вколоченными стабильными переломами без выраженного болевого синдрома.
Консервативное лечение у пожилых больных имеет больший процент летальных исходов, чем после оперативного лечения. Это обусловлено обострением хронических и возникновением новых заболеваний, в связи с нарушением активности и горизонтальным положением пациентов.
Оперативное лечение
Целью лечения является быстрая мобилизация больного и восстановление функции нижней конечности, что достигается путём вправления фрагментов и стабильной внутренней фиксации.
Стабильность фиксации костных фрагментов зависит от:
- качества костной ткани;
- типа чрезвертельного перелома;
- адекватности вправления;
- дизайна имплантата;
- правильности установки фиксирующего устройства.
Устройства для фиксации чрезвертельных переломов бедренной кости
Наиболее часто для фиксации чрезвертельных переломов бедренной кости используется динамический бедренный винт (DHS). Также возможно использование угловых пластин 130° и 150°.
Наиболее важными техническими аспектами установки динамического бедренного винта являются: 1) расположение не ближе чем 1 см от субхондрального слоя головки бедренной кости; 2) центральное расположение винта в головке бедренной кости.
Во время предоперационного планирования проводится измерение предполагаемого расстояния между окончанием винта и верхушкой головки бедренной кости на переднезадней и боковой рентгенограммах с помощью специальных лекал. Измерение выражается в миллиметрах и суммирует данные, полученные на обеих рентгенограммах. Сумма должна быть менее 25 мм для минимизации риска перфорации головки бедренной кости во время имплантации.
Биомеханические и клинические исследования свидетельствуют об отсутствии влияния на стабильность фиксации уменьшения количества шурупов, фиксирующих диафизарную накладку динамического бедренного винта, с 4 до 2.
Возможными остаточными деформациями при проведении оперативного вмешательства являются небольшой варус, смещение кзади или небольшая ротация.
Основное количество неудачных исходов оперативного лечения связано с техническими проблемами и недостаточной компрессией костных фрагментов при установке имплантата.
Интрамедуллярный стержень с бедренным винтом (Gamma-nail, PFN) или интрамедуллярный стержень с антиротационным механизмом (PFNA) удобны для фиксации чрезвертельных переломов с косой линией излома, либо переломов, распространяющихся на подвертельную зону.
При использовании динамического бедренного винта или интрамедуллярного стержня с бедренным винтом возможно применение дополнительных деротационных шурупов (нет необходимости при использовании PFNA). Кроме того, для фиксации небольших костных фрагментов дополнительно используются серкляжные швы и стягивающие шурупы.

Осложнения

Несостоятельность внутренней фиксации – отмечается в более чем 20% случаев лечения нестабильных чрезвертельных переломов. Наступает в течение ближайших 3 месяцев после операции, возможные причины:
- эксцентрическое расположение бедренного винта в головке бедренной кости;
- неправильное первичное введение бедренного винта, потребовавшее повторного формирования канала;
- недостаточная первичная стабильность фиксации;
- коллапс губчатой ткани на уровне перелома, увеличенный в дальнейшем за счёт скользящего эффекта фиксирующего устройства;
- наличие остеопороза до проведения оперативного вмешательства.
Возникновение ложных суставов является очень редким осложнением (менее 2%). При адекватном состоянии костной ткани показано повторное оперативное вмешательство с использованием вальгизирующей остеотомии и костной пластики.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования