Подвертельные переломы

Клиническая анатомия

К подвертельным переломам относятся переломы между малым вертелом бедренной кости и точкой, расположенной на 5 см ниже него.
Подвертельный сегмент бедренной кости испытывает высокие биомеханические нагрузки, причём на кортикальный слой по заднемедиальной поверхности воздействуют компрессионные силы, а на латеральный кортикальный слой – растягивающие усилия.
Подвертельный участок бедренной кости, в основном, состоит из кортикальной кости, и, таким образом, не является хорошо васкуляризированным (по сравнению с губчатой костной тканью межвертельной зоны). Риск возникновения ложных суставов значительно выше, чем при чрезвертельных переломах.
Типичная деформация возникает в результате воздействия ягодичных мышц (отведение), коротких ротаторов (наружная ротация) и подвздошно-поясничной мышцы (сгибание).

Механогенез повреждения

Пожилые пациенты – низкоэнергетический механизм (падение на бок), обусловлен ослаблением костной ткани в результате остеопороза.
Лица молодого возраста – высокоэнергетическая травма (дорожно-транспортные происшествия, падения со значительной высоты, огнестрельные ранения).
От 17% до 35% подвертельных переломов бедренной кости являются патологическими.

Клиническая картина

Болевой синдром, нарушение опороспособности нижней конечности, деформация бедра с укорочением ноги, патологическая подвижность на уровне перелома, боль при попытке определения движений в тазобедренном суставе.
При первичном осмотре необходимо достаточно обнажить пациента для определения степени повреждения мягких тканей и выявления вторично открытых повреждений.
В связи с тем, что возможна значительная кровопотеря, необходим контроль над артериальным давлением и показателями красной крови.
Лица, перенёсшие высокоэнергетическую травму, должны быть обязательно обследованы на предмет других повреждений опорно-двигательного аппарата, повреждений внутренних органов, спинного и головного мозга.

Рентгенологическое обследование

Рентгенологическое обследование тазобедренного сустава и бедренной кости в двух проекциях, причём необходима оценка бедренной кости на всём протяжении, включая коленный сустав.
При оскольчатых переломах при проведении предоперационного планирования может помочь рентгенологическое обследование неповреждённой конечности для определения формы и длины бедренной кости и правильного подбора имплантата.

Классификация

Классификация подвертельных переломов бедренной кости Fielding (рис. 5.6) основана на локализации линии перелома относительно малого вертела бедренной кости.
Тип I. На уровне малого вертела.
Тип II. На 2,5 сантиметра ниже малого вертела.
Тип III. От 2,5 до 5 сантиметров ниже малого вертела.

Классификация подвертельных переломов бедренной кости Seinsheimer (рис. 5.7) базируется на количестве больших костных фрагментов, локализации и форме линии перелома.
Тип I – переломы без смещения или переломы со смещением фрагментов менее 2 мм, вне зависимости от локализации.
Тип II – переломы с двумя фрагментами:
IIА – двуфрагментарный поперечный перелом;
IIВ – двуфрагментарный винтообразный перелом, малый вертел на
проксимальном фрагменте;
IIС – двуфрагментарный винтообразный перелом, малый вертел на
дистальном фрагменте (обратный косой);
Тип III – переломы с тремя фрагментами:
IIIА – трёхфрагментарный винтообразный перелом, малый вертел
является третьим фрагментом, который имеет кортикальный
клин различной длины, направленный книзу;
IIIВ – трёхфрагментарный винтообразный перелом проксимальной
трети бедренной кости с третьим фрагментом в виде бабочки.
Тип IV – оскольчатые переломы с четырьмя и более фрагментами.
Тип V – подвертельно-чрезвертельные переломы, включая любые подвертельные переломы с линией излома, проходящей через большой вертел.

Классификация подвертельных переломов бедренной кости Russell-Taylor (рис. 5.8) создана после внедрения в практику первой и второй генераций блокирующихся стержней.
Тип I – переломы с неповреждённой грушевидной ямкой:
IА – малый вертел на проксимальном фрагменте;
IВ – малый вертел не связан с проксимальным фрагментом.
Тип II – переломы, распространяющиеся на грушевидную ямку:
IIА – имеют стабильную медиальную конструкцию (заднемедиальный комплекс);
IIВ – оскольчатые переломы, с повреждением грушевидной ямки, малого вертела и диафизарной части бедренной кости.

Лечение

Консервативное лечение
Показано людям пожилого возраста, имеющим противопоказания к оперативному лечению, а также детям.
Включает в себя скелетное вытяжение (8-10 нед.) с последующим наложением кокситной гипсовой повязки (8 нед.), и разгрузкой с помощью костылей (нагрузка на конечность разрешается через 18-20 нед. после травмы). При скелетном вытяжении бедро должно быть отведено на 30-40° (иногда – до 100°-110°) и согнуто под углом 50°-70°, а иногда даже до 90° и более.
При консервативном лечении боли на уровне перелома сохраняются более длительное время, чем после оперативного вмешательства со стабильной внутренней фиксацией, выше смертность, связанная с сопутствующей патологией, чаше возникновение ложных суставов, сращения с варусной, ротационной деформацией и укорочением нижней конечности.

Оперативное лечение
В большинстве случаев подвертельных переломов бедренной кости показано оперативное лечение.
Для фиксации подвертельных переломов используются:
Блокирующиеся интрамедуллярные стержни для проксимального отдела бедренной кости PFN (первой и второй генерации):
- блокирующиеся интрамедуллярные стержни первой генерации (центромедуллярные) показаны при сохранении целостности большого и малого вертелов бедренной кости;
- стержни второй генерации (цефаломедуллярные) используются для фиксации переломов с поврежденным заднемедиальным кортикальным слоем;
- стержни второй генерации могут быть также использованы при переломах, распространяющихся на грушевидную ямку, однако технически их имплантация более трудна;
- для введения интрамедуллярных стержней используются грушевидная ямка и большой вертел бедренной кости.
Угловые пластины 95° и динамический мыщелковый винт:
- использование угловых пластин 95° удобно при подвертельных переломах с повреждением обоих вертелов бедренной кости: большой вертел фиксируется с помощью клинка пластины, а малый – с помощью проведенных через него шурупов;
- подобные фиксирующие устройства нейтрализуют действие компрессионных сил на кортикальный слой по заднемедиальной поверхности, способствуя восстановлению заднемедиального комплекса;
- установка динамического мыщелкового винта технически проще, чем угловой пластины 95°;
- при выполнении оперативного вмешательства необходима осторожность, во избежание девитализации костных фрагментов.
Динамический бедренный винт:
- обычно не применяется при подвертельных переломах бедренной кости, за исключением случаев, когда линия перелома распространяется на межвертельный уровень.

Осложнения

Утрата стабильности остеосинтеза:
- при использовании угловых пластин 95° и динамического мыщелкового винта обычно развивается в результате прорезывания клинка пластины или винта в шейке и головке бедренной кости за счёт недостаточного качества костной ткани (остеопороз);
- утрата стабильности при фиксации блокированными интрамедуллярными стержнями может быть обусловлена использованием стержня недостаточного диаметра, блокированием эффекта скольжения бедренного винта, растрескиванием кости в месте ввода стержня;
- неблагоприятные биомеханические условия (небольшая нагрузка на конечность (поднятие голени) вызывает действие больших сил на короткий проксимальный фрагмент).
Замедленное сращение и возникновение ложных суставов
О развитии данных осложнений свидетельствуют боли в проксимальном отделе бедренной кости, усиливающиеся при нагрузке на конечность, и неспособность полностью нагружать ногу спустя 4-6 месяцев после травмы.
Обычно возникают ближе к диафизарной части бедренной кости, где хуже кровообращение костной ткани.
Утрата стабильности остеосинтеза и развитие ложного сустава требуют оперативного вмешательства по удалению металлоконструкции и повторного металлоостеосинтеза с применением костной пластики.
Сращение переломов с деформацией бедренной кости
Клинически проявляется укорочением нижней конечности с выстоянием большого вертела (варусная деформация), нарушением ротационных движений в тазобедренном суставе (ротационная деформация).
Операцией выбора является корригирующая остеотомия бедренной кости на вершине деформации с повторным остеосинтезом и костной пластикой.