Специфические повреждения костей плюсны

Первая плюсневая кость

- Эта кость больше и крепче остальных, и поэтому меньше ломается.
- Из-за отсутствия соединительных связок между 1-й и 2-й плюсневыми костями, первая плюсневая кость имеет возможность к независимым движениям.
- Головка кости поддерживается 2-мя сесамовидными костями, которые создают 2 из 6 точек опоры стопы.
- Обычно повреждения носят открытый характер и являются результатом прямой травмы.
- При лечении очень важна анатомическая репозиция и стабильная фиксация.
- Выбор между консервативным и оперативным методами лечения проводится при выполнении стресс-тестов. Появление смещения первой плюсневой кости через линию перелома или через сустав означает наличие нестабильного повреждения, которое нуждается в фиксации.
- Очень важно не допустить укорочения кости и ее углового смещения.
- Консервативно лечатся изолированные переломы без признаков нестабильности и других повреждений стопы. Производится фиксация короткой гипсовой повязкой, ограничивается осевая нагрузка на конечность на 4-6 недель.
- Производится фиксация спицей, проведенной интрамедулярно через плюснево-фланговый сустав для сохранения правильных осевых взаимоотношений.
- Замедленное сращение, несращение, артроз смежных суставов являются возможными нежелательными исходами переломов 1-й плюсневой кости.

Рисунок 5.67. Вариант внутренней фиксации первой плюсневой кости

Вторая, третья и четвертая плюсневые кости
- Создают одну точку опоры стопы.
- Хорошо развит связочный аппарат костей, которые при этом плотно фиксированы друг к другу.
- Переломы встречаются чаще, чем переломы 1-й плюсневой кости, и могут быть как изолированные повреждения, так и в составе множественного повреждения стопы.
- Доминирует непрямой скручивающий механизм повреждения. Внимание следует обратить на возможность повреждения основания 2-й плюсневой кости с переломовывихом в суставе Lisfranc.
- Показанием к оперативному лечению служит смещение фрагментов перелома под углом больше 10° и на 3-4 мм в любой плоскости.

Пятая плюсневая кость
- Обычно переломы являются результатом прямой травмы.
- Переломы разделяются на 2 группы: переломы проксимального основания кости и дистальные спиралевидные переломы.

Переломы проксимального отдела кости делятся на зоны по локализации:
- Зона 1 (губчатая бугристость) является местом прикрепления сухожилия короткой малоберцовой кости и подошвенного апоневроза.
- Зона 2 (дистально от бугристости).
- Зона 3 (дистально от проксимальных связок) составляет около 1,5 см.
Переломы зоны 1
- Являются результатом отрывного механизма при отрыве латеральной части подошвенного апоневроза.
- Лечение симптоматическое с фиксацией ортезом.
Переломы зоны 2 (переломы Jones)
- Результат приведения и инверсии переднего отдела стопы.
- Оперативное лечение показано только при переломах со смещением больше 5 мм.
Переломы зоны 3
- В основном, переломы стрессового характера.
- Часто присутствует продромальный период боли перед возникновением полного перелома.
- Возможным исходом травмы является несращение.
- Методы лечения существуют от гипсовой повязки с ограничением осевой нагрузки более чем на 3 месяца до оперативного лечения с костной пластикой и межфрагментарной компрессией (при помощи стягивающего винта или другой техники).

Рисунок 5.68. 3 зоны переломов пятой плюсневой кости

Повреждения первого плюснево-фалангового сустава

Эпидемиология

- Повреждения 1-го плюснево-фалангового сустава – достаточно частое повреждение особенно у спортсменов и танцоров.

Клиническая анатомия

- Плюснево-фаланговые суставы состоят из головок плюсневых костей и вогнутой суставной поверхности фаланг. Такое анатомическое строение приводит к низкой стабильности в сочленении.

Механогенез повреждения

- Растяжение в первом плюснево-фаланговом суставе. Образуется в результате переразгибания в нем.
- У артистов балета повреждение случается при приземлении на отведенный большой палец с повреждением тыльной части капсулы сустава. Чрезмерное отведение может привести к отрывному перелому основания проксимальной фаланги.
- Вывихи в 1-ом плюснево-фаланговом суставе являются результатом высокоэнергетической травмы.

Диагностика

Клиническая диагностика
- Пациент жалуется на боль.
- Движения в стопе болезненны.
- Распространенный отек в области стопы.
- Болезненность при пальпации над областью повреждения.

Рентгенологическая диагностика
- При изолированных повреждениях производится обследование в переднезадней, боковой и косых проекциях.

Классификация переломов

Классификация Bowers and Martin
- Стадия 1 – растяжение проксимальной части подошвенной пластинки от головки 1-й плюсневой кости.
- Стадия 2 – отрыв подошвенной кортикальной пластинки от головки 1-й плюсневой кости.
- Стадия 3 – вдавленный перелом подошвенной поверхности плюсневой головки.
Классификация вывихов в 1-ом плюснево-фаланговом суставе по Jahss
- Тип 1 – волярная пластинка головки плюсневой кости отрывается, проксимальная фаланга смещается дорзально, межсесамовидная связка интакна.
- Тип 2А – разрыв межсесамовидной связки.
- Тип 2В – продольный перелом сесамовидной кости.

Лечение

Растяжение в 1-ом плюснево-фаланговом суставе
- Возвышенное положение конечности, холод, НПВС.
- Боль обычно сохраняется в течении 3 недель после травмы.
- Хирургическое лечение показано в редких случаях внутрисуставных повреждений с развитием нестабильности.

Вывихи

- Jahss тип 1: закрытая репозиция показана на остром периоде. При недостижении вправления закрытым путем, показана открытая репозиция.
- Jahss тип 2А и 2В: репозиция достигается закрыто при продольной тракции, с разгибанием в 1-ом плюснево-фаланговом суставе.
- После репозиции производится фиксация на 3-4 недели короткой гипсовой шиной с отведением большого пальца.
- Отрывные переломы основания проксимальной фаланги фиксируются стягивающими финтами или при помощи техники стягивающей петли.

Переломы и вывихи в плюснефаланговых сочленениях

Эпидемиология

Частота повреждений в пятом плюснефаланговом сочленении выше за счет наружного его расположения.

Клиническая анатомия

Стабильность в плюснефаланговых сочленениях поддерживается конгруэнтностью головок плюсневых костей и оснований проксимальных фаланг, подошвенным апоневрозом, поперечной подошвенной связкой, сухожилиями сгибателей и разгибателей пальцев и межкостными мышцами.

Механогенез повреждения

- Вывихи в плюснефаланговых сочленениях, в основном, являются результатом низкоэнергетической травмы.
- Смещения проксимальной фаланги при вывихах происходит в тыльном направлении.
- Отрывные переломы происходят при подобном механизме травмы.
- Оскольчатые внутрисуставные переломы происходят как следствие прямой травмы при падении тяжелых предметов на тыльную поверхность стопы.

Классификация

При описании повреждения учитываются следующие критерии:
- Локализация.
- Угловое смещение.
- Линейное смещение.
- Оскольчатый характер повреждения.
- Наличие внутрисуставного повреждения.
- Наличие переломовывиха.

Лечение

Консервативное лечение
При простых вывихах и переломах без смещения производиться закрытое вправление с фиксацией гипсовой повязкой на 4 недели.

Оперативное лечение
Внутрисуставные переломы головок плюсневых костей или оснований проксимальных фаланг пальцев стопы подлежат оперативному лечению в объеме:
- удаление мелких фрагментов при сильно раздробленных переломах;
- внутренняя фиксация спицами или винтами при наличии больших фрагментов.