Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы пяточной кости

Эпидемиология

Переломы пяточной кости занимают около 2% в общей структуре переломов костей скелета. Пяточная кость – самая частая локализация переломов в области стопы. 80% переломов пяточной кости происходят в мужчин в возрасте от 21 до 45 лет. 7-15% этих переломов являются открытыми повреждениями.

Клиническая анатомия

- Передняя половина верхней суставной поверхности пяточной кости включает в себя 3 фасетки, которые артикулируют с таранной костью:
1) Передняя фасетка часто сливается со средней.
2) Средняя фасетка располагается по передневнутренней поверхности sustentaculum tali.
3) Задняя фасетка – самая большая и несет на себе большую часть осевой нагрузки.
- Между средней и задней фасетками проходит межкостная борозда, которая с таранной бороздой формирует sinus tarsi.
- Sustentaculum tali поддерживает шейку таранной кости, прикрепляясь к таранной кости с помощью межкостной пяточно-таранной и дельтовидной связок и включают среднюю фасетку верхней суставной поверхности.
- M. flexor hallucis longus проходит книзу медиальной части sustentaculum tali.
- Сухожилия малоберцовых мышц проходят между пяточной костью и наружной лодыжкой.
- Ахиллово сухожилие прикрепляется к задней бугристости пяточной кости.

Механогенез повреждения

При данных повреждениях важную роль играют такие силы:
- Осевая нагрузка: падения с высоты является одной из причин внутрисуставных повреждений. Это происходит при давлении таранной кости на пяточную кость, которая содержит тонкий кортикальный слой, окружающий спонгиозную часть кости. При автодорожных травмах на мотоциклах перелом пяточной кости происходит при сдавлении пяточной части стопы педалью.
- Скручивающие усилия, при действии которых развиваются внесуставные повреждения, особенно переломы переднего и медиального отростков. У пациентов с сахарным диабетом данные повреждения усложняются отрывным переломом задней бугристости с ахилловым сухожилием.

Диагностика

Клиническая диагностика
1. Визуальный осмотр:
- Острая боль в пятке с болезненной пальпацией.
- Отек в области пятки с развитием эпидермальных пузырей (первые 36 часов после травмы).
- Расширение и укорочение пятки.
2. Обязательным является оценка статуса мягких тканей и нейроваскулярных структур.
3. Должно быть исключено наличие compartment-синдрома.
4. Наличие сопутствующих повреждений позвоночника (10%), костей нижних конечностей (25%). Двухстороннее переломы встречаются в 5-10% случаев.

Рентгенологическая диагностика
При подозрении на повреждение пяточной кости выполняется рентгенологическое обследование.
- Боковая проекция заднего отдела стопы.
- Переднезадняя проекция.
- Аксиальная проекция по Harris.
- Серия снимков по Broden.

Боковая проекция заднего отдела стопы
Угол Behler образуется при пересечении линии, соединяющей самую выступающею часть переднего отростка и наивысшую точку задней фасетки с линией, проведенной тангенциально от задней суставной фасетки до верхнего края бугра. Составляет в норме 20-40°.

Рисунок 5.53. Угол Behler

Угол Gissane формируется пересечением двух линий, проходящих латерально; первая направляется вдоль наружного края задней фасетки, а вторая - вдоль клюва пяточной кости. Образуется тупой угол, в норме составляющий 95-105°. Проходит книзу от наружного отростка таранной кости. Увеличение угла указывает на проседание задней фасетки.

Рисунок 5.54. Угол Gissane

Переднезадняя проекция
Возможна визуализация линии перелома, проходящая через пяточно-кубовидное сочленение.

Аксиальная проекция по Harris
Производится в положении тыльной флексии стопы в голеностопном суставе при направлении лучей 45° краниально. Позволяет визуализировать суставную поверхность пяточной кости, а также выявить снижение высоты, увеличение ширины и угловые смещения фрагмента бугристости.

Рисунок 5.55. Укладка для выполнения рентгенографии пяточной кости в аксиальной проекции по Harris

Проекции по Broden
Производится в положении пациента на спине в нейтральном положении стопы с внутренней ротацией нижней конечности под углом 30-40°. Производится серия из 4-х переднезадних рентгенограмм с центрацией луча над латеральной лодыжкой при положении трубки под углами 40°, 30°, 20° и 10° с лучом, направленным в краниальном направлении. Снимки показывают переход задней фасетки (10°) в переднюю (40°). Очень важны для интраоперационной оценки качества репозиции.

Рисунок 5.56. Серия рентгенограмм по Broden

Компьютерная томография

Является дополнительным методом визуализации. Производится в аксиальной, 30° полуфронтальной и сагиттальной проекциях.
- Фронтальная проекция предоставляет информацию о суставной поверхности задней фасетки, sustentaculum, позволяет дать общую характеристику области пятки и расположения сухожилий малоберцовых мышц и мышц первого пальца стопы.
- Аксиальная проекция визуализирует пяточно-кубовидное сочленение, передненижнюю поверхность задней фасетки и sustentaculum.
- Сагиттальная проекция предоставляет дополнительную информацию о задней фасетке, бугристости пяточной кости и переднем отростке.

Рисунок 5.57. Укладка при проведении КТ-исследования

Анатомическая классификация переломов

Внесуставные переломы
Задняя фасетка остается интактна. Внесуставные переломы составляют 25-30% переломов пяточной кости.
- Перелом переднего отростка реализуется при чрезмерном подошвенном сгибании стопы и инверсии, при котором происходит натяжение межкостной связки и lig. bifurcate, приводя к отрывному перелому. Также данное повреждение может быть следствием чрезмерного отведения переднего отдела стопы с компрессией кубовидной кости. Часто данное повреждение ложно трактуется как растяжение связок в области наружной лодыжки. Диагностируется рентгенологически в боковой и косой боковой проекциях.
- Перелом задней бугристости является результатом резкого натяжения ахиллового сухожилия. Часто встречается у пациентов с сахарным диабетом, выраженным системным остеопорозом. Очень редко при прямой травме. Повреждение диагностируется на боковой рентгенограмме.
- Перелом внутреннего отростка. Срезающий перелом образуется в результате осевой нагрузки на пятку в вальгусном положении. Диагностируется на аксиальной рентгенограмме.
- Перелом sustentaculum – образуется как следствие осевой нагрузки на пятку при чрезмерной инверсии стопы. Часто ложно трактуется как растяжение дельтовидной связки. Диагностируется на аксиальной рентгенограмме.
- Переломы тела пяточной кости без захвата суставной поверхности, артикулирующей с таранной костью – результат осевой нагрузки. Значительное расширение с многооскольчатым характером перелома и снижением высоты кости при вправлении с учетом угла Behler можно достичь без принятия во внимание состаяние задней фасетки.

Внутрисуставные переломы
(Классификация переломов пяточной кости, в зависимости от направления и величины травмирующей силы по Essex-Lopresti)
Первичная линия перелома
Задненаружный край таранной кости раскалывает пяточную кость косо в сторону задней суставной фасетки. Линия перелома распространяется по передненаружной поверхности с критическим углом или дистально к пяточно-кубоидному суставу. Сзади линия перелома двигается снаружи кнутри в дорсальном направлении. При этом формируется 2 основных фрагмента:
- Передневнутренний фрагмент редко имеет оскольчатый характер, остается прижатым к таранной кости посредством дельтовидной и межкостной таранно-пяточной связкой.
- Задненаружный фрагмент обычно смещается в верхненаружном направлении, что приводит к дисконгруэнтности задней фасетки, а также к укорочению и расширению пятки. Может иметь оскольчатый характер.
Вторичная линия перелома
При продолжении действия компрессирующих сил проявляется дополнительное раздробление. При этом образуются наружные свободные осколки задней фасетки, которые откалывается от фрагмента бугристости.
- Языкообразный перелом. Вторичная линия перелома проходит ниже фасетки и выходит кзади через бугристость.
- Перелом с импрессией суставной поверхности. Вторичная линия перелома выходит чуть кзади задней фасетки.
- При продолжении действия аксиальных сил образуется фрагмент sustentaculum, который съезжает кнутри и приводит к укорочению и расширению пятки. Фрагмент бугристости ротируется в варус при продолжении аксиального давления. Задненаружная поверхность таранной кости давит книзу на свободный латеральный осколок задней фасетки в область бугристости, ротируя его до 90°. Это приводит к разрыву наружной стенки пяточной кости, который простирается кпереди к пяточно-кубовидному сочленению. Как только наружный край сминается, происходит добавочное раздробление суставной поверхности.

Рисунок 5.58. Классификация переломов пяточной кости в зависимости от направления и величины травмирующей силы по Essex-Lopresti

Классификация

Sanders
- Проводится по компьютерной томографии.
- Основывается на количестве и локализации суставных фрагментов перелома.
- Проводится анализ фронтальных сканов, на которых визуализируется наиболее широкая часть суставной поверхности нижней фасетки таранной кости.
- Задняя фасетка пяточной кости разделяется на три линии перелома (А, В, С), которые соответствуют наружной, средней и внутренней линиям перелома на фронтальной проекции КТ-сканов.
- Возможно образования 4-х потенциальных осколков: наружный, срединный, внутренний и sustentaculum tali.

- Тип 1 – все переломы без смещения, без учета количества фрагментов.
- Тип 2 – двухоскольчатые переломы задней фасетки. Разделение на подтипы 2А, 2В, 2С основывается на локализации первичной линии перелома.
- Тип 3 – трехоскольчатые переломы с наличием центрального вдавленного фрагмента. Разделяется на подтипы 3АВ, 3АС, 3ВC.
- Тип 4 – четырехоскольчатые переломы с выраженным смещением.

Рисунок 5.59. Классификация переломов пяточной кости по Sanders

Лечение

Может быть консервативным или оперативным.
Цель лечения:
1. Восстановление конгруэнтности задней суставной фасетки подтаранного сустава.
2. Восстановление высоты пяточной кости (угол Behler).
3. Восстановление горизонтального размера пяточной кости.
4. Декомпрессия в пространстве под наружной лодыжкой для сухожилий малоберцовых мышц.
5. Переориентация бугристости в вальгусное положение.
6. Репозиция в пяточно-кубовидном суставе (при его повреждении).

Консервативное лечение
Показания
- Внесуставные переломы без смещения.
- Внутрисуставные переломы без смещения.
- Перелом переднего отростка с вовлечением меньше чем 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения.
- Переломы у пациентов с тяжелым поражением периферической сосудистой системы или с инсулинозависимым сахарным диабетом.
- Переломы у пациентов с сопутствующей соматической патологией, с противопоказаниями к оперативному вмешательству.
- Переломы с образованием эпидермальных пузырей, выраженным отеком мягких тканей, массивные открытые переломы, политравма с угрозой для жизни.

Суть консервативного лечения
Наложение поддерживающей повязки, которая способствует рассасыванию первичной гематомы с переходом на ортез для стопы и голеностопного сустава в нейтральном положении для предупреждения эквинусной контрактуры. Также используется эластичное бинтование для уменьшения посттравматического отека. Проводятся ранняя разработка движений в подтаранном и голеностопном суставах в пределах возможного. Ограничение осевой нагрузки проводится приблизительно на 10-12 недель до рентгенологического подтверждения процессов сращения.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
- Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку.
- Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения.
- Переломы пяточного бугра со смещением.
- Переломовывихи пятки.
- Открытые переломы.
Сроки для проведения вмешательства
Оперативное вмешательство должно быть проведенное не позже 3 недель после травмы до проявления ранней консолидации перелома. Недопустимо проводить вмешательство до спадания отека мягких тканей пятки и области голеностопного сустава (появления кожных морщинок).
Доступ
Разрез начинается на 7 см проксимальние верхушки наружной лодыжки. Он идет параллельно летральному краю ахиллового сухожилия 1-1,5 см кпереди от него, в дистальном направлении. Подойдя к пятке, поворачивает перпендикулярно кпереди и проходит вдоль наружного края пятки до основания 5-ой плюсневой кости. При этом мягкотканый лоскут, содержащий кожу, подкожно расположенные образования и надкостницу, отслаивается субпериостально единым массивом. Внимательно выделяя мягкие ткани, следует не повредить сухожилия малоберцовых мышц и n. suralis.

Рисунок 5.60. Хирургический доступ к пяточной кости

Внесуставные переломы
Переломы переднего отростка
- Хирургическое лечение показано при вовлечении более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сустава.
- Фиксация производится малыми винтами.
- Послеоперационная фиксация производится гипсовой шиной с моделировкой свода на протяжении 10-12 недель.
Переломы бугра
- Характерен отрывной механизм повреждения.
- Показания к оперативному лечению: риск перфорации кожи по задней поверхности оторванным фрагментом бугра, являющимся частью суставной поверхности; несостоятельность функции задней группы мышц голени.
- Оперативное лечение заключается во вправлении фрагментов и их фиксации стягивающими винтами или серкляжной проволокой.
Переломы тела кости
- При смещении фрагментов менее чем на 1 см производится фиксация стопы гипсовой шиной на 10-12 недель без разрешения осевой нагрузки на конечность.
- Выраженное варус-вальгусное смещение, снижение высоты кости требует проведения открытой репозиции и внутренней фиксации поврежденных фрагментов.
Переломы наружного и внутреннего отростков
- Редкие повреждения и в основном без смещения.
- Визуализировать повреждение можно при аксиальной рентгенографии или на фронтальных сканах КТ.
- Переломы без смещения лечатся консервативно, с фиксацией гипсовой повязкой на 8-10 недель;

Внутрисуставные повреждения
При оперативном лечении производится открытая репозиция и внутренняя фиксация через наружный доступ. Задняя суставная фасетка фиксируется стягивающими винтами к sustentaculum tali. Пяточно-кубовидный сустав и наружная стенка кости восстанавливается по длине, производится выведение бугра из варусного положения. Используется тонкая реконструктивная опорная пластина, при образовании дефектов производится костная пластика.
Произведение первичного подтаранного и трехсуставного артродеза показано при высокоэнергетической травме с массивными костными повреждениями.

Рисунок 5.61. Вариант лечения перелома пяточной кости реконструктивной опорной пластиной с фиксацией винтами

Послеоперационное ведение
- Ранние упражнения с движениями в подтаранном суставе.
- Ограничение осевой нагрузки на конечность в течение 8-12 недель.
- Полная осевая нагрузка через 3 месяца.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования