Повреждение ладьевидной кости
Эпидемиология
Изолированные повреждения очень редки. В основном, диагностируются при исследовании тяжелых повреждений среднего отдела стопы.
Клиническая анатомия
- Ладьевидная кость – ключевая кость в формировании внутреннего продольного свода стопы.
- Она шире на тыльной и внутренней поверхностях.
- Бугристость является местом прикрепления m. tibialis posterior на ее нижневнутренней части.
- Проксимальная суставная поверхность вогнутая и артикулирует с таранной костью.
- Дистальная суставная поверхность разделена на 3 части для каждой из трех клиновидных костей.
- Снаружи прилежит кубовидная кость.
- Как анатомическая аномалия, в 15% существует добавочная кость os tibialis externum, образована из отделившейся на этапах развития бугристости.
Механогенез повреждения
- Прямая травма может вызвать отрывное повреждение или раздробление во фронтальной плоскости.
- Превалирует непрямой механизм травмы в виде осевой нагрузки вдоль продольной оси стопы или в косом направлении, что приводят к повреждению ладьевидной кости.
Диагностика
Клиническая диагностика
- Пациент предъявляет жалобы на боли, отек по тыльно-внутренней поверхности стопы, болезненность в данной области.
- Физикальное исследование должно включать обследование здоровой конечности, а также окружающих структур стопы и голеностопного сустава для выявления сочетанных повреждений.
Рентгенологическая диагностика
- Производятся переднезадняя, боковая и косые проекции стопы.
- Стресс-исследование с дополнительной нагрузкой проводится для выявления нестабильности, вызванной повреждением связочного аппарата.
- Косые проекции дополнительно визуализируют состояние наружного полюса и медиальной бугристости ладьевидной кости.
Компьютерная томография
Является дополнительным методом визуализации. Производится в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях. Помогает визуализировать особенности смещения отломков при сложных повреждениях суставных поверхностей.
Магниторезонансная томография
Данные исследования используются для визуализации возможных повреждений капсуло-связочного аппарата стопы.
Анатомическая классификация
Кортикальные отрывные переломы
- Чрезмерное сгибание или эверсия среднего отдела стопы ведет к отрывному перелому тыльной губы кости капсулы таранно-ладьевидного сустава и передней порции дельтовидной связки.
Переломы тела и бугристости
- Форсированная эверсия ведет к отрыву бугристости с местом прикрепления сухожилия m. tibialis posterior или дельтовидной связкой.
- Очень часто данное повреждение входит в понятие множественного повреждения типа «щелкунчик» (nutcracker). Поэтому необходимо исключить сопутствующие повреждения.
Стрессовые переломы
- Часто возникают у молодых спортсменов.
- Линия перелома обычно проходит в сагиттальной плоскости в средней трети и может быть полной или неполной.
Классификация Sangeorzan
Наиболее часто используемая.
Состоит из разделения переломов ладьевидной кости на 3 типа с дополнительным выделением 3-х подтипов для переломов тела ладьевидной кости.
- Отрывной тип перелома (тип 1): захватывает как таранно-ладьевидную, так и ладьевидно-кливидную связки.
- Перелом бугристости (тип 2): обычно тракционный тип перелома с разрывом места прикрепления сухожилия m. tibialis posterior, но без вовлечения суставной поверхности кости.
- Перелом тела (тип 3):
1) Подтип 1: раскол тела на тыльный и подошвенный отломки (горизонтальная плоскость).
2) Подтип 2: раскол тела на внутренний и внешний отломки (сагиттальная плоскость).
3) Подтип 3: характеризуется многооскольчатым характером перелома со значительным смещением внутреннего и внешнего полюсов.
Рисунок 5.62. Классификация Sangeorzan переломов ладьевидной кости
Лечение
Цели лечения
- Восстановление длины внутренней колоны стопы.
- Восстановление конгруэнтности суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава.
Консервативное лечение
Показания
- Переломы без смещения фрагментов с сохранением стабильности в сегменте.
Принципы
- При переломах без смещения производится иммобилизация гипсовой повязкой на 6-8 недель, с исключением осевой нагрузки на весь период иммобилизации.
- На 7-10 день после травмы выполняется повторное рентгенологическое обследование для подтверждения типа повреждения и возможной диагностики сопутствующих повреждений, наличие которых являются показаниями к оперативному лечению.
Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
- Нестабильные повреждения.
- Нарушения конгруэнтности суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава (смещение на 2 мм в любой плоскости).
- Отрывные переломы, при которых вовлекается значительная часть тыльной суставной поверхности кости.
Принципы
- Фрагменты стабилизируются, используя винты из набора для малых фрагментов.
- Костная пластика используется для вдавленных участков кости.
- Если существует возможность восстановить более чем 60% суставной поверхности таранно-ладьевидного сустава, то необходимо попытаться это сделать.
- Если возможно восстановить только 40% и меньше суставной поверхности таранно-ладьевидного сустава, то выполняется артродез данного сочленения.
Послеоперационное ведение
Гипсовая иммобилизация без осевой нагрузки на сегмент на протяжении 12 недель.
|