Повреждение среднего отдела стопы
Эпидемиология
Повреждение среднего отдела стопы достаточно редкие.
Клиническая анатомия
- Средний отдел стопы выделяется как анатомическая зона, расположенная между суставными щелями суставов Chopart и Lisfranc.
- Состоит из 5 костей: ладьевидная, кубовидная, внутренняя, средняя и внешняя клиновидные кости.
- Связочный аппарат отдела (см. рис. 5.63) представлен lig. calcaneonavicular, lig. bifurcate, lig. talonavicularis, lig. calcaneocuboidea, lig. cuboideonavicularis и lig. plantaris longus.
- Chopart сустав состоит анатомически из пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного сочленений, в которых движения происходят вместе с подтаранным суставом во время эверсии и инверсии стопы.
Рис. 5.63. Сухожильные структуры среднего отдела стопы
А
1. Передне-нижняя межберцовая связка
2. Передняя таранно-малоберцовая связка
3. Межкостная таранно-пяточная связка
4. «Ключ» к суставу Шопара
5. Кубовидная кость
6. 3-я клиновидная кость
7. Дорзальные межплюсневые связки
8. Внутренняя лодыжка
9. Дельтовидная связка
10. Дорзальная таранно-ладьевидная связка
11. Ладьевидная кость
12. Дорзальная клиновидно-ладьевидная связка
13. Первая клиновидная кость
14. Дорзальные предплюснево-плюсневые связки
15. Первая плюсневая кость
В
1. Подошвенные межплюсневые связки
2. Подошвенные предплюснево-плюсневые связки
3. Кубовидная кость
4. Короткая подошвенная связка; подошвенная пяточно-кубовидная связка
5. Длинная связка подошвы
6. Пяточная кость
7. I-ая плюсневая кость
8. Подошвенные предплюснево-плюсневые связки
9. Первая клиновидная кость
10. Передняя большеберцовая мышца
11. Ладьевидная кость
12. Подошвенная пяточно-ладьевидная связка
13. Опора таранной кости (отросток поддерживающий тело таранной кости)
14. Внутренняя лодыжка
15. Задняя большеберцовая мышца
16. Место прикрепления длинного сгибателя I-го пальца стопы
Механогенез повреждения
- Высокоэнергетическая травма: наиболее часто является результатом прямой травмы при мотоциклетных ДТП, а также при комбинации аксиальной нагрузки и скручивающих усилий (падения с высоты).
- Низкоэнергетические повреждения: чаще являются результатом травмы во время спортивных или танцевальных упражнений.
Диагностика
Клиническая диагностика
- Жалобы пациента достаточно вариабельны: от отека по тыльной поверхности стопы до выраженного болевого синдрома, отека, подкожного кровоизлияния, разной степени деформации.
- Клиническое исследование состоит из пассивных движений передним отделом стопы (отведение, приведение, сгибание, разгибание), которые ведут к репродукции болевого синдрома, помогают выявить нестабильность.
- Обязательным является диагностика возможных сосудисто-нервных нарушений. Динамическое наблюдение за прогрессированием отека и болевого синдрома для предупреждения compartment-синдрома стопы.
Рентгенологическая диагностика
- Производятся переднезадняя, боковая и косые проекции стопы.
- Стресс-исследование проводится для уточнения границ перелома при диагностических затруднениях.
Компьютерная томография
Является дополнительным методом визуализации. Производится в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях. Помогает визуализировать смещение отломков при сложных повреждениях суставных поверхностей.
Магниторезонансная томография
Данные исследования используются для визуализации возможных скрытых повреждений капсуло-связочного аппарата среднего отдела стопы.
Классификация
Внутреннее повреждение
- Инверсионное повреждение, в сочетании с приведением среднего отдела стопы к заднему.
- Чешуйчатообразные переломы тыльного края таранной или ладьевидной костей, наружного края пяточной или кубовидной костей являются признаком растяжения.
- В более тяжелых повреждениях возможен полный вывих в суставе Chopart или изолированный вывих в таранно-ладьевидном сочленении. При этом наблюдается подвывих в подтаранном суставе. Пяточно-кубовидное сочленение остается интактным.
Продольное повреждение
- Травмирующее воздействие распространяется от головок плюсневых костей проксимально вдоль лучей плюсневых костей. В результате средний отдел стопы зажимается между предплюсной и таранной костью при подошвенном сгибании стопы.
- Продольно направленные силы проходят между клиновидными костями, перелом ладьевидной кости, в основном, проходит в вертикальном направлении.
Наружное повреждение
- Перелом типа «щелкунчик» (nutcracker): компрессионное повреждение кубовидной кости, которое возникает при форсированном движении переднего отдела стопы кнаружи. Кубовидная кость раздавливается между пяточной и основаниями 4-й, 5-й плюсневых костей.
- Чаще возникает отрывной перелом ладьевидной кости с компрессионным переломом кубовидной кости.
- При более тяжелых повреждениях возможны подвывих кнаружи в таранно-ладьевидном сочленении и коллапс латеральной колоны стопы вследствие раздробления при компрессии кубовидной кости.
Подошвенное повреждение
- Травмирующие силы направлены на подошвенную область и могут при растяжении связочного аппарата привести к отрывным переломам тыльной губы ладьевидной кости, таранной и переднего отростка пяточной костей.
Лечение
Консервативное лечение
Показания
- Мягкотканые повреждение.
- Переломы без смещения фрагментов.
Принципы
- Растяжение капсульно-связочных элементов: бинтование с ограничением осевой нагрузки на 4-6 недель.
- Переломы без смещения: короткая гипсовая повязка или ортез с ограничением осевой нагрузки на 6 недель.
Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
- Высокоэнергетическая травма с наличием переломов костей со смещением фрагментов.
Прогноз исхода повреждения, в основном, зависит от тяжести повреждения суставных поверхностей костей. Костная пластика необходима при наружном повреждении. В случае тяжелых повреждений с массивным раздроблением костных структур, показано проведение артродеза с восстановлением продольного свода стопы.
|