Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы лодыжек

Эпидемиология

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы

Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок, в отличие от переломов пилона (рис. 5.30). Такой механизм травмы объясняет различия в виде повреждения и лечебной тактике между переломами лодыжек и пилона. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца» (Neer), согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо (рис. 5.31). Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.
Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.

Классификация

Анатомическая
· Однолодыжечные.
· Двухлодыжечные.
· Трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена между коллегами, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).
По механизму травмы
· Супинационные.
· Пронационные.
· Ротационные.
· Сгибательные.

По Danis-Weber (рис. 5.32)
Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза.
Тип А данной классификации представляет собой повреждение, которое возникло при внутренней ротации и аддукции. Возникает поперечный перелом латеральной лодыжки ниже уровня щели голеностопного сустава с или без повреждения дельтовидной связки или косого перелома медиальной лодыжки.
Тип В. Повреждение вызвано чрезмерной наружной ротацией. Как результат – косой перелом наружной лодыжки в направлении от передневнутренней к заднебоковой поверхности малоберцовой кости. Возможно сочетание с разрывом передненижней тибио-фибулярной связки (или ее отрыв от места прикрепления к кости с костной пластинкой), переломом внутренней лодыжки (или с разрывом дельтовидной связки).
Тип С. Повреждения вызваны:
1) абдукционным механизмом с развитием косого перелома малоберцовой кости выше (проксимальней) уровня тибио-фибулярной связки, которая при этом также разрывается (С-1);
2) абдукцией с наружной ротацией с формированием более проксимального перелома малоберцовой кости и распространенным повреждением межберцовой мембраны (С-2). При повреждениях типа С могут также образовываться переломы внутренней лодыжки или разрывы дельтовидной связки.
При всем типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация AO/ASIF
Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки).
Тип А
Перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки.
А2 + перелом медиальной лодыжки.
А3 + перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента.
Тип В
Перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки.
В2 + перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза.
В3 + перелом заднего края большеберцовой кости.
Тип С
Перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости.
С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный).
С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости.

Классификация переломов лодыжек Lauge-Hansen (описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения)

Супинация – аддукция (SA)
1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки.

Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
1. Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
2. Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
3. Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
4. Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.

Пронация – абдукция (PA)
1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.

Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
2. Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
3. Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
4. Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.

Пронация – дорсифлексия (PD)
1. Перелом медиальной лодыжки.
2. Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
3. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
4. Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Существуют также примеры специфических непрямых повреждений данной локализации:
- Перелом Maisonneuve (Мезониева). Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.
- Перелом Bosworth (Босворта) включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.
- Перелом Curbstone (Кебстауна) – отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.
- Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа) – отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).
- Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут) – отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.
- Перелом Десто – перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Диагностика

Рентгенологическое обследование
Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.
Рентгенологическое обследование в переднезадней проекции
Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:
· Суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме –10 мм), рис. 5.34 – 1.
· Просвет между берцовыми костями (в норме < 5 мм), рис. 5.34 – 2
· Наклон таранной кости – наличие разницы в ширине между внутренней и внешней частью верхней суставной поверхности таранной кости голеностопного сустава – больше 2 мм, свидетельствует о наличии связочного разрыва с медиальной или латеральной сторон, рис. 5.34 – 3.

Признаки повреждения межберцового синдесмоза (см. рис. 5.34):
· Тень суперпозиции берцовых костей меньше 10 мм.
· Наличие просвета между берцовыми костями больше 5 мм.

Рентгенологическое обследование в боковой проекции (рис. 5.35)
Анализ проводится по следующим признакам:
· Купол таранной кости должен быть центрирован на большеберцовую кость и быть конгруэнтным с ее суставной поверхностью.
· Состояние заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
· Оценка смещения малоберцовой кости при ее переломе по длине и под углом.
· Оценка степени повреждения других структур голеностопного сустава и стопы (таранной, пяточной костей).

Трехчетвертная проекция (см. рис. 5.36)
Выполняется в передне-задней проекции в положении внутренней ротации переднего отдела стопы 20°-30°, для выведения бималеолярной линии лодыжек параллельно плоскости кассеты.
Анализ результатов рентгенологического исследования в трехчетвертной проекции проводится по следующим параметрам (рис. 5.37):
· Внутреннее свободное пространство между берцовыми костями (в норме не превышает 4-5 мм).
· Угол голеностопного сустава – угол, образующийся между линией соединяющей верхушки обеих лодыжек и линией, параллельной дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В норме – 8°-15°.
· Тень суперпозиции берцовых костей (в норме – не больше 10 мм).
· Смещение таранной кости не больше 1 мм.
· «Dime» тест – признак десятицентовика (на снимке – светлый кружок у верхушки наружной лодыжки, демонстрирующий нормальную длину малоберцовой кости).

Стресс-тест
Выполняется в прямой и боковой проекциях (см. рис. 5.37, 5.38). Помогает выявить медиальное повреждение при изолированном переломе малоберцовой кости. Исследование проводится с помощью помощника или под воздействием гравитационных сил при висе стопы. При этом в голеностопном суставе устанавливается дорсифлексия с внешней ротацией. Исследование проводится при адекватном обезболивании пациента.
- Разница в ширине суставной щели с медиальной и латеральной стороны в прямой проекции указывает на медиальное повреждение.
- Наличие разницы больше 3 мм между передней и задней частями суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей в боковой проекции является патогномоничным признаком повреждения передней талофибулярной связки.

Компьютерная томография является дополнительным методом диагностики и выполняется после анализа рентгенограмм, выполненных в стандартных проекциях. Исследование проводится с трехмерной реконструкцией для визуализации и оценки тяжести повреждения, ориентации линии перелома, положения отломков при сопутствующем повреждении дистального метаэпифиза большеберцовой кости
Магнитно-резонансная томография, в отличие от компьютерной томографии, обладает преимуществом в визуализации повреждения мягких тканей, таких как повреждения связок и сухожилий, разрыв межберцового синдесмоза, повреждение купола таранной кости.

Лечение

Целью лечения повреждений является восстановление анатомических взаимоотношений в голеностопном суставе. Длина и ротационные взаимоотношения малоберцовой кости имеют первостепенное значение при восстановлении.
Консервативное лечение
Показания
· Стабильные переломы без смещения с неповрежденным межберцовым синдесмозом или со смещением фрагментов, при которых анатомическое восстановление достижимо закрытым путем.
· Нестабильное и множественное повреждение у пациентов с противопоказаниями к оперативному вмешательству (общесоматические и локальное противопоказания).

Рисунок 5.39. Техника одномоментной ручной репозиции переломов лодыжек

У пациентов со стабильными повреждениями без смещения производится фиксация шиной со стременем или съемным ортезом, которые обеспечивают ходьбу с полной осевой нагрузкой на конечность.
При переломах со смещением фрагментов производится одномоментная ручная репозиция с предварительным обезболиванием (местно 20-40 мл 0,5% новокаина в полость голеностопного сустава, в гематому; блокада большеберцового и общего малоберцового нервов в подколенной ямке; общее обезболивание) если анатомичная репозиция достигнута закрыто, производится фиксация шиной или U-образной повязкой на несколько дней до спадания отека.
Восстановление анатомических взаимоотношений в голеностопном суставе помогает:
· уменьшить посттравматический отек;
· позволяет снизить неравномерность распределения давления на суставной хрящ;
· снижает риск ухудшения состояния кожных покровов;
· уменьшает давление на сосудисто-нервные структуры.
Конечности придают возвышенное положение с применением сухого холода. После производится фиксация длинной повязкой с обеспечением ротационной стабильности в голеностопном суставе на 4-6 недель под динамическим рентгенологическим контролем репонированного положения и процесса консолидации. При достижении сращения повязка переводится в короткую шину. Осевая нагрузка разрешается по достижению сращения. С 4 недели разрешается дозированная нагрузка на конечность.

Оперативное лечение
Показания
· Неудача при достижении или удержании репозиции фрагментов перелома при закрытом вправлении с наличием податливых мягких тканей.
· Нестабильные повреждения, которые являются следствием смещения таранной кости или расширения расстояния между берцовыми костями на уровне голеностопного сустава.
· Открытые переломы.

Оперативные доступы
· Медиальный (рис. 5.40) – выполняется дугообразный разрез по передней или задней поверхности в проекции медиальной лодыжки. Важно не повредить n. saphenus и подкожную вену.
· Латеральный (рис. 5.41) – производится по наружной поверхности голени в проекции малоберцовой кости. Важно не повредить при доступе поверхностный малоберцовый нерв, который проходит вдоль малоберцовой кости.
· Заднелатеральный (рис. 5.42) – производится разрез между ахиловым сухожилием и сухожилием длинной малоберцовой мышцы обходя n. suralis. M. flexor hallucis longus отводится кнутри вместе с прикрытыми им n. tibialis posterior и a. tibialis posterior.

Оперативное лечение повреждений типа А.
При поперечных переломах наружной лодыжки ее стабилизация проводится при помощи 1/3 трубчатой пластины с функцией стягивающей петли. Использование 8-образной проволочной петли (по Weber) или стягивающего винта, введенного ретроградно в канал малоберцовой кости, целесообразно для достижения абсолютной стабильности в зоне перелома с дополнительным восстановлением целостности латерального связочного комплекса при нестабильном повреждении. Следующим шагом является выполнение доступа к медиальной лодыжке, ее выделение и удаление каких-либо остатков связок или периоста из межфрагментарного пространства. Производится репозиция фрагментов, провизорная стабилизация спицами достигнутого положения фрагментов. Окончательная фиксация осуществляется при помощи стягивающих винтов, проведенных перпендикулярно к основной линии перелома также с достижением абсолютной стабильности между фрагментами, с дополнительной установкой опорной пластины через верхушку медиальной лодыжки.

Рисунок 5.43. Варианты внутренней фиксации при переломах типа А

Оперативное лечение повреждений типа В
Линия перелома обычно проходит косо спереди назад снизу вверх со смещением дистального фрагмента проксимально кзади и с наружной ротацией. Репозиция достигается при помощи осторожной тракции и внутренней ротации стопы. Правильность репозиции оценивается по переднему краю малоберцовой кости и уровню передней порции дистального межберцового синдесмоза. Для окончательной фиксации используется 3,5 мм кортикальные винты, проведенные спереди назад. Предварительно смоделированная по контуру наружной поверхности малоберцовой кости 1/3 трубчатая пластина устанавливается с нейтрализирующей функцией. Осторожность соблюдается при проведении винтов в дистальной части наружной лодыжки, чтобы не повредить суставные поверхности лодыжки и таранной кости.
Повреждение заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости (Volkmann) восстанавливается установкой стягивающих винтов, проведенных спереди назад с созданием межфрагментарной компрессии. Фрагмент, который составляет меньше 25% суставной поверхности большеберцовой кости на боковой рентгенограмме, не нуждается в фиксации, если не наблюдается тенденции к подвывиху стопы кзади.

Рисунок 5.44. Варианты внутренней фиксации при повреждениях типа В

Оперативное лечение повреждений типа С
Как в случаях с повреждениями типа А и В, первым шагом производится доступ к малоберцовой кости. Ключом к удачной фиксации является восстановление длины и ротационного смещения малоберцовой кости. В качестве средств репозиции можно использовать репозиционные щипцы, пластину. В последнем случае пластину, предварительно смоделированную по контуру малоберцовой кости, фиксируют к проксимальному фрагменту. Далее восстанавливают длину и ротационные взаимоотношения, используя технику прямого и непрямого вправления. Производят окончательную фиксацию дистального фрагмента пластиной с достижением, по возможности, межфрагментарной компрессии (при простом характере перелома) для создания абсолютной стабильности.
При наличии нестабильности, обусловленной разрывом дистального межберцового синдесмоза, производится дополнительная фиксация 1-2 позиционными винтами (кортикальный винт с резьбой на всем протяжении его тела). Позиционный винт устанавливается со стороны малоберцовой кости, при этом он должен проходить через 2 кортикальных слоя малоберцовой кости и через 1 или 2 кортикальных слоя большеберцовой кости, на 1-2 см проксимальнее дистального межберцового синдесмоза в косом направлении (сзади наперед под углом 25°-30°) и параллельно верхней суставной поверхности таранной кости. Во время установки винта стопе придают положение тыльной флексии.
Раны по внутренней и наружной поверхности ушиваются без создания натяжения мягких тканей.
Конечность фиксируется шиной с углом 90° в голеностопном суставе для предупреждения эквинусного положения стопы.

Рисунок 5.45. Внутренняя фиксация повреждений типа С с восстановлением длины малоберцовой кости и ротационных взаимоотношений фрагментов

Послеоперационное ведение
Активные движения в голеностопном суставе разрешаются на 2-3 дни после операции. При использовании позиционного винта полная осевая нагрузка разрешается после удаления его через 6-8 недель. Если позиционный винт не удаляется, то полная осевая нагрузка разрешается через 10-12 недель, но при этом возможно ограничение движений в голеностопном суставе, особенно тыльной флексии, или перелом винта.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования