Переломы таранной кости

Эпидемиология

Переломы таранной кости являются вторыми по частоте среди переломов костей предплюсны и занимают 2% в общей структуре переломов нижней конечности и 5-7% повреждений костей стопы.
Клиническая анатомия (рис. 5.46)
- Тело таранной кости сверху покрыто суставным хрящом, через который передается нагрузка веса тела.
- Передняя поверхность шире задней, что придает стабильность в голеностопном суставе.
- Снаружи и снутри по боковым поверхностям таранная кость артикулирует с латеральной и внутренней лодыжкой соответственно.
- Нижняя поверхность образует сустав с задней суставной фасеткой пяточной кости.
- Шейка таранной кости отклоняется кнутри на 15-25°. Это самое уязвимое место кости для перелома.
- Головка таранной кости покрыта суставной поверхностью для соединения с ладьевидной костью. От нее отходят сухожилия книзу. От sustentaculum tali – в задненижнем направлении, дельтовидная связка - кнутри.
- Анатомически выделяют 2 отростка: латеральный (клиновидной формы, артикулирует с задней фасеткой нижневнутренней поверхности, а с наружной лодыжкой – верхненаружной поверхностью), задний (имеет 2 бугорка – внутренний и наружный, разделенные бороздой для сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца стопы) см. рис. 5.46.
- Треугольная кость как самостоятельное образование присутствует в 50%. Она образуется при отделении центра оссификации латерального бугорка заднего отростка таранной кости.
- Около 60% поверхности таранной кости покрыто суставным хрящом. На ней отсутствуют точки прикрепления сухожилий мышц. Кровоснабжение зависит от соединительнотканных структур, которые находятся вблизи к кости. Поэтому повреждения капсулы могут привести к асептическому некрозу кости.
- Кровоснабжение осуществляется с помощью: 1) артерий тарзального синуса (a. Peroneal, a. dorsalis pedis); 2) артерии тарзального канала (a. tibialis posterior); 3) дельтовидной артерии (a. tibialis posterior); 4) питающих сосудов капсуло-связочных структур (см. рис. 5.48). Следовательно, такое расположение питающих артерий обусловливает высокий риск возникновения асептических некрозов таранной кости при повреждениях ее в области шейки, особенно при сопутсвующим подвывихе в подтаранном (50%) и голеностопном суставе (95%).

Рисунок 5.47. Схема кровоснабжения таранной кости в фронтальной плоскости

1) – Медиальная проекция таранной кости (буквами отмечены представленные ниже зоны: А, В и С).
A
1 – Перфорирующая пяточная артерия; 2 – Боковая плюсневая артерия; 3 – Тыльная артерия стопы; 4 – Анастомозирующие артерии дельтовидной ветви тыльной артерии стопы; 5 – Артерии таранного синуса.
В
1 – Ветви тыльной артерии стопы; 2 – Ветви таранного синуса; 3 – Артерии плюсневого канала стопы; 4 – Дельтовидные ветви тыльной артерии стопы.
С
1 – Ветви таранного синуса; 2 – Артерии плюсневого канала стопы; 3 – Дельтовидные ветви тыльной артерии стопы; 4 – Задняя большеберцовая артерия.

Механогенез повреждения

- Очень часто травмы возникают в результате мотоциклетной травмы или при падении с высоты с чрезмерной дорзифлексией стопы в голеностопном суставе.
- Переломы шейки таранной кости возникают в результате вдавления переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Диагностика

Клиническая диагностика
- Пациент жалуется на боль в стопе.
- Движения в стопе болезненны, возможно выявить крепитацию.
- Распространенный отек в области стопы.
- Часто при этом выявляются сочетанные повреждения голеностопного сустава и стопы.

Рентгенологическая диагностика
Производится переднезадняя, трехчетвертная, боковая проекции голеностопного сустава, а также переднезадняя, боковая и косые проекции стопы по показаниям.
Проекция Canale производится для визуализации шейки таранной кости. Выполняется в положении максимального эквинуса стопы при переднезаднем направлении луча при пронации стопы 15°. При этом луч с рентгенологической трубки направляется краниально, с отклонением 15°от вертикали.

Компьютерная томография
Является дополнительным методом визуализации. Производится в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях. Помогает визуализировать особенности смещения отломков при сложных повреждениях суставных поверхностей.

Магниторезонансная томография и остеосцинтиграфия
Данные исследования используются для визуализации возможных скрытых повреждений таранной кости.

Классификация переломов

Анатомическая классификация
- Перелом наружного отростка.
- Перелом заднего отростка.
- Перелом головки таранной кости.
- Перелом тела таранной кости.
- Перелом шейки таранной кости.

Классификация повреждений таранной кости по Marti и Weber (см. рис. 5.49)
- Тип 1 – перелом периферического отдела (по типу чешуйки).
- Тип 2 – перелом центральной части без смещения.
- Тип 3 – перелом центральной части со смещением.
- Тип 4 – дополнительный вывих таранной кости.

Классификация повреждений шейки таранной кости по Hawkins (см. рис. 5.50)
- Тип 1 – переломы без смещения.
- Тип 2 – переломы с сопутствующим подвывихом в подтаранном суставе или со смещением.
- Тип 3 – переломы с сопутствующим подвывихом в подтаранном суставе и со смещением.
- Тип 4 – повреждения типа 3 с добавочным подвывихом в таранно-ладьевидном сочленении или со смещением.

Лечение

Переломы головки и шейки таранной кости
Переломы без смещения (тип 1)
Переломы, которые после анализа обычных рентгенограмм могут казаться переломами без смещения или не определяться вообще, по данным КТ-исследования, могут оказаться оскольчатыми или внутрисуставными. Переломы с подтвержденным отсутствием смещения фрагментов и без признаков дисконгруэнтности в подтаранном суставе относятся к типу 1.
Лечение включает фиксацию короткой гипсовой повязкой на 8-12 недель, с отсутствием осевой нагрузки на конечность на протяжении 6 недель до появления клинических и рентгенологических признаков сращения.
Переломы со смещением (тип 2-4)
Должна быть произведена попытка закрытой репозиции с неотложным открытым вправлением и внутренней фиксацией для всех открытых повреждений или невправленных переломов. Если достигнута анатомическая репозиция, которая подтверждена КТ-исследованием, дальнейшее ведение пациента проводится как при переломах без смещения. При открытой репозиции все основные фрагменты должны быть сохранены.

Доступы
- Передневнутренний. Этот доступ может быть расширен от дозированной капсулотомии до широкого доступа с остеотомией лодыжки. Производится несколько медиально от сухожилия m. tibialis anterior. Позволяет визуализировать шейку и головку таранной кости. Подразумевает аккуратную хириргическу технику, т.к. есть риск ятрогенного повреждения n. и v. saphenus и дельтовидной артерии.
- Задненаружный – для доступа к заднему отростку и телу кости. Производится в промежутке между m. peroneus brevis и m. flexor hallucis longus. Важно обойти n. suralis.
- Передненаружный – доступ позволяет визуализировать sinus tarsi, наружную часть шейки кости и подтаранный сустав. При этом возможно повреждение артерии тарзального синуса.
- Комбинация передненаружного и передневнутреннего доступа позволяет максимально визуализировать шейку таранной кости.
Внутренняя фиксация фрагментов производится при помощи 2-х стягивающих винтов или специальных винтов «без головок», проведенных перпендикулярно к линии перелома. Винты могут быть проведенными как антеградно, так и ретроградно. Введение винта в заднее-переднем направлении более обосновано с биомеханической точки зрения. На участках с дефектом костной ткани должна проводиться костная пластика, а при наличии большого количества фрагментов помимо костной пластики устанавливается опорная пластина. Послеоперационное ведение включает фиксацию короткой гипсовой повязкой на 8-12 недель, с отсутствием осевой нагрузки на конечность.
Признак Hawkins. Наличие субхондрольной остеопении таранной кости при переднезадней рентгенографии на 6-8 неделе является признаком жизнеспособности таранной кости.
Перелом наружного отростка
Представляет собой внутрисуставное повреждение подтаранного и голеностопного сустава. Образуется при чрезмерной тыльной флексии и инверсии стопы.
Перелом заднего отростка
При этом повреждении вовлекается больше 25% суставной поверхности, включая внутренний и наружный бугорки. Данное повреждение является результатом инверсии стопы или при форсированном сгибании и прямой травме.
Перелом головки таранной кости
Повреждение является результатом подошвенного сгибания и продольной компрессии вдоль оси переднего отдела стопы. Часто носит оскольчатый характер и сопровождается повреждением ладьевидной кости и таранно-ладьевидного сустава.
Вывихи в подтаранном суставе (см. рис. 5.51, рис. 5.52)
При данных повреждениях пяточная, кубовидная, ладьевидная кости и весь передний отдел стопы смещается по отношению к таранной кости. Вывихи делятся на медиальные (наиболее частые), латеральные, передние и задние.
Вправление вывиха производится при адекватном обезболивании в положении сгибания коленного сустава и с тракцией по оси за стопу. Особенно важно при этом достичь разблокирования пяточной кости.
При внутренних вывихах головка таранной кости захватывается капсулой таранно-ладьевидного сустава, retinaculum extensorum и короткими разгибателями пальцев стопы.
При наружных вывихах возможно захождение сухожилия задней большеберцовой мышцы между костями. При этом проведение закрытой репозиции не увенчается успехом, показано открытое вправление.

Вывих таранной кости
Полный вывих таранной кости – достаточно редкое повреждение. В основном, вывих сопровождается повреждением кожных покровов. Поэтому лечение направлено на восстановление покровных мягких тканей с открытой репозицией таранной кости. Сохраняется высокий риск осложнений в виде инфекционной контаминации раны, асептического некроза, посттравматического артрита.