Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы проксимального отдела костей голени

Эпидемиология

Переломы костей голени составляют 30% среди всех переломов скелета человека. Переломы проксимального отдела костей голени как изолированное повреждение встречается редко. Чаще они сочетаются с повреждениями наружного и внутреннего отделов связочного аппарата коленного сустава
(от 10 до 33% случаев) с развитием нестабильности в суставе, повреждением менисков (латерального – 13%, медиального – 2,5%), повреждениями сосудисто-нервных стволов (N.Peroneus – 4%, A. и V.poplitea), открытыми переломами, значительными внутрисуставными повреждениями с нарушениями конгруэнтности в суставе, а также с развитием компартмент-синдрома.

Механогенез повреждения

В основном, механизм травмы – прямое действие травмирующей силы. При падениях или прыжках возникает чрезмерное отведение голени с переломом латерального мыщелка. При приведении (аддукции) голени в момент травмы, возникает перелом медиального мыщелка. При направлении действия травмирующего агента снизу по оси голени возникают Т- или V-образные переломы проксимального отдела большеберцовой кости. При прямых ударах в данной области возникают переломы соответствующих мыщелков. Данные переломы, в основном, относятся к внутрисуставным повреждениям коленного сустава и, соответственно, сопровождаются характерными клиническими признаками: боль, нарушение активной функции сустава, деформация в области сустава, положительный симптом баллотирования надколенника как результат гемартроза коленного сустава.

Классификация

Классификация переломов проксимального отдела большеберцовой кости (Tibial Plateau Fracture) Schatzker'a (Schatzker J, McBroom R, Bruce D – 1979) (рис. 5.10)
Тип I – чистое раскалывание. Отмечается откалывание типичного фрагмента клиновидного вида, без наличия мелких фрагментов. Такой тип перелома является типичным для молодых пациентов с нормальным качеством кости (без остеопоротических изменений). При наличии смещения фрагменты после репозиции могут быть фиксированы двумя спонгиозными винтами.
Тип II – раскалывание в комбинации с проседанием. Боковой клин отколот, но, кроме этого, отмечается вдавление суставной поверхности в метафиз. Такая картина является типичной для пожилых людей. Если глубина вдавления превосходит 5-8 мм или отмечается нестабильность, то, в большинстве случаев, необходимо выполнить оперативное вмешательство в объеме: открытое вправление, подъем вдавленного участка суставной поверхности «en mass», костная пластика метафизарного участка, фиксация перелома спонгиозными винтами, создание дополнительной поддержки кортикальной кости по боковой поверхности пластиной с опорной функцией.
Тип III – чистое проседание центральной части. Суставная поверхность вдавлена в плато. Кортикальная кость с латеральной стороны интактна. Такое повреждение типично для остеопоротически измененной кости. Если вдавление значительно или отмечается нестабильность при стрессовой нагрузке, показано оперативное вмешательство в объеме: подъем фрагментов суставной поверхности с расположением под ними костных трансплантатов; по боковой поверхности необходимо расположить пластину с опорной функцией для поддержки кортикальной кости.
Тип IV – перелом медиального мыщелка. Костный фрагмент может быть отколот единым клином или может отмечаться наличие дополнительных фрагментов и вдавление. При таких переломах имеется тенденция к развитию угловой деформации varus. Лечение должно быть оперативным и включать: открытое вправление, фиксацию пластиной, расположенной по медиальной поверхности, и спонгиозными винтами.
Тип V – переломы обоих мыщелков. Отколоты суставные площадки обоих мыщелков. Отличительной чертой данного типа переломов является сохранность метафизарной и диафизарной части кости. Оба мыщелка могут быть фиксированы спонгиозными винтами и пластинами, выполняющими опорную функцию. Необходимо избегать стабилизации мыщелков большими массивными имплантами.
Тип VI – перелом проксимального отдела большеберцовой кости (tibial plateau) со смещением метафиза или диафиза. Поперечный или косой перелом проксимального отдела большеберцовой кости дополнительно к перелому одного или обоих мыщелков с вовлечением суставных поверхностей. Смещение диафизарной или метафизарной части делает эти переломы неприемлемыми для лечения методом постоянного вытяжения и предполагает открытое вправление с фиксацией пластинами, с функцией опоры и спонгиозными винтами. Если повреждены оба мыщелка, целесообразно применить опорные пластины с обеих сторон.

Классификация АО
Переломы данной области классифицируются АО по степени поражения проксимальной части большеберцовой кости на A, B, C типы. При этом каждый тип разделяется на 1, 2 и 3 подтипы.
Переломы типа А – внесуставные переломы большеберцовой кости.
А1 – отрыв межмыщелковой площадки;
А2 – простой метафизарный перелом;
А3 – многооскольчатый метафизарный перелом.
Переломы типа В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизов кости.
В1 – откалывание отломка от одного из мыщелков большеберцовой кости;
В2 – вдавление участка одного из мыщелков большеберцовой кости;
В3 – комбинация откола и вдавления одного из мыщелков большеберцовой кости.
Переломы типа С – полные внутрисуставные переломы большеберцовой кости с полным перерывом линиями перелома суставной поверхности большеберцовой кости от диафиза.
С1 – простой перелом суставной и метафизарной части;
С2 – простой перелом суставной поверхности и многофрагментарный метафизарной части;
С3 – оскольчатый перелом суставной поверхности.


Рисунок 5.11. Классификация переломов проксимального отдела большеберцовой кости (Tibial Plateau Fracture) в системе АО

Диагностика

Рентгенологическое обследование
Рентгенологическое обследование является обязательным методом исследования и выполняется в переднезадней, боковой, внутренней и внешней косых проекциях (трехчетвертных). Цель – верификация диагноза, выбор метода лечения, планирование вида и объема вмешательства, контроль лечения.
Медиальная часть плато на боковых рентгенограммах представляется как вогнутая часть, латеральная – как выпуклая.
На внутренних и внешних косых проекциях визуализируется латеральный и медиальный мыщелок большеберцовой кости соответственно.

Компьютерная томография
Является дополнительным методом диагностики. Проводится с трехмерной реконструкцией в аксиальной, фронтальной, сагиттальной плоскостях для визуализации и оценки тяжести повреждения, ориентации линий перелома, количества, размеров и взаимного расположения отломков.

Рисунок 5.12. Компьютерная томография области коленного сустава с трехмерной реконструкцией

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В отличие от компьютерной томографии, МРТ обладает возможностью в визуализации повреждения мягких тканей, таких как разрывы менисков, повреждения капсуло-связочного аппарата коленного сустава.

Ангиография
Данный метод применим при оценке возможного повреждения сосудистых структур. Вариантами переломов, при которых появляется высокий риск повреждения артериальных структур, будут высокоэнергетические повреждения В1.3 и В3.3 (эти повреждения часто сочетаются с развитием нестабильности в коленном суставе и смещением отломков), а также высокоэнергетические повреждения типа С1, С2, С3, особенно если имеется задневнутренний угловой фрагмент.

Лечение

Целью лечения переломов проксимальной части большеберцовой кости является восстановления конгруэнтности суставной поверхности, правильности осевых взаимоотношений, обеспечение стабильности и функции коленного сустава.
Для переломов со смещением фрагментов основными показателями, которые влияют на отдаленные результаты и выбор метода лечения, есть выраженность угловых деформаций в виде смещения и вдавления отломков.
На развитие посттравматического гонартроза в отдаленном периоде, в большей степени, влияет наличие посттравматической остаточной нестабильности в суставе и нарушение осевых взаимоотношений, и, в меньшей мере, наличие остаточного неустраненного вдавления суставной поверхности.

Консервативное лечение
Показания:
- Минимальное смещение отломков.
- Низкие требования, предъявляемые пациентом к функции сустава.
- Боковая стабильность коленного сустава.
- Вдавление суставной площадки большеберцовой кости менее 2-5 мм.
Методы:
- Закрытая ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой.
- Скелетное вытяжение.
При переломах без смещения, без нарушения стабильности в суставе, консервативное лечение заключается в устранении гемартроза, фиксации шиной на несколько дней до стихания болевого синдрома и, в последующем, с активной функциональной подвижностью. Осевая нагрузка на сустав может быть разрешена в сроки от 8 до 10 недель после травмы. Перед разрешением осевой нагрузки обязателен рентгенконтроль.
При вдавлении суставной поверхности меньше чем 5 мм и при сохраненной стабильности коленного сустава вполне приемлемой лечебной тактикой, при отсутствии повышенных требований к суставу, является консервативное лечение. В данном случае оно включает ношение гипсовой повязки или функционального ортеза шарнирного типа с отсроченной осевой нагрузкой. При смещениях 5-8 мм консервативное лечение применяется с учетом возраста пациента и его требованиям к функции коленного сустава. Если пациент относится к старшей возрастной группе и ведет малоподвижный образ жизни, такое лечение будет вполне приемлемым.
Противопоказания:
- Повреждение сосудисто-нервных структур или разрыв окружающих мягких тканей, значительное смещение костных отломков.

Оперативное лечение
Методы:
- Артротомия, реконструкция суставной поверхности с фиксацией при помощи пластин и винтов.
- Артроскопические вмешательства.
- Малоинвазивная артротомия с фиксацией чрескожно проведенными винтами.
- Фиксация при помощи аппаратов внешней фиксации на базе спиц или стержней.
Показания
Абсолютные:
· Открытые переломы.
· Повреждение сосудисто-нервных структур.
· Компартмент-синдром
· Боковая нестабильность коленного сустава (5°-10°) в положении сгибания в коленном суставе меньше 20°.
· Наличие выраженной ступеньки больше 5 мм (в результате вдавления) суставной площадки.
Доступ
- Наружный парапателярный доступ – прямой или слегка дугообразный разрез по передней поверхности с обхождением надколенника снаружи.
- Задне-внутренний доступ – используется как дополнительный при повреждениях медиального мыщелка большеберцовой кости.

Рисунок 5.13. Наружный парапателярный доступ

Рисунок 5.14. Задне-внутренний доступ(2 – полуперепончатая мышца)

Техника репозиции
Техника репозиции перелома проксимального отдела большеберцовой кости основывается на принципе непрямого восстановления правильности взаимоотношений смещенных отломков, к которым прикреплены связки. Эти техники требуют использования 1 или 2 больших мостовидных дистракторов с незначительным сгибанием в колене. Механизм лигаментотаксиса при этом устраняет смещения больших отломков мыщелков большеберцовой кости. При этом возможно использование больших остроконечных щипцов для чрескожной фиксации отломков с сохранением репозиции и межфрагментаной компрессии по линиям перелома;

Выбор имплантата
· Фиксация с помощью винтов возможна при сохранении костной структуры.
· При наличии остеопоротических изменений осуществляется дополнительная фиксация пластиной с нейтрализирующей функцией.
· При полном переломе мыщелка и, особенно, при остеопоротических изменениях в данной области возможно выполнение фиксации при помощи опорной пластины.
· При переломах обоих мыщелков применима фиксация двумя пластинами, аппаратом внешней фиксации.

Лечебная тактика, в зависимости от типа перелома (по классификации AO/ASIF)
Переломы типа А1 (внесутавные переломы с отрывным механизмом повреждения), в основном, лечатся консервативно или с простой фиксацией винтами.
Переломы типа А2 (переломы простые метафизарные). Часто применяются консервативные методы ведения – скелетное вытяжение, фиксация гипсовой повязкой, ортезирование.
При высокоэнергетическом типе повреждения (А2.3) или с развитием многооскольчатого метафизарного перелома (А3) лечение проводится с использованием оперативных методов. При минимальном травмировании покровных мягких тканей применимо использование накостного остеосинтеза простой пластиной DCP или опорной пластиной с фиксацией по латеральной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости.
Высокоэнергетические травмы со значительным повреждением мягких тканей являются показанием к применению внешней фиксации.
Переломы типа В1 (откалывание мыщелка). Для лечения простого перелома, перелома с раскалыванием и клиновидного перелома латерального мыщелка применимо использования чрескожной фиксации под контролем (артроскопически, при помощи ЭОПа или выполняя артротомию) достигнутой репозиции. Используется фиксация одним или двумя 6,5 мм спонгиозными винтами, которые устанавливаются ниже суставной щели коленного сустава и один противоскользящий винт или пластина с установкой на вершине фрагмента. При многооскольчатом характере повреждения мыщелкового фрагмента (В1.3) целесообразно использование опорной или противоскользящей пластины с установкой по латеральной поверхности.

Рисунок 5.15. Остеосинтез перелома 41-В1

Произведена фиксация латерального мыщелка стягивающим винтом с созданием межфрагментарной компрессии и кортикальным винтом с противоскользащей функцией для предупреждения миграции фрагмента дистально.
Перелом типа В2 (простой перелом с вдавлением). Переломы с ограниченным вдавлением латеральной части плато или с вовлечением какой-либо части суставной поверхности (центральной или латеральной). Через ограниченный окончатый доступ к области мыщелка в метафизарной проводится устранение вдавления суставной поверхности путем поднятия фрагмента, с использованием костной пластики со стабилизацией чрескожно проведенными канюлироваными винтами.

Рисунок 5.16. Устранение вдавления суставной поверхности с промежуточной фиксацией спицей, с выполнением пластики костного дефекта

Переломы типа В3. Важным этапом предоперационного планирования является оценка степени повреждения суставной поверхности, дополнительных повреждений связочного аппарата, менисков. Интраоперационно для временной фиксации достигнутой репозиции используются спицы Киршнера. Лучшая фиксация с созданием межфрагментарной компрессии достигается с использованием спонгиозных винтов и опорной пластины. Винты можно устанавливать как через отверстия пластины, так и отдельно вне пластины. Специально разработаны L- и Т-образные пластины для проведения спонгиозных винтов через отверстия. Фиксация кортикальными винтами пластины в дистальной части предотвращает вторичное смещение восстановленной суставной поверхности. При этом любые дефекты кости замещаются кортикально-губчатым или губчатым аутотрансплантатом или другими методами замещения костных дефектов.
Изолирование переломы медиального мыщелка – относительно редкие повреждения, вызваны, в основном, высокоэнергетическим повреждением. Сопровождаются повреждением менисков, разрывами связок, повреждением сосудисто-нервных структур, компартмент-синдромом.
Переломы типа С. Основным принципом хирургического лечения этих повреждений является бережное и щадящее отношение к покровным мягким тканям. Поэтому правильное планирование доступа, репозиции и метода фиксации является залогом успеха в лечении этих повреждений. Подобно тактике, применяемой при лечении переломов в области голеностопного сустава, когда первым этапом проводится репозиция и фиксация наружной лодыжки, при переломах проксимальной части большеберцовой кости первым этапом выполняется фиксация медиального фрагмента плато через задневнутренний доступ. Это помогает восстановить правильную высоту линии коленного сустава и по ней производить репозицию остальных отломков. Для фиксации медиального отломка используется LC-DCP 3,5 мм или 1/3 трубчатая 3,5 мм пластина в противоскользящем режиме. Далее проводится репозиция и фиксация остальных фрагментов латеральной части через стандартный латеральный парапателярный доступ. При этом важно деликатное отношение к покровным мягким тканям, расположенным над бугристостью большеберцовой кости и медиальнее ее. Реконструкция латеральной части плато проводится с использованием мощных имплантатов (L- или Т-образная пластина, большеберцовая опорная пластина, LCP-пластина) в режиме опоры, как было сказано выше.

Послеоперационное ведение

Возвышенное положение конечности на протяжении 5 дней в положении 20-60° сгибания в коленной суставе до спадания отека. На 7-10 сутки после вмешательства достигается угол пассивного сгибания в коленном суставе до 90°. При переломах типа В и С допускается осуществление частичной осевой нагрузки в пределах 10-15 кг на 6-8 неделе. Целью послеоперационной реабилитации является достижения угла сгибания 120 через 4 недели. Полная осевая нагрузка разрешается на 8-12 неделю при низкоэнергетических травмах и на 12-16 неделю при высокоэнергетических повреждениях после рентгенологического контроля.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования