Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы диафиза костей голени

Эпидемиология

Переломы диафиза костей голени относятся к наиболее частым переломам длинных трубчатых костей. Из-за своего местоположения большеберцовая кость подвергнута частой травматизации. Поскольку треть поверхности кости находится в близко к поверхности кожи, для данной локализации характерно достаточно частое повреждение покровных мягких тканей при переломах кости с образованием открытых повреждений. Относительно частым исходом этих травм является замедленное сращение, образование псевдоартроза, развитие инфекционных осложнений.

Механогенез повреждения

Переломы наступают от прямого и непрямого (чаще) воздействия. При прямой травме возникают многооскольчатые, поперечно-зубчатые переломы; при непрямой травме плоскость излома косая или винтообразная. Различают изолированные переломы берцовых костей, при которых не наблюдается существенного смещения по длине, и переломы обеих костей голени. При прямом механизме травмы перелом обеих костей наступает на одном уровне, при непрямом – на разных. Возможны также двойные переломы костей голени.
По механизму травмы особое значение имеет величина травмирующей силы, которая делит повреждения на высоко- и низкоэнергетические. Это деление имеет значение в оценке повреждения и в прогнозе лечения. Так как высокоэнергетические повреждения возникают при автомобильных катастрофах, повреждениях с размозжением тканей с образованием открытых повреждений (90%), поперечных, косых переломов с наличием большого количества осколков, значительным разрушением мягких тканей, для таких повреждений характерно большое количество осложнений, а сроки консолидации увеличиваются до 6 месяцев (как минимум).
Переломы из группы низкоэнергетических повреждений возникают, в основном, при падениях на льду, во время катания на лыжах и при схожих видах физической активности. Характерно доминирование скручивающих усилий с возникновением винтообразных переломов костей голени. При этом, как показали эксперименты, надкостница повреждается в продольном направлении, в основном, без повреждения питающего сосуда и сохранения эндостального кровообращения. Такие повреждения имеют значительно более благоприятный прогноз при лечении с консолидацией в сроки до 4 месяцев.
Классификация переломов АО (рис. 5.17)

А1 – винтообразные (спиральные переломы);
А2 – косые переломы (угол линии перелома с горизонтальной линией больше 30°);
А3 – поперечные переломы (угол линии перелома с горизонтальной линией меньше 30°);
В1 – перелом с наличием клиновидного отломка;
В2 – сгибальный оскольчатый перелом;
В3 – многофрагментарный оскольчатый перелом;
С1 – сложный спиральный перелом;
С2 – сложный сегментарный перелом;
С3 – сложный перелом неправильной формы.

Диагностика

Клиническая диагностика при переломах диафиза костей голени включает тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование. Особое внимание обращается на следующие параметры:
- Наличие повреждения кожных покровов (открытой раны).
- Состояние мягких тканей голени (размозжение, сдавление).
- Исследование состояния сосудисто-нервных пучков.
Дефицит пульса или неврологические нарушения свидетельствуют о возможной травме элементов сосудисто-нервного пучка или compartment-синдроме. Наличие этих состояний требуют неотложного вмешательства. Смежные сегменты конечности и прилегающие суставы также не должны остаться без внимания.

Рентгенологическое обследование
- Производится стандартное рентгенологическое обследование голени с захватом коленного и голеностопного суставов в 2-х ортогональных проекциях.
- Косые проекции под углом 45° показаны для выявления спиралевидных переломов костей голени без смещения.
- Рентгенологическое обследование контралатеральной конечности иногда помогает определить длину поврежденного сегмента, величину костного дефекта при тяжелых раздробленных многооскольчатых переломах.

Лечение

Консервативное лечение
Показания
- Переломы у детей без смещения.
- Закрытые стабильные изолирование переломы костей голени с минимальным смещением фрагментов, возникшие в результате низкоэнергетической травмы.
- Наличие у пострадавшего абсолютных или относительных противопоказаний к оперативному лечению.
Целью конеервативного лечения, согласно с рекомендациям Trafton, является достижение следующих параметров:
- угловая деформация во фронтальной плоскости (варус-вальгус) – менее 5°;
- угловая деформация в сагиттальной плоскости (анте-рекурвация) – менее 10°;
- деформация в горизонтальной плоскости (ротационное смещение) – менее 10°;
- смещение по длине (с укорочением) – менее 15 мм;
- контакт фрагментов кости – больше 50% «площади перелома» между отломками.

Методы
Попсуйшапка, А.К. Sarmiento, Nicoll, показали, что консервативное лечение с помощью функциональной гипсовой повязки является эффективным методом лечения переломов костей голени, обеспечивающим хороший функциональный результат. Положительной особенностью метода является отсутствие осложнений, которые могут развиться при использовании хирургического метода лечения.
При осуществлении функционального метода лечения выделяют следующие задачи
- Обеспечение максимально возможной опорности поврежденного сегмента и всей конечности с участием зоны контакта отломков в передаче осевых усилий.
- Обеспечение на протяжении всего периода лечения дозированности внешних нагрузок на поврежденный сегмент, в соответствии с изменениями несущей способности зоны перелома.
При осуществлении функционального метода лечения должны выполняться такие условия
- Повязка должна удерживать фрагменты перелома с сохранением допустимых осевых взаимоотношений сегмента. При этом большое значение имеет степень фиксированости отломков в мягкотканом футляре сегмента.
- Повязка должна давать возможность осуществлять раннюю дозированную осевую нагрузку на поврежденный сегмент.

Принцип лечения
- Обеспечение упруго-динамической передачи фиксирующих усилий на поврежденную кость, возникающих при плотной внешней фиксации и сохранении мышечного тонуса.

Вправление и удержание фрагментов в репонированном репозиционном положении осуществляется под проводниковой анестезией в положении больного сидя, что способствует максимальному расслаблению мышц. Поврежденная голень находится в положении виса, при этом хирург имеет возможность провести нормализацию осевых взаимоотношений, улучшить контакт фрагментов. После репозиции фрагментов, не меняя положения сегмента, накладывается бесподкладочная гипсовая повязка с моделировкой будущих зон нагружения (область внутреннего мыщелка) со свободным коленным суставом (для разработки движений). Крайне важно оценивать нарастание отека в раннем периоде и, при необходимости (при отсутствии эффекта от противоотечных мероприятий), рассекать повязку. Необходимо помнить о риске развития компартмент-синдрома. После спадания отека, при сохранении допустимых осевых взаимоотношениях и контакте фрагментов, можно адаптировать повязку по измененному в объеме сегменту и рассмотреть вопрос о вгипсовывании в повязку П-образных металлических «стремян», расположив их по внутренней и наружной поверхностям повязки. Стремена должны выстоять порядка 3 см за нижний край повязки и давать возможность ходить с дозированной осевой нагрузкой. Таким образом, при нагружении нагрузка весом будет частично передаваться через зону срастающегося перелома, что обеспечивает оптимальные условия образования костного регенерата. Через 6 недель возможна полная осевая нагрузка в гипсовой повязке. Через 14-16 недель – полная консолидация перелома.

Оперативное лечение
Методы оперативного лечения:
- накостный металлостеосинтез,
- интрамедуллярный остеосинтез,
- фиксация при помощи АВФ,
- ампутация на уровне голени (при тяжелых открытых, например IIIА-В степени, переломах костей голени).

Накостный остеосинтез
Показания
· повреждение большеберцовой кости в проксимальной и дистальной метадиафизарной зоне (т.к. метод классического интрамедуллярного остеосинтеза трудно выполним из-за сложности блокирования конструкции в кости),
· закрытые переломы с удовлетворительным состоянием покровных тканей
Противопоказания
· повреждение или наличие дефицита покровных тканей для адекватного закрытия раны.

Выбор имплантата
Виды остеосинтеза:
· Использование традиционных пластин (LC DCP – Limited Contact Dynamic Compression Plate).
· Использование пластин с угловой стабильностью (LCP – Locking Compression Plate).
Метод также применим для остеосинтеза малоберцовой кости при сопутствующем ее повреждении на протяжении диафиза (применяются 1/3 трубчатые пластины).
При выборе имплантата для накостной фиксации предпочтительней использовать длинные низкопрофильные пластины пластин 4,5 мм LCP или DCP с 8-10 отверстиями. При этом нет необходимости проводить винты в каждое отверстие. Стандартная накостная фиксация включает в фиксацию пластины к кости при помощи винтов, проведенных не менее чем через 6 кортикальных слоев по обе стороны перелома.

Доступ
Стандартный доступ начинается на 1-2 см латеральнее гребня большеберцовой кости. В проксимальной и средней части голени кожный разрез продолжается в продольном направлении над гребнем большеберцовой кости. В дистальной трети – дугообразно отклоняется в направлении внутренней лодыжки. Сухожилие передней большеберцовой мышцы отводится кнаружи. Надкостница отделяется от кости только на уровне повреждения и для выполнения адекватной репозиции.

Техника репозиции
Правильный выбор техники репозиции – один из самых важных моментов лечения методом внутренней фиксации. Техника репозиции подразумевает бережное и атравматичное отношение к мягким тканям.
3 основных параметра, которые обязательно восстановить при репозиции:
- правильные осевые взаимоотношения фрагментов в прямой и боковой проекциях;
- правильные ротационные взаимоотношения фрагментов;
- длина сегмента.
При применении накостного фиксатора необходимо:
- избегать значительного отделения надкостницы и мягких тканей от кости тем тщательнее, чем это произошло во время травмы, отделение надкостницы оправдано только для выполнения адекватной репозиции;
- создать стабильную систему "кость-фиксатор";
- укрыть накостный фиксатор жизнеспособными состоятельными мягкими тканями.
При простых переломах фрагменты подлежат анатомичному сопоставлению с фиксацией накостной пластиной с использованием винтов (техника стягивающего винта), для создания межфрагментарной компрессии.
При оскольчатых переломах типа С точная анатомичная репозиция не является обязательной. Фиксация пластиной выполняется по мостовидному типу с восстановлением длины сегмента, ротационных и осевых взаимоотношений.

Послеоперационное ведение
Возвышенное положение конечности с углом 90° в голеностопном суставе до спадания отека, т.е. на 5-7 дней или до появления активного тыльного сгибания стопы.
После спадания отека разрешается ходьба с дополнительной опорой, осевая нагрузка на конечность при этом не должна превышать 5-10% веса тела. Полная осевая нагрузка разрешается спустя 10-12 недель после остеосинтеза после появления положительной динамики мозолеобразования, по данным рентгенисследования.

Рисунок 5.18. Стандартный оперативный доступ для выполнения накостного остеосинтеза костей голени

Интрамедуллярный остеосинтез
Преимущества
· Сохранение периостального кровоснабжения.
· Минимальное повреждение мягких тканей во время остеосинтеза.
· Возможность контролировать биомеханические показатели (ось, ротацию, длину сегмента).
· Низкая частота несращений.
· Быстрое восстановление опороспособности конечности (при использовании блокированный вариант остеосинтеза).
Недостатки метода
· Послеоперационный болевой синдром в коленном суставе.
· Нестабильность блокирующего винта при использовании метода без рассверливания.
· Тромбоэмболические осложнения.
· Compartment-синдром.
· Вторичное смещение отломков.
· Ожоговый некроз диафиза кости при выполнении рассверливания костномозгового канала.
· Перелом конструкции при замедленном сращении перелома или образовании псевдоартроза.

Виды интрамедуллярного остеосинтеза
· Блокирующий
- создает возможность контроля за ротационными смещениями,
- эффективный для предупреждения укорочения конечности при многооскольчатых переломах,
- блокирующие винты можно на этапах лечения удалить для создания динамических усилий в месте перелома,
- возможность создания межфрагментарной компрессии при выполнении статического варианта остеосинтеза.
· Неблокирующий
- позволяет создать импакцию костных фрагментов в месте перелома, при осевой нагрузке на оперированный сегмент, но при этом трудно контролировать ротационные смещения;
· Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала
- показан для большинства переломов данной локализации,
- обеспечивает тесный контакт имплантата с поверхностью костномозгового канала на большом протяжении,
- имеет преимущества в виде стимуляции периостального кровообращения,
- позволяет использовать мощный прочный фиксатор большего диаметра с большим шансом сращения.
NB! Несмотря на снижение эндоостального кровообращения, восстановление кровотока происходит в течение 6 недель, при этом не страдает кровообращение, в общем, на сегменте конечности.
· Интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала
- меньше влияет на интрамедуллярное кровообращение,
- меньше повреждение костной ткани,
- меньший контакт между фиксатором и костью,
- больший риск возникновения усталостного перелома фиксатора.
Показания для интрамедуллярного остеосинтеза
· Закрытые оскольчатые переломы в области средней части диафиза большеберцовой кости.
· Открытые переломы с сохранением покровных мягких тканей для адекватного закрытия ран.
Противопоказания для интрамедуллярного остеосинтеза
· небольшой диаметр костномозгового канала (< 6-7 мм) увеличивает риск возникновения ожога кости;
· деформация костномозгового канала большеберцовой кости;
· инфекционная контаминация костномозгового канала;
· наличие эндопротеза коленного сустава;
· ригидность или анкилоз коленного сустава.

Доступ
Используется антеградный способ введения фиксатора в костномозговой канал.
В виду того, что место проведения интрамедуллярного фиксатора не находится на линии канала в сагиттальной плоскости и оно зависит во многом от типа используемого имплантата, рекомендуется внимательно изучить руководство по использованию фиксатора. В основном, во фронтальной плоскости точка входа должна бить центрирована по отношению к каналу и находится вне полости коленного сустава. Используется доступ к передней поверхности большеберцовой кости через собственную связку надколенника или отведя ее кнаружи.
NB! При эксцентричной установке возможно образования вальгусного или варусного наклона проксимального фрагмента большеберцовой кости.

Рисунок 5.19. Доступ для проведения интрамедуллярного фиксатора по передней поверхности большеберцовой кости

Техника репозиции
Диафизарные переломы голени репонируются для последующей интрамедуллярной фиксации несколькими путями:
· На специальном столе.
· Используя технику классической ручной репозиции.
· При помощи чрескожных щипцов.
· При помощи дистрактора.
· Используя широкую манжету на длину голени.

Рисунок 5.20. Укладка пациента на столе для интрамедуллярного остеосинтеза

Рисунок 5.21. Использование дистрактора для восстановления биомеханических параметров голени (длина, угловые и ротационные взаимоотношения)

Рисунок 5.22. Вариант использования широкой пневматической манжеты для репозиции костей голени

Наиболее трудным этапом репозиции является восстановление правильных ротационных взаимоотношений. Для контроля за этим возможно пользоваться косвенными признаками, такими как отсутствие скрученности линий натяжения кожи, пользоваться противоположной конечностью как эталоном правильности восстановления длины, угловых и ротационных взаимоотношений.

Послеоперационное ведение
Возвышенное положение конечности с углом 90° в голеностопном суставе до спадания отека или до появления активного тыльного сгибания стопы и активных движений в коленном суставе.
После спадания отека разрешается ходьба с дополнительной опорой, осевая нагрузка на конечность разрешается в пределах 20-25 кг (при нестабильных повреждениях). Полная осевая нагрузка разрешается спустя 8-10 недель после остеосинтеза.

Лечение с помощью АВФ
Показания
1) для временной фиксации:
· тяжелые открытые сложные переломы при политравме как противошоковое мероприятие;
· для временной стабилизации по мостовидному типу с лигаментотаксисом для достижения и удержания репозиционного положения, с последующей фиксацией погружными конструкциями;
2) как постоянный метод фиксации применяется при:
· тяжелых повреждениях мягких тканей;
· околосуставных переломах;
· открытых переломах;
· лечении детей в связи с недостатками гипсовой иммобилизации;
· при хорошей переносимости метода, отсутствии воспалительных реакций со стороны мягких тканей и наличии должного динамического контроля.

Доступ
Для выполнения внешней фиксации используется понятие безопасной зоны, при проведении внешних фиксаторов через которую не задеваются мышцы, сухожилия, сосуды и нервы. Зона для проведения стержней в проксимальном отделе голени представлена углом 220°, в средней части диафиза – 140°, дистально – 120°.

Рисунок 5.23. Размеры безопасной зоны для проведения внешних фиксаторов на голени

Техника
При выполнении метода остеосинтеза с помощью аппарата внешней фиксации необходимо следовать следующим принципам:
· выполнить разнос чрескостных элементов в пределах одного фрагмента, как только возможно по длине;
· максимально ограничить количество внешних фиксаторов, но не менее 2 на каждый основной фрагмент;
· максимально приблизить внешние опоры к кости, но расстояние это должно составлять не менее 3-4 см;
· расстояние от ближайшего к перелому чрескостного фиксатора до края основного фрагмента не должно быть менее 3-4 см.

Послеоперационное ведение
Во многом зависит от выбранной тактики лечения и от состояния покровных тканей. Если внешняя фиксация выбрана как окончательный метод, то осевая нагрузка на конечность разрешается в пределах 10-15 кг после спадания отека.
Если выбрана тактика с заменой метода остеосинтеза на внутреннюю фиксацию, то время выполнения должно быть тщательно взвешено, т.к. время, через которое допускается выполнение, например, интрамедуллярного остеосинтеза, должно превышать 14 дней для предупреждения инфекционной контаминации костномозгового канала вследствие проведения до этого стержней или спиц.

Ампутация на уровне голени
Применяется при тяжелейших повреждениях с размозжением тканей голени, при повреждениях магистральных сосудов и основных нервных стволов
(N. tibialis).

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования