Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Вывих бедра

Эпидемиология

Является следствием высокоэнергетической травмы в результате дорожно-транспортных происшествий, либо падения со значительной высоты.
Более 50% случаев вывихов бедренной кости сопровождаются повреждением костных структур вертлужной впадины и/или проксимального отдела бедренной кости.
Пострадавшие, которые в момент дорожно-транспортного происшествия не используют ремни безопасности, значительно чаще подвергаются риску вывиха бедренной кости.
В подавляющем большинстве случаев, имеют место задние вывихи бедренной кости, тогда как частота передних вывихов составляет только 10-15%.
От 10% до 20% случаев задних вывихов бедренной кости осложняются повреждением седалищного нерва.

Клиническая анатомия

Тазобедренный сустав является крупным шарнирным суставом («шар в лузе», чашеобразный сустав), играющем важную роль в передаче веса тела, поддержании осанки и обеспечении передвижения (ходьба, бег, прыжки, плавание и т.д.). Именно поэтому он должен обладать большим объёмом движений при выраженной стабильности.
Подвижность обусловливается удлиненной шейкой, которая отодвигает ось конечности от головки, а также даёт большой рычаг мышцам, действующим на проксимальный отдел бедренной кости.
Стабильность сустава обеспечивается: мощными мышцами, действующими через сустав, прочной фиброзной капсулой, глубоким погружением головки бедренной кости в вертлужную впадину (40% головки бедренной кости покрыты вертлужной впадиной при любой позиции в пределах физиологических движений в тазобедренном суставе). Наличие суставной губы, ещё больше углубляющей вертлужную впадину и образующей «воротник» вокруг головки бедренной кости, увеличивает стабильность тазобедренного сустава.
Нагрузки, воспринимаемые тазобедренным суставом, часто очень значительны, например: при стоянии на обеих ногах – это одна треть веса тела, при стоянии на одной ноге – 2,5 веса тела, во время ходьбы – от 1 до 6 целых веса тела (в зависимости от фазы ходьбы).
Вертлужная впадина образована соединением трёх костей таза – подвздошной, седалищной и лонной. Она открыта кнаружи, вперёд и вниз, и крепче всего вверху и сзади (где подвержена большей нагрузке в положении стоя и согнувшись). Суставной хрящ имеет подковообразную форму и открыт вниз. В нижней части впадина имеет вертлужную вырезку, заполненную жировой подушкой. Через вырезку перекидывается поперечная связка, преобразующая её в отверстие, через которое в полость сустава проходят сосуды.
Плотная фиброзная капсула берет начало от суставной впадины, губы и поперечной связки. Дистально она прикрепляется по межвертельной линии бедренной кости спереди, а сзади – приблизительно по середине шейки. Капсула усилена спереди Y-образной подвздошно-бедренной связкой (самой мощной связкой человеческого тела), снизу – лонно-бедренной связкой и сзади – седалищно-бедренной связкой. Круглая связка проходит интракапсулярно, начинаясь от поперечной связки и направляясь к ямке головки бедренной кости. Она несёт кровеносные сосуды, снабжающие небольшую часть головки вокруг ямки. Синовиальная оболочка выстилает капсулу, губу и жировую подушку вертлужной впадины, но не покрывает круглую связку. В дистальном направлении она распространяется на шейку бедренной кости, доходя до хряща головки.

Основные группы мышц:
- сгибатели – подвздошно-поясничная (иннервация L2, L3), гребешковая мышца, прямая мышца бедра;
- разгибатели – большая ягодичная (иннервация L4;, L5, S1, S2), задние мышцы бедра (полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая);
- приводящие – длинная, большая и короткая приводящие мышцы бедра;
- наружные ротаторы – грушевидная, запирательная (иннервация L4, L5, S1), близнецовые мышцы, средняя ягодичная мышца;
- внутренние ротаторы – малая ягодичная (иннервация L4, L5, S1), средняя ягодичная мышца, напрягатель широкой фасции бедра.
Основное кровоснабжение головки бедренной кости происходит за счёт медиальной и латеральной огибающих бедро артерий, являющихся ветвями глубокой бедренной артерии. Сосудистое кольцо формируется у основания шейки бедренной кости, после чего восходящие ветви прободают капсулу тазобедренного сустава на уровне её прикрепления к бедренной кости. Эти ветви направляются вверх вдоль шейки и проникают в бедренную кость около хрящевого покрова её головки.
Седалищный нерв, самый толстый нерв всего тела, является непосредственным продолжением всех корешков крестцового сплетения (L4, L5, S1, S2, S3). По выходе через щель под грушевидной мышцей седалищный нерв располагается между большой ягодичной мышцей с одной стороны, и близнецовыми, внутренней запирательной и квадратной мышцами – с другой, почти на середине линии, проведенной между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости.

Механогенез повреждения
Механическая сила, приводящая к травме, всегда большая.
Можно выделить три основных точки приложения силы (контакт с травмирующим объектом) при возникновении вывиха бедренной кости:
- передняя поверхность коленного сустава в положении его сгибания;
- подошвенная поверхность стопы при полном разгибании в ипсилатеральном коленном суставе;
- большой вертел бедренной кости.
Причиной вывихов бедра может являться также непрямая травма, сопровождающаяся запредельными, по отношению к нормальной амплитуде, движениями в суставах.
Смещение бедренной кости кпереди или кзади относительно вертлужной впадины при возникновении вывиха определяется направлением воздействия патологических сил и положением нижней конечности в момент травмы.

Общепринятая классификация

Общепринятым является разделение вывихов бедра на 4 основных вида:
- задне-верхний или подвздошный;
- задне-нижний или седалищный;
- передне-верхний или надлонный;
- передне-нижний или запирательный.
Чаще других наблюдаются подвздошный и седалищный вывихи бедра. Если вывих сопровождается переломом вертлужной впадины, говорят о переломовывихах бедра. Этот вид вывиха описан в разделе повреждений вертлужной впадины.

Передние вывихи
Частота передних вывихов составляет 10-15% от общего числа вывихов бедра.
Являются результатом наружной ротации и отведения бедра, причём наличие сгибания либо разгибания в тазобедренном суставе определяет передне-верхний или передне-нижний характер смещения бедренной кости:
- передне-нижний (запирательный) вывих происходит вследствие одновременного отведения, наружной ротации и сгибания бедра;
- передне-верхний (надлонный) вывих возникает в результате одновременного отведения, наружной ротации и разгибания бедра.

Задние вывихи
Встречаются значительно чаще передних (85-90% случаев).
Являются результатом удара по передней поверхности коленного сустава в положении его сгибания (как правило, травмирующим объектом является «торпедо» автомобиля). Важным является наличие или отсутствие приведения в тазобедренном суставе в момент травмы:
- если бедро в нейтральном положении, либо в положении небольшого приведения, – происходит смещение в тазобедренном суставе без повреждения вертлужной впадины;
- если бедро отведено – вывих бедра сопровождается повреждением задне-верхнего края вертлужной впадины.

Клиническая картина

В связи с тем, что вывих бедра является следствием высокоэнергетической травмы, часто он входит в комплекс множественных, сочетанных или даже комбинированных повреждений, включающих в себя другие повреждения опорно-двигательного аппарата, повреждение внутренних органов, головного или спинного мозга, термические или химические ожоги. Многие пациенты находятся без сознания при поступлении в ургентное отделение и нуждаются в проведении неотложных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного.
При травматических вывихах бедра следует различать общие признаки вывиха бедра и признаки, типичные для различных видов.
К общим относятся:
- симптомы тяжёлой травмы (вплоть до травматического шока);
- боль;
- нарушение движений в суставе;
- патологическая установка конечности;
- изменение контуров сустава;
- симптом «пружинистой подвижности».

Типичные признаки отдельных видов вывиха бедра
Классическими признаками заднего вывиха бедра является положение сгибания, приведения и внутренней ротации нижней конечности:
- при задне-верхнем (подвздошном) вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано внутрь, большой вертел бедренной кости выстоит под ягодичными мышцами и находится выше линии Куслика (соединяет проекции передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедренной кости и седалищного бугра);
- при седалищном вывихе (задне-нижнем) порочное положение конечности выражено больше – степень сгибания, приведения и внутренней ротации бедра более выражены, больше выстоит большой вертел под ягодичными мышцами.
У больных с передним вывихом бедра нижняя конечность имеет положение сгибания, отведения и наружной ротации:
- при передне-верхнем (надлонном) вывихе конечность несколько согнута, умеренно отведена и ротирована кнаружи, головка бедренной кости пальпируется у основания скарповского треугольника, бедренные сосуды – над ней;
- при запирательном (передне-нижнем) вывихе степень сгибания, отведения и наружной ротации выражена значительно, большой вертел «утопает» в мягких тканях и пальпируется с трудом.

Обязательным является обследование пострадавшего с вывихом бедра на предмет наличия неврологического и сосудистого дефицита. Так, при задне-нижних вывихах бедра часто наступает повреждение седалищного нерва, а при передне-нижних – сдавление бедренных сосудов и запирательного нерва (редко). Повреждение седалищного нерва также может произойти в момент вправления заднего вывиха бедра в результате тракции по оси конечности. Кроме того, седалищный нерв может повреждаться фрагментами задней стенки вертлужной впадины в случае имеющегося у пациента переломовывиха бедра. Обычно страдает малоберцовая порция седалищного нерва, с незначительным повреждением, либо полным отсутствием повреждения большеберцовой порции.
Очень часто вывих бедра сопровождается нарушениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава, переломами надколенника и бедренной кости на стороне вывиха – необходимо обязательное обследование пострадавшего на предмет исключения таких повреждений.

Рентгенологическое обследование

Диагноз уточняют рентгенографией тазобедренного сустава (минимум в двух проекциях), желательна компьютерная томография (для исключения повреждений головки бедренной кости и вертлужной впадины).
Переднезадняя рентгенограмма таза:
- головки бедренных костей должны быть одинакового размера, суставные щели – симметричными. При заднем вывихе бедра головка бедренной кости на стороне повреждения будет выглядеть меньшей, чем со здоровой стороны, в случае переднего вывиха – немного большей в результате более близкого расположения к рентгенологической кассете;
- линия Шентона (продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра) должна быть плавной и непрерывной;
- рентгенологическая форма большого и малого вертелов бедренной кости могут свидетельствовать о наличии патологической внутренней либо наружной ротации. Также должно быть отмечено положение отведения или приведения бедренной кости;
- обязательной является оценка целостности шейки бедренной кости для исключения признаков её перелома как до, так и после вправления вывиха бедра.
Латеральная рентгенограмма тазобедренного сустава:
- боковое рентгенологическое обследование повреждённого тазобедренного сустава поможет в определении переднего или заднего смещения бедренной кости.
Использование дополнительной 45-градусной косой рентгенограммы по Judet может быть полезной для обнаружения внутрисуставных костно-хрящевых фрагментов и определения целостности заднего отдела вертлужной впадины.
Компьютерная томография обычно используется после проведения закрытого вправления вывиха бедра. Если закрытое вправление не удалось и планируется открытая репозиция бедренной кости, компьютерная томография должна быть произведена для обнаружения внутрисуставного препятствия в виде костных фрагментов головки бедренной кости, либо вертлужной впадины.

Дополнительная классификация

Классификация вывихов бедра основывается на взаимоотношении головки бедренной кости и вертлужной впадины. Также играет важную роль наличие или отсутствие повреждения костных структур тазобедренного сустава.

Классификация задних вывихов вертлужной впадины Thompson and Epstein
Тип I
: простой вывих либо переломовывих с незначительным повреждением задней стенки вертлужной впадины (небольшой фрагмент).
Тип II: переломовывих бедра с наличием одного большого фрагмента вертлужной впадины.
Тип III: переломовывих бедра с оскольчатым переломом заднего края вертлужной впадины.
Тип IV: переломовывих бедра с переломом дна вертлужной впадины.
Тип V: переломовывих с переломом головки бедренной кости.

Классификация передних вывихов бедренной кости Epstein:
Тип I
: верхние вывихи, включая надлонный и подвздошный.
IA: без сопутствующих переломов;
IВ: сопутствующий перелом или импрессия головки бедренной кости;
IС: сопутствующий перелом вертлужной впадины.
Тип II: нижние вывихи, включая запирательный и седалищный.
IIA: без сопутствующих переломов;
IIВ: сопутствующий перелом или импрессия головки бедренной
кости;
IIС: сопутствующий перелом вертлужной впадины.

Лечение

При вывихе бедра необходимо срочное вправление с целью борьбы с травматическим шоком и снижения риска развития асептического некроза головки бедренной кости. Устранение вывиха необходимо проводить под общим обезболиванием, желательно с применением мышечных релаксантов. Отдалённый прогноз ухудшается, в случае если вправление (открытое или закрытое) произведено более чем через 12 часов после получения травмы. Открытое вмешательство по поводу сопутствующих повреждений головки бедренной кости или вертлужной впадины может быть произведено в подостром периоде.
В независимости от вида вывиха бедра, вправление может быть достигнуто с использованием тяги по длине конечности в положении больного лёжа на спине. Кроме того, этапы вправления должны повторять в обратном порядке этапы вывихивания бедра.
При заднем вывихе бедра конечность необходимо согнуть, отвести, ротировать кнаружи, а затем установить в положение нулевой ротации (надколенник «смотрит» вперёд).
При переднем вывихе конечность сгибают, приводят, ротируют кнутри, а затем разгибают.
Такие принципы устранения вывиха могут быть реализованы следующими основными способами:

Способ Кохера
Больной лежит на полу на спине. Таз фиксируют ассистенты. Хирург производит сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и помещает под верхнюю треть глени своё колено. Конечность больного ротируют кнаружи, несколько отводят при одновременном вытяжении по оси бедра, которое достигается надавливанием на дистальную часть голени больного.
При надлонном (передне-верхнем) вывихе конечность вначале необходимо переразогнуть, затем провести вытяжение по длине и, не прекращая его, ногу согнуть и ротировать кнутри.
При запирательном (передне-нижнем) вывихе проводят тракцию по длине, сгибание бедра, внутреннюю ротацию и приведение. При фиксированных запирательных вывихах бедра изменением положения конечности иногда не удаётся осуществить латеропозицию проксимального отдела бедренной кости, что необходимо для вправления. В таких случаях методом выбора является осуществление тракции непосредственно за большой вертел бедренной кости, посредством проведенной через него спицей Киршнера, закрепленной в дуге.

Способ Джанелидзе
Больного укладывают вниз лицом таким образом, чтобы вывихнутая конечность свободно свисала со стола, а таз плотно прилегал к столу. Хирург сгибает ногу в коленном суставе, ротирует её кнаружи и проводит вытяжение по оси бедра надавливанием коленом на верхнюю треть голени. При этом необходимо осуществлять лёгкие ротационные движения конечностью, что облегчает вправление.
В иностранной литературе наиболее популярными способами вправления вывиха бедра являются способы Allis, Stimpson и Bigelow. Все способы включают в себя тягу по оси бедренной кости и ротационные движения в положении сгибания в тазобедренном суставе.

Способ Allis
Пациент лежит на спине, хирург располагается рядом с ним. Вначале хирург осуществляет тягу по оси конечности, в то время как ассистенты обеспечивают противотягу и стабилизируют таз. По мере усиления тяги, хирург медленно сгибает конечность в тазобедренном суставе до угла приблизительно 70 градусов. Аккуратные ротационные движения, в сочетании с небольшим отведением бедра, позволяют достичь репозиции головки бедренной кости. Боковая тяга петлёй из простыни за проксимальный отдел бедренной кости может помочь во время вправления.
Вправление вывиха бедра по способу Stimpson идентично способу Джанелидзе и использует вес конечности пациента («гравитационная» техника с использованием силы тяжести).

Прямой и обратный способы Bigelow.
Больной расположен на спине, хирург проводит вытяжение по оси нижней конечности. Затем производятся отведение и внутренняя ротация бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе как минимум 90 градусов. После того, как головка бедренной кости достигает уровня вертлужной впадины, производится её вправление посредством отведения наружной ротации и разгибания бедра.
Обратный способ Bigelow используется при передних вывихах. После вытяжения по оси нижней конечности производятся приведение и наружная ротация в положении сгибания в тазобедренном суставе 90 градусов. Вправление головки производится с помощью приведения, внутренней ротации и сгибания.
После достижения ощущения вправления вывиха бедра (чувство щелчка и устранение симптома «пружинистой подвижности») необходимо проверить стабильность вправления, пока пациент находится под анестезией. Стабильность вправления проверяется путём сгибания в тазобедренном суставе под углом 90 градусов при нейтральной ротации. После этого производится давление на бедро в направлении спереди назад. В случае если имеется значительное повреждение вертлужной впадины, стабильность вправления не проверяется. Вывихивание бедра в процессе проверки стабильности вправления свидетельствует о наличии повреждения костных структур головки бедренной кости и вертлужной впадины и необходимости дальнейшего обследования пациента и оперативного вмешательства.
После закрытого вправления необходимо произвести рентгенобследование и компьютерную томографию тазобедренного сустава для того, чтобы подтвердить адекватность вправления и исключить повреждение шейки бедренной кости в процессе репозиции вывиха бедра.

Открытое вправление
Показаниями для открытого вправления вывиха бедра являются:
- вывих бедра, который не поддаётся закрытому вправлению;
- неконцентрическое вправление, свидетельствующее о наличии внутрисуставных препятствий;
- переломы вертлужной впадины и головки бедренной кости, требующие открытого вправления и внутренней фиксации;
- наличие ипсилатерального перелома шейки бедренной кости.
Наружный доступ (Hardinge) обеспечивает адекватную визуализацию как передних, так и задних вывихов бедра.
Задний доступ (Kocher-Langenbeck) позволяет ревизию седалищного нерва, восстановление заднего отдела вертлужной впадины, повреждений вертлужной губы, удаление интерпонирующих костно-хрящевых фрагментов.
Передне-наружный доступ (Watson-Jones) удобен для лечения передних вывихов бедра, которые сочетаются с переломами головки и/или шейки бедренной кости.
Передний доступ (Smith-Peterson) рекомендован для изолированных переломов шейки бедренной кости. Использование переднего доступа для репозиции заднего вывиха бедра может привести к полной деваскуляризации головки бедренной кости. Отсечение капсулы от вертлужной впадины, а не от шейки и большого вертела бедренной кости, позволяет избежать повреждения латеральной огибающей бедро артерии.
В случае если вывих бедренной кости сочетается с переломом шейки бедренной кости, попыток закрытого вправления вывиха быть не должно. Из латерального доступа производится временная фиксация фрагментов бедренной кости, после чего головка мягко репонируется на место. По достижению вправления вывиха бедра, шейка бедренной кости стабилизируется окончательно.
Иммобилизация после устранения вывиха бедра может быть достигнута кратковременным применением постоянного скелетного вытяжения, что помогает добиться мышечной релаксации, значительно снижает взаимодавление суставных поверхностей и способствует профилактике посттравматического асептического неакроза головки бедренной кости и посттравматических артрозных изменений в тазобедренном суставе.
В случае если удалось достигнуть концентрического стабильного вправления вывиха бедра, продолжительность вытяжения составляет до 2 недель, после чего проводится разгрузка с помощью костылей в течение 4-6 недель.
В случае если вправление концентрическое, но недостаточно стабильное, продолжительность вытяжения должна составить от 4 до 6 недель. Полная нагрузка разрешается через 2-2,5 месяца после травмы.

Прогноз

Исходы вывиха бедра варьируют от практически полного выздоровления до развития тяжёлого коксартроза.
Большинство авторов сообщает о 70%-80% хороших или отличных результатов лечения простых задних вывихов бедра. Однако при сочетании вывиха бедра с переломами головки бедренной кости и вертлужной впадины, наличие дополнительных повреждений определяет дальнейший прогноз.
Случаи переднего вывиха бедра чаще сопровождаются повреждениями головки бедренной кости (трансхондральными или вдавленного типа), что способствует развитию посттравматического коксартроза. Отличные результаты лечения возможны только у больных, которые избежали повреждения головки бедренной кости.

Осложнения
За больными, перенёсшими вывих бедра, необходимо проводить динамическое клиническое и рентгенологическое наблюдение в течение, как минимум, года после травмы.
Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости сопровождает от 5% до 40% случаев вывиха бедра. Повышение риска асептического некроза отмечается у больных, которым вправление вывиха бедра производится в период более 6-12 часов после травмы. Повторные попытки неудавшегося закрытого вправления могут способствовать развитию остеонекроза. Клинически асептический некроз головки бедренной кости может проявляться в течение 5 лет после повреждения.
Посттравматический коксартроз является наиболее частым отдалённым осложнением вывиха бедра, причём развитие его значительно чаще, если вывих бедра сочетался с переломом вертлужной впадины, либо трансхондральными повреждениями головки бедренной кости.
Повторные вывихи бедра являются редким осложнением (менее 2%) и, как правило, связаны с наличием особенностей антеторсии шейки бедренной кости у больных. У пациентов с недостаточной антеторсией шейки могут возникать повторные задние вывихи бедра, тогда как больные с избыточной антеторсией шейки склонны к повторным передним вывихам бедра.
Повреждения седалищного нерва сопровождают от 10% до 20% случаев вывиха бедра. Чаще всего происходит вследствие сдавливания седалищного нерва сместившейся кзади головкой бедренной кости, либо фрагментами вертлужной впадины. Прогноз непредсказуем, но большинство авторов сообщают о 40%-50% полного восстановления неврологического дефицита. Отсутствие положительной динамики в течение 1 года после травмы может являться показанием к оперативному вмешательству по ревизии седалищного нерва. Если повреждение седалищного нерва наступило после проведения закрытого вправления вывиха бедра, возможно его ущемление, и показано оперативное вмешательство для ревизии седалищного нерва.
Переломы головки бедренной кости встречаются в 10% случаев задних вывихов бедра (срезывающие переломы) и 25%-75% случаев передних вывихов (вдавленные переломы).
Гетеротопическая оссификация (оссифицирующий миозит) встречается приблизительно у 2% больных и связана она с изначальным повреждением мягких тканей и формированием гематомы. Перенесенное оперативное вмешательство повышает риск гетеротопической оссификации. Методом профилактики может служить использование индометацина в течение 6 недель после травмы.
Тромбоэмболия. Может возникать вследствие повреждения интимы сосудов в процессе тракции при вправлении вывиха бедра, а также последующей профилактической иммобилизации больного. Необходимым является проведение адекватной профилактики, включающей в себя обязательное использование антикоагулянтов.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования