Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы диафиза бедренной кости

К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, линия которых проходит между точками на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка.

Эпидемиология

Наиболее часто переломы диафиза бедренной кости встречаются у молодых мужчин (результат воздействия большой силы – высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (падение на бок, скручивание – остеопоротические переломы).

Клиническая анатомия

Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человеческого тела и окружена большим массивом мышечных тканей. Необходимо помнить о том, что бедренная кость имеет физиологическую кривизну, изгибаясь кпереди (антекурвация) и кнаружи (варус), причём величина искривления может варьировать у различных индивидуумов.
По медиальной поверхности бедренной кости превалируют компрессионные напряжения, а по наружной – растягивающие усилия за счёт воздействия мышц.
Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях.
При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец сгибается и ротируется кнаружи (действие подвздошно-поясничной мышцы, которая прикрепляется к малому вертелу), а также отводится (средняя и малая ягодичные мышцы, воздействующие на большой вертел). Дистальный конец тягой двусуставных мышц смещается по длине и тракцией приводящих мышц – кнутри.
При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. За счёт тяги коротких приводящих мышц проксимальный отломок смещается немного кнутри и кзади.
При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент под действием двух головок икроножной мышцы, которая прикрепляется к мыщелкам, смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение – до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или даже нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.
Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных отдела:
- передний отдел содержит портняжную мышцу, четырёхглавую мышцу бедра и малую приводящую мышцу, бедренную артерию, вену и нерв, наружный кожный нерв бедра;
- внутренний отдел включает тонкую мышцу, приводящие мышцы (длинную, короткую и большую), наружную запирательную мышцу, запирательную артерию вену и нерв, глубокую артерию бедра;
- задний отдел содержит двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, порцию большой приводящей мышцы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, ветви глубокой бедренной артерии.
Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счёт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии и обеспечивают кровью наружную треть окружности бедренной кости. Остальные две трети окружности бедренной кости кровоснабжаются за счёт эндостальных сосудов.
В результате большинства переломов бедренной кости, эндостальное кровоснабжение бедренной кости нарушается, и первичный процесс заживления кости обеспечивается сосудами периоста. Эндостальное кровообращение восстанавливается позже.

Рассверливание костномозгового канала при установке интрамедуллярного стержня может ещё больше нарушить эндостальное кровообращение, на восстановление которого требуется 3-4 недели.
Для обеспечения нормального процесса заживления перелома бедренной кости следует избегать повреждения надкостницы, в особенности по задней поверхности, где вдоль шероховатой линии в бедренную кость проникают питающие её сосуды.

Механогенез повреждения

Диафизарные переломы бедренной кости, чаще всего, происходят от прямой травмы в результате высокоэнергетического воздействия (дорожно-транспортные происшествия, падения со значительной высоты, огнестрельные ранения). Реже отмечается непрямая травма – скручивание бедра (например, во время соревнований по борьбе).
Достаточно велик процент патологических переломов, которые чаще случаются на уровне метафизарно-диафизарного перехода. Любой перелом бедренной кости, возникший в результате неадекватной травмы, следует рассматривать как патологический.
Редки случаи стрессовых переломов, которые встречаются у военнослужащих или бегунов; обычно больные отмечают увеличение интенсивности тренировочного процесса накануне появления болей в бедре.

Клиническая картина

Переломы бедренной кости, даже закрытые, сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, а значит, и значительным болевым синдромом и кровопотерей (1000-1200 мл). Эти факторы обусловливают частое развитие болевого шока, а если такого нет, то подобных больных следует считать шокоопасными и проводить им противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении.
Диагноз перелома диафизарной части бедренной кости обычно очевиден.

Клинические признаки:
- пассивное положение нижней конечности в наружной ротации дистального фрагмента,
- укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8-10 см),
- мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния,
- вследствие укорочения конечности, появляются складки кожи над надколенником,
- понижается тонус мышц,
- выражена подвижность отломков.
Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Переломам бедренной кости часто сопутствует повреждение связочного аппарата и менисков коленного сустава (до 50% случаев), однако оценка их состояния возможна только после стабильной фиксации перелома.

Рентгенологическое обследование

Рентгенологическое обследование бедренной кости в двух проекциях, тазобедренного и коленного суставов, обзорная рентгенограмма таза.
При оценке рентгенограмм необходимо определить тип перелома, качество костной ткани, наличие костных дефектов, сопровождающих оскольчатые повреждения, воздуха в мягких тканях, величину укорочения бедра.
Особое внимание необходимо обратить на проксимальный отдел бедренной кости (чрезвертельные переломы и переломы шейки), а также оценить состояние вертлужной впадины.

Классификация

По локализации различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней третях бедра, а также перешеечные, подперешеечные и надмыщелковые. По характеру излома – поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки.

Классификация переломов бедренной кости по AO/ASIF
32 – бедренная кость, диафизарный сегмент.
А1 – простой перелом, спиральный:
А1.1 – подвертельный отдел;
А1.2 – средний отдел;
А1.3 – дистальный отдел.
А2 – простой перелом, косой (> 30°):
А2.1 – подвертельный отдел;
А2.2 – средний отдел;
А2.3 – дистальный отдел.
А3 – простой перелом, поперечный (< 30°):
А3.1 – подвертельный отдел;
А3.2 – средний отдел;
А3.3 – дистальный отдел.
В1 – клиновидный перелом, спиральный клин:
В1.1 – подвертельный отдел;
В1.2 – средний отдел;
В1.3 – дистальный отдел.
В2 – клиновидный перелом, клин от сгибания:
В2.1 – подвертельный отдел;
В2.2 – средний отдел;
В2.3 – дистальный отдел.
В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп:
В3.1 – подвертельный отдел;
В3.2 – средний отдел;
В3.3 – дистальный отдел.
С1 – сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп:
С1.1 – с двумя промежуточными фрагментами;
С1.2 – с тремя промежуточными фрагментами;
С1.3 – более трёх промежуточных фрагментов.
С2 – сложный перелом, сегментарный:
С2.1 – с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация;
С2.2 – с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация;
С2.3 – с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.
С3 – сложный перелом, иррегулярный:
С3.1 – с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация;
С3.2 – с раздроблением на ограниченном участке (<5 см) + детализация;
С3.3 – с распространённым раздроблением (>5 см) + детализация.

Детализация
В3: 1) спиральный клин; 2) клин от сгибания.
С1: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный.
С2.1: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный; 4) косые линии излома; 5) поперечные и косые линии излома.
С2.2: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный; 4) дистальный клин; 5) два клина (проксимальный и дистальный).
С2.3: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный.
С3.1: 1) два основных промежуточных фрагмента; 2) три основных промежуточных фрагмента.
С3.2: 1) проксимальный отдел; 2) средний отдел; 3) дистальный отдел.
С3.3: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный.
Общая детализация: 7) дефект кости; 8) неполный отрыв; 9) полный отрыв.

Лечение

Консервативное лечение
В настоящее время ограничено случаями, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией.
При переломах типа А1 и А2 без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной гипсовой повязкой в течение 8-10 недель. Через 10-14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль за положением костных фрагментов для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4-6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью).
В зависимости от уровня перелома, системы скелетного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30-40° (иногда – до 100°-110°) и сгибания под углом 50°-70°, а иногда даже до 90° и более, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента под воздействием мышц. Начальный груз – 4-5 кг, вправляющий – 8-12 кг.
При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся среднефизиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями.
При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости.
Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости и за пяточную кость (вытяжение за мыщелки бедренной кости может привести к воспалению мягких тканей вокруг спицы, что нежелательно на сегменте, где предстоит операция).

Оперативное лечение
В большинстве случаев переломов диафиза бедренной кости является стандартным методом. Хирургическое вмешательство должно быть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения.

Интрамедуллярная фиксация
Считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости.
Преимуществами интрамедуллярных стержней, по сравнению с фиксацией пластинами, можно назвать менее травматичное оперативное вмешательство с меньшим повреждением четырёхглавой мышцы бедра, относительно низкий процент гнойных осложнений, меньшие стрессовые напряжения в имплантате.
Закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости.
Рассверливание при установке интрамедуллярного стержня нарушает эндостальное кровообращение, но служит источником дополнительного остеоиндуктивного и остеокондуктивного материала для сращения перелома.
Антеградное введение интрамедуллярного стержня
Желательно использование специального рентгенпрозрачного стола с возможностью скелетной тракции и электронно-оптического преобразователя.
Пациент может располагаться на спине или на боку. Последняя позиция более удобна для определения места введения интрамедуллярного стержня, но противопоказана, если имеется повреждение грудной клетки и лёгких.
Грушевидная ямка бедренной кости имеет преимущество в качестве точки введения стержня, так как соответствует костномозговому каналу бедренной кости. Но стартовая точка на большом вертеле легче идентифицируется. Использование большого вертела потребует применения стержня с вальгусным дугообразным искривлением в проксимальной части.
Применение современных блокирующихся интрамедуллярных систем не требует тщательного рассверливания костномозгового канала с установкой стержня большого диаметра, интимно контактирующего с бедренной костью на всем протяжении.
Роль рассверливания костномозгового канала при интрамедуллярной фиксации неоднозначна. С одной стороны – негативные проявления в виде нарушения эндостального кровообращения, повышения внутрикостного давления и риска жировой эмболии, с другой – лучшая стабильность имплантата, способствующая сращению кости, повышение его прочности.
Блокирование интрамедуллярных стержней необходимо для предупреждения дислокации отломков по длине и ротационных смещений. Количество блокирующих винтов зависит от различных факторов, включая оскольчатый характер перелома, его локализацию, качество костной ткани, вес и степень активности пациента.
Ретроградное введение интрамедуллярного стержня
Производится через коленный сустав. Основным преимуществом является легкость в определении точки введения интрамедуллярного стержня.
Относительными показаниями являются:
- наличие других повреждений той же нижней конечности, таких как перелом шейки бедренной кости, чрезвертельный перелом, переломы вертлужной впадины, надколенника, большеберцовой кости;
- диафизарный перелом бедренной кости с обеих сторон;
- выраженный избыточный вес пациента;
- перелом диафизарной части бедренной кости после перенесенного эндопротезирования коленного сустава;
- перелом бедренной кости и наличие культи на уровне коленного сустава с той же стороны.

Противопоказания
- Объём движений в коленном суставе менее 60°.
- Наличие открытой травматической раны.

Внешняя фиксация стержневыми аппаратами
Преимущества:
- может быть выполнена за короткий промежуток времени – в течение 30-40 минут;
- минимально нарушается кровоснабжение фрагментов бедренной кости;
- отсутствие инородных материалов в месте перелома;
- в случаях открытых переломов бедренной кости внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом позволяет снизить риск нагноения;
- управляемые аппараты внешней фиксации на базе стержней позволяют производить коррекцию положения костных фрагментов, а также стимулировать процесс консолидации перелома путём компрессии либо дистрации.
Недостатки:
- инфицирование мягких тканей вокруг стержней, приводящее иногда к остеомиелиту;
- ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани;
- необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля.
Фиксация стержневым аппаратом может быть использована в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации.

Фиксация металлическими пластинами
Преимущества:
- возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов;
- отсутствие дополнительной травматизации проксимального и дистального отделов бедренной кости.
Недостатки:
- величина хирургического доступа, который сопровождается кровопотерей, риском инфицирования послеоперационной раны, повреждением мягких тканей, в том числе четырёхглавой мышцы бедра, с последующим уменьшением её силы и возможностью развития миогенной контрактуры в коленном суставе;
- нарушение васкуляризации костных фрагментов при установке пластины и, в случае абсолютной стабильности фрагментов, «stress shielding» эффект металлической конструкции на костную ткань, то есть отсутствие стимуляции костеобразования на уровне перелома путём дозированной осевой нагрузки с раздражением надкостницы;
- так как металлическая пластина принимает на себя основную нагрузку, высок процент переломов имплантатов с возникновением рефрактур.
Показания:
- наличие широкого костномозгового канала, не позволяющего использование интрамедуллярной фиксации;
- имевшиеся ранее переломы бедренной кости, переломы, сросшиеся в неправильном положении;
- другие повреждения той же нижней конечности, такие как перелом шейки бедренной кости, чрезвертельный перелом, переломы вертлужной впадины, надколенника, большеберцовой кости;
- наличие спинальной травмы;
- подростковый возраст (использование интрамедуллярной фиксации противопоказано в связи с имеющимися зонами роста кости);
- беременность.
Возможно использование как широких доступов, так и малоинвазивной установки имплантата. Последняя позволяет в большей степени сохранить васкуляризацию костных фрагментов, но требует наличия дополнительного оборудования (специальный операционный стол, электронно-оптический преобразователь).
Абсолютная стабильность фрагментов – отсутствие подвижности на уровне перелома при физиологической нагрузке. Достижение абсолютной стабильности необходимо при всех внутрисуставных переломах и лишь в некоторых случаях диафизарных переломов. К последним относятся простые переломы с поперечной и косой линиями излома, когда достигается статическая компрессия с помощью пластины с предварительной нагрузкой, или стягивающего шурупа (обязательно в дополнение к нейтрализующей пластине). Используется принцип minimax – максимальная стабильность при минимальной фиксации, однако проводится не менее 4 шурупов в каждый основной фрагмент (биомеханическое условие для достижения абсолютной стабильности).
Относительная стабильность фрагментов – контролируемая подвижность между отломками в процессе физиологической нагрузки. Показана в случае внесуставного расположения зоны перелома, достаточном качестве костной ткани (норма или остеопения), при сложных переломах с наличием множества фрагментов. Общие принципы мостовидного остеосинтеза: 1) 3-4 шурупа в каждый фрагмент; 2) длина фиксатора превышает протяженность зоны перелома в 2-3 раза; 3) отсутствие каких-либо шурупов в зоне перелома, так как они будут препятствовать контролируемой подвижности отломков. Учитывая большую длину пластины, необходимо использование малоинвазивной техники, которая предполагает сохранение надкостницы при закрытом подмышечном введении имплантата. Современные пластины для таких целей представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP). Блокирование шурупов позволяет наличие промежутка между пластиной и костью, что благотворно сказывается на кровообращении кости и заживлении перелома.
Пациентам с политравмой интрамедуллярная фиксация с рассверливанием костномозгового канала противопоказана, также как и накостный остеосинтез, требующий адекватного операционного доступа и достаточного количества времени. Рекомендуется внеочаговый остеосинтез с использованием аппарата внешней фиксации на базе стержней в качестве временного или даже окончательного стабилизатора.
От 3 до 10% переломов диафиза бедренной кости сопровождаются переломами шейки, причём в 30% таких случаев переломы шейки выявляются не сразу. Для стабилизации костных фрагментов возможно использование интрамедуллярных стержней (путём анте- или ретроградного введения) либо компрессионных пластин (в обоих случаях фиксация шейки производится шурупами). Также используются интрамедуллярный стержень с бедренным винтом (Gamma-nail, PFN) или интрамедуллярный стержень с антиротационным механизмом (PFNA). При использовании Gamma-nail возможна ротационная нестабильность фрагментов шейки бедренной кости, PFN и PFNA такую нестабильность исключают. В первом случае – за счёт дополнительного деротационного шурупа, во втором – спиральной формы лезвия, фиксирующего шейку.
Ипсилатеральные переломы дистального отдела бедренной кости могут проявляться как распространение линии излома с диафиза на нижнюю треть, либо в качестве отдельного перелома. Фиксация отломков возможна с использованием динамического мыщелкового винта (DCH), LCP пластины для дистального отдела бедренной кости (LCP DF), интрамедуллярного стержня для фиксации диафиза и пластины – дистального отдела бедренной кости.

Осложнения

Повреждение седалищного нерва встречается редко, так как на уровне диафиза бедра седалищный нерв находится в толще мышц и не повреждается костными отломками. Большинство повреждений является следствием тракции или компрессии во время хирургической репозиции.
Повреждение бедренной артерии возможно на границе верхней и нижней трети бедра, где бедренная артерия вступает в верхнее отверстие приводящего канала, но чаще встречается в подколенной ямке, когда дистальный фрагмент смещается кзади тягой икроножной мышцы.
Рефрактуры (по сути, являются вторичным смещением фрагментов при отсутствии полноценного сращения на всем протяжении). Уязвимы больные на раннем этапе формирования костной мозоли и после удаления металлоконструкции.
О несращении говорят, когда срок после травмы составляет более 6 месяцев. Обычно это связано с нарушением кровоснабжения (широкая отслойка надкостницы во время операции), инфекцией, злоупотреблением курением. Свидетельством возникновения ложного сустава является появление замыкательных пластин на костных отломках.
Сращение в неправильном положении включает в себя обычно варусную деформацию, наружную ротацию и/или смещение по длине.
Переломы металлоконструкций, чаще всего, связаны с использованием пластин.
Гетеротопическая оссификация с формированием контрактур в коленном суставе.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования