Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Повреждение в предплюснево-плюсневом суставе

Эпидемиология

- Повреждения данной локализации встречаются редко.
- Приблизительно 20% повреждений остаются при первичном обследовании нераспознанными, особенно у пациентов с политравмой.

Клиническая анатомия

- В переднезадней плоскости основание 2-й плюсневой кости утоплено между наружной и внутренней клиновидными костями.
- Во фронтальной плоскости 3 плюсневые костей формируют поперечный свод стопы, при этом 2-я плюсневая кость является ключом к нему.
- Движения в суставе Lisfranc возможны в пределах 10-20°.
- Самая важная структура в связочном аппарате сустава – это связка Lisfranc, которая прикрепляется к внутренней клиновидной кости и к основанию 2-й плюсневой.
- А. dorsalis pedis идет между 1-й и 2-й плюсневыми костями и может повреждаться во время травмы или при вправлении.

Механогенез повреждения

Состоит из трех компонентов:
1) Скручивание – форсированное отведение переднего отдела стопы ведет к перелому основания 2-й плюсневой кости, вдавленному перелому кубовидной кости. Классически такое повреждение случается при падении наездника с лошади, когда стопа застряла в стремени.
2) Осевая нагрузка – внешняя осевая компрессия, приложенная к стопе, например, при падении тяжелого предмета на стопу у стоящего на коленях человека; или при чрезмерном подошвенном сгибании и осевой нагрузкой массы тела человека, например, при приземлении после прыжка на носок стопы у танцоров.
3) Раздробление – в основном, при производственном характере травмы со смещением в сагиттальной плоскости, повреждением мягких тканей; при этом высокий риск развития compartment-синдрома.

Диагностика

Клиническая диагностика
- Пациент жалуется на боль в стопе.
- Движения в стопе болезненны, можно выявить крепитацию.
- Распространенный отек в области стопы.
- Болезненность при пальпации по подошвенной поверхности стопы.
- Необходимо тщательно обследовать состояние сосудисто-нервных структур стопы, обязательно нужно исключить compartment-синдром стопы.

Рентгенологическая диагностика
Производится переднезадняя, трехчетвертная, боковая проекции стопы.
- Внутренний край 2-й плюсневой кости лежит на одной линии с внутренним краем средней клиновидной кости на переднезадней проекции.
- Внутренний край 4-й плюсневой кости лежит на одной линии с внутренним краем кубовидной кости на косой проекции.
- Смещение в подошвенном направлении плюсневой кости на боковом снимке свидетельствует о повреждении связок.
- Чешуйчатообразный перелом основания 2-й плюсневой кости свидетельствует о разрыве связки Lisfranc.
- Возможно проведение стресс-тестов для оценки состояния всего суставного комплекса. При этом производится обследование с выведением переднего отдела стопы в положение отведения для переднезадней проекции и в положение подошвенного сгибания для боковой рентгенограммы.

Рисунок 5.64. Переднезадняя проекция сустава Lisfranc. Нормальные осевые взаимоотношения при осевой нагрузке

Рисунок 5.65. Внутренняя косая проекция сустава Lisfranc. Нормальные осевые взаимоотношения при осевой нагрузке

Компьютерная томография
Является дополнительным методом визуализации. Помогает визуализировать особенности смещения отломков при сложных внутрисуставных повреждениях.

Классификация переломовывихов в предплюсне-плюсневом сочленении (суставе Lisfranc) (модификация Myerson М. классификации Quenu Е., Kiiss G., Hardcastle Р.Н. et al.) (рис. 5.66)
Повреждения типа А
Отмечается смещение всех пяти плюсневых костей с переломом основания второй плюсневой кости или без него. Обычное смещение в латеральном или дорсолатеральном направлении, при этом плюсневые кости смещаются как единое целое. Это повреждение относится к гомолатеральным (односторонним).
Повреждения типа В
При этом типе повреждения одно или более сочленений остаются интактными. При повреждении типа В1 смещение происходит медиально, с вовлечением межклиновидных или клиновидно-ладьевидных сочленений. Тип В2 характеризуется смещением в латеральном направлении, с возможным вовлечением первого клиновидно-плюсневого сочленения.
Повреждения типа С
Повреждения данного типа могут быть частичными (С1) или полными (С2). Эти повреждения чаще возникают в результате высокоэнергетического повреждения и сопровождаются выраженным отеком, характеризуются склонностью к осложнениям, особенно развитию компартмент-синдрома.

Лечение

Лечение может быть консервативным или оперативным.

Консервативное лечение
- Повреждения с наличием болезненности при осевой нагрузке и пальпации, боли в области плюсневых костей при движениях, но без признаков нестабильности в данном сочленении, следует рассматривать как растяжение.
- У пациентов с повреждением связочного аппарата без смещения, с наличием отрывных переломов по подошвенной поверхности плюсневых и предплюсневых костей стопа должна фиксироваться короткой гипсовой повязкой с моделировкой свода стопы. Осевая нагрузка разрешается после исчезновения болевого синдрома.
- Производится повторные рентгенологические исследования после спадания отека для выявления возможных смещений костных структур.

Оперативное лечение
Показания
- Смещение в суставе костных структур больше чем 2 мм.

Принципы лечения
- Наилучшие результаты оперативного лечения данных повреждений достигаются при анатомическом вправлении и стабильной фиксации фрагментов.
- Ключом к успешной репозиции переломовывиха является репозиция основания 2-й плюсневой кости.
- После репозиции рекомендуется фиксация винтами медиальной колонны.
- Латеральную колонну преимущественно фиксируют при помощи спиц.
- При нестабильности между клиновидными костями их фиксируют при помощи винта.

Доступ
Используется доступ, состоящий из продольных 2 разрезов:
1) Над промежутком между 1-й и 2-й плюсневыми костями для визуализации 2-х внутренних суставов.
2) Продольный разрез над 4-ой плюсневой костью.

Послеоперационное ведение
- Стопу фиксируют гипсовой повязкой без осевой нагрузки на конечность на 6-8 недель.
- Металлоконструкции с латеральной колоны можно удалять через 6-12 недель после операции.
- Металлоконструкции с медиальной колоны можно удалять через 4-6 месяцев после операции.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования