Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы головки бедренной кости

Эпидемиология

Почти всегда сопровождаются вывихом бедренной кости.
Переломы головки бедренной кости осложняют до 10% задних вывихов бедренной кости.
Наиболее часто встречаются переломы головки бедренной кости срезывающего типа, однако по мере широкого внедрения метода компьютерной томографии, чаще стали выявляться вдавленные повреждения.
Вдавленные переломы головки бедренной кости, как правило, сопровождают передние вывихи бедра (по разным источникам, от 25% до 75% случаев).

Механизм повреждения

В большинстве случаев, повреждение головки бедренной кости наступает в результате дорожно-транспортного происшествия, вследствие приложения травмирующей силы по оси бедренной кости.
Если в момент травмы бедро находится в нейтральном положении или в положении отведения, происходит задний вывих бедра, в сочетании с переломом головки бедренной кости или без него. Такой перелом головки бедренной кости носит отрывной характер и происходит в месте прикрепления круглой связки, либо срезывающий характер, за счёт воздействия заднего края вертлужной впадины.
При переднем вывихе бедра вдавленный перелом головки бедренной кости происходит в результате прямого удара о край вертлужной впадины.

Клиника

Обязательна оценка общего состояния больного, так как переломы бедренной кости, чаще всего, являются следствием высокоэнергетической травмы.
95% пострадавших имеют повреждения, помимо перелома головки бедренной кости и нуждаются в их лечении, часто – незамедлительном.
Помимо вывихов бедра, переломы головки бедренной кости могут сопровождаться переломами вертлужной впадины, повреждением связочного аппарата коленного сустава, переломами надколенника, а также диафиза бедренной кости.

Рентгенологическое обследование

Необходимо проведение рентгенобследования с использованием передне-задней проекции, и дополнительной 45-градусной косой рентгенограммы по Judet.
На передне-задней рентгенограмме таза можно выявить фрагменты головки бедренной кости, располагающиеся в ямке вертлужной впадины.
Рентгенограмма по Judet служит для обнаружения костно-хрящевых фрагментов головки бедренной кости, расположенных внутрисуставно, а также для определения целостности заднего края вертлужной впадины.
Если закрытое вправление вывиха бедренной кости оказалось удачным, показано проведение КТ-исследования тазобедренного сустава для подтверждения репозиции фрагментов головки бедренной кости и исключения нарушения конгруэнтности суставных поверхностей в результате наличия свободных внутрисуставных фрагментов.
Саггитальная реконструкция бедренной кости при проведении КТ-сканирования может быть полезной для определения линии перелома головки бедренной кости.

Классификация

Согласно классификации, рекомендованной группой АО, переломы головки бедренной кости относятся к тяжёлым внутрисуставным повреждениям. Выделяют следующие типы повреждений:
31-С1 – перелом головки бедренной кости, раскалывание:
С1.1 – отрыв в месте прикрепления круглой связки головки;
С1.2 – с разрывом круглой связки;
С.1.3 – большой фрагмент.
31-С2 – перелом головки бедренной кости, вдавленный:
С2.1 – задне-верхней части головки;
С2.2 – передне-верхней части головки;
С3.3 – раскалывание с вдавливанием.
31-С3 – перелом головки бедренной кости с переломом шейки:
С3.1 – раскалывание и чрезшеечный перелом;
С3.2 – раскалывание и субкапитальный перелом;
С3.3 – вдавленный перелом головки и перелом шейки.
В 1957 году Pipkin выделил 4 типа вывиха бедра, сопровождающегося переломом головки бедренной кости.

Классификация Pipkin (рис.5.1):
Тип I
: вывих бедра с переломом головки бедренной кости ниже места прикрепления круглой связки (ямка головки).
Тип II: вывих бедра с переломом головки бедренной кости выше места прикрепления круглой связки.
Тип III: тип I или II, в сочетании с переломом шейки бедренной кости.
Тип IV: тип I или II, в сочетании с переломом вертлужной впадины.

Более подробной является классификация, предложенная Brumback et al.

Классификация Brumback et al.
Тип I
IА – задний вывих бедра с переломом нижне-медиального (не несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости, с отсутствием, либо минимальным переломом вертлужной впадины, с сохранением стабильности тазобедренного сустава после вправления вывиха.
IВ – тип IА со значительным переломом вертлужной впадины и нарушением стабильности тазобедренного сустава.
Тип II
IIА – задний вывих бедра с переломом передне-медиального (несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости, с отсутствием, либо минимальным переломом вертлужной впадины, с сохранением стабильности тазобедренного сустава после вправления вывиха.
IIВ – тип IIА со значительным переломом вертлужной впадины и нарушением стабильности тазобедренного сустава.
Тип III
IIIА – любой вывих бедра, в сочетании с переломом головки бедренной кости.
IIIВ – любой вывих бедра, в сочетании с переломом головки и шейки бедренной кости.
Тип IV
IVА – передний вывих бедренной кости с вдавленным переломом передне-медиального (несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости.
IVВ – передний вывих бедренной кости с трансхондральным срезывающим переломом несущего нагрузку отдела головки бедренной кости.
Тип V
Центральный переломовывих тазобедренного сустава с переломом головки бедренной кости.

Лечение

Тип I (классификация Pipkin)
Если закрытое вправление обеспечило адекватную стабильность тазобедренного сустава и смещение фрагментов головки составляет менее 1 мм, рекомендовано дальнейшее консервативное ведение больного.
Если вправление неадекватное (смещение фрагментов головки составляет более 1 мм), показано открытое вправление из переднего доступа и внутренняя фиксация с использованием шурупов для малых фрагментов с погружением их ниже уровня хряща головки.
Малые фрагменты головки бедренной кости могут быть удалены, если это не нарушает стабильности тазобедренного сустава.
Тип II
Если закрытое вправление обеспечило анатомическое вправление фрагментов головки бедренной кости, что подтверждено с помощью КТ-исследования, возможно дальнейшее консервативное ведение больного, с условием обязательного рентгенконтроля вторичного смещения отломков.
В случае неудачного закрытого вправления – открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием шурупов для малых фрагментов, с погружением их ниже уровня хряща головки (из переднего доступа).
Тип III
Прогноз данных переломов является плохим и зависит от степени смещения фрагментов шейки бедренной кости.
У молодых пациентов возможна попытка экстренного открытого вправления, с первичной фиксацией фрагментов шейки бедренной кости и последующей фиксацией фрагментов головки. Это может быть произведено из передне-латерального доступа (Watson-Jones).
Пожилым пациентам с подобными повреждениями показано эндопротезирование тазобедренного сустава.
Тип IV
Лечение таких переломовывихов должно включать в себя репозицию и фиксацию как переломов головки бедренной кости, так и вертлужной впадины.
Выбор хирургического доступа должен диктовать тип перелома вертлужной впадины, а фрагменты головки бедренной кости также должны фиксироваться (даже если отсутствует смещение) для обеспечения ранних движений в тазобедренном суставе.

Переломы головки бедренной кости, сопровождающие передние вывихи бедра
Подобные повреждения, как правило, трудны в диагностике.
Вдавленные переломы головки бедренной кости, обычно локализующиеся в верхнем отделе бедренной кости, не требуют специфического лечения, но размеры перелома и его локализация имеют прогностическое значение.
Трансхондральные переломы головки бедренной кости со смещением, ведущие к неконцентрическому вправлению, служат показанием к открытой репозиции с внутренней фиксацией фрагмента либо его удалением, в зависимости от размеров фрагмента и локализации перелома.

Осложнения

Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости:
- больные с задним вывихом бедра и переломом головки бедренной кости находятся в группе высокого риска развития остеонекроза и посттравматического коксартроза;
- прогноз для таких повреждений различается, в зависимости от типа переломовывиха. Тип I и Тип II (классификация Pipkin) – прогноз аналогичен исходам простых вывихов бедра (от 1% до 10% неблагоприятных исходов, если вправление было произведено менее чем через 6 часов после травмы). Тип IV – прогноз ориентировочно соответствует результатам лечения переломов вертлужной впадины без повреждения головки бедренной кости. Тип III – повреждения имеют плохой прогноз, с развитием коксартроза в более чем половине случаев.
Посттравматический коксартроз:
- факторами риска, ведущими к развитию посттравматического коксартроза, являются трансхондральные переломы головки бедренной кости, вдавленные переломы глубиной более 4 мм, а также остеонекроз головки бедренной кости.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования