Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Множественная и сочетанная травма

Принципы лечения пациентов с множественной травмой и сочетанной травмой

Основываясь на классификации Каплана-Пожаринского, принятой на в 1975 году на 3-м Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов, все травмы разделяют на изолированные, множественные, сочетанные, комбинированные.
Множественная травма – несколько повреждений в одной системе органов (напр. множественные переломы костей, множественные повреждения органов брюшной полости).
Сочетанная травма – повреждения в разных системах органов (переломы + черепно-мозговая травма, переломы + повреждение печени).
Комбинированная травма – сочетание повреждений с различным механизмом травмы (перелом + ожог).
Наиболее существенным недостатком этой классификации, по мнению Гиршина, является отсутствие в ней оценки тяжести травмы. Т.о. классификация Каплана-Пожаринского четко описывает термины, но не позволяет произвести оценку повреждения.
«Особенностью сочетанной травмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и, наряду с этим, каждое конкретное повреждение, в случае сочетанной травмы, протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме». (Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин «Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения»).
Термин «политравма», широко применимый как в зарубежной практике, так и в современной травматологии, является зарубежным. В «AO Principles of fracture management» изд. 2000 года, термин «политравма» трактуется как синдром множественных повреждений, при котором суммарная тяжесть достигает более 17 баллов по ISS, с последовательной системной травматической реакцией организма, которая может привести к нарушению функции (вплоть до отказа) органов и систем пострадавшего, которые не были травмированы при повреждении.
Для оценки тяжести повреждения широкое распространение получила шкала ISS (см. табл. 1).
В каждой области определяется характер повреждения от 0 до 6 баллов (0 – это отсутствие повреждения). В трех, наиболее поврежденных областях, выставляются оценки тяжести травмы. Квадраты этих оценок складываются, получившаяся сумма баллов является оценкой тяжести травмы по шкале ISS. Подробные расшифровки данной классификации можно найти в книгах Л.Н. Анкина «Политравма (организационные, тактические и методические проблемы» 2004 года, и Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин «Травматология (Европейские стандарты)» 2005 года.
Некоторые источники выделяют 6 областей поражения, разделяя голову/шею (пункт 2) и лицо (пункт 6).
Повреждение, при котором ISS составляет не менее 17-18 баллов, расценивается как политравма.
По данным Н.Л. Анкина, при ISS менее 25 баллов целесообразен остеосинтез интрамедуллярным стержнем, 25-40 баллов – только накостный остеосинтез пластиной, при ISS больше 40 баллов – аппарат внеочаговой фиксации.

Лист приоритетов при проведении лечебно-диагностических мероприятий на начальном этапе
· Оценка состояния воздухоносных путей и адекватные лечебные мероприятия.
· Оценка периферического кровотока и кровоснабжения.
· Оценка и контроль геморрагических нарушений.
· Высвобождение пострадавшего из одежды и средств транспортной иммоблилизации.
· Противошоковые мероприятия.
· Стабилизация переломов.
· Транспортировка пациента.

Летальный исход
Выделяют три периода наступления летальных исходов при политравме.

- Немедленный. Обычно является результатом несовместимых с жизнью повреждений (тяжелая черепно-мозговая травма или разрыв сердца, аорты, крупных магистральных сосудов). Зависит от профилактических мер и определяется уровнем общественного здравоохранения, уровнями образования и культуры населения, включая в себя ношение шлемов безопасности, использование ремней безопасности, страховочных поясов и т.д.
- Ранний. Происходит спустя несколько минут или часов после травмы, обычно в результате выраженного внутричерепного кровотечения, гемопневмоторакса, разрыва селезенки и/или печени, множественном характере повреждения со значительной кровопотерей. Данные случаи представляют пациентов, которые могут быть излечены только в результате немедленных, адекватных, скоординированных мероприятий начиная с самого первого этапа.
- Поздний. Имеет место, спустя несколько дней или недель после травмы, и является результатом развития сепсиса или полиорганной недостаточности.

Принцип «золотого часа»
- Экстренная транспортировка тяжело пострадавшего в специализированный травматологический центр с немедленным началом проведения лечебно-диагностических мероприятий играет ключевую роль.
- Шансы на выживание пациента с политравмой значительно снижаются спустя 1 час после травмы. Каждые последующие 30 минут снижают эти шансы в 3 раза при отсутствии адекватного лечения.

Реанимационные мероприятия целесообразно осуществлять, следуя принципу ABCDE
· A (airway) – дыхательные пути, шейный отдел позвоночника:
- исследование верхнего отдела дыхательных путей, оценка их проходимости;
- удаление инородных тел, отсасывание отделяемого;
- проверка проходимости на уровне носа, эндотрахеальных и назотрахеальных воздухоносных путей, при необходимости – проведение трахеостомии;
- исследование на предмет повреждения шейного отдела позвоночника.
· B (breathing) – органы дыхания и их функция:
- оценка вентиляции и оксигенации;
- наиболее частыми причинами неэффективной вентиляции после восстановления проходимости воздухоносных путей являются неправильное положение эндотрахеальной трубки, пневмоторакс, гемоторакс;
Показаниями для интубации являются:
- необходимость контроля проходимости воздухоносных путей;
- профилактика аспирации у пациентов в бессознательном состоянии;
- гипервентиляция для снижения внутричерепного давления;
- исключение обструкции в результате травмы лица и отека.
· C (circulation) – восстановление нормальной циркуляции крови, т.е. нормализация сердечно-сосудистой системы (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, адекватная инфузионная терапия).
- Термин «гемодинамическая стабильность» означает сохранение в пределах нормы основных показателей состояния организма только за счет объема вливаемой жидкости / вводимых растворов.
- У пациентов с травмой шок должен считаться травматическим, пока не доказана иная этиология (кардиогенный, нейрогенный, септический, геморрагический).
- Необходима катетеризация не менее 2 магистральных вен в области передней кубитальной ямки или паховой области для исключения дополнительной травматизации конечности. Альтернативный вариант: венесекция v. saphena у взрослых или внутрикостное введение у детей моложе 6 лет (большеберцовая кость).
- Обязательный мониторинг кровяного давления и диуреза, контроль гематокрита в динамике.
- Оценка периферического давления.
- Оценка наличия пульса на периферических участках (при выявлении пульсации в нижеуказанных сосудистых стволах можно утверждать, что систолическое давление не ниже указанных цифр).

Первичные лечебные мероприятия у пациентов в состоянии шока:
- Прямой контроль явных источников массивного кровотечения: непосредственное придавливание предпочтительнее наложения жгута или прошивания кровоточащего сосуда «вслепую».
- Доступ к магистральным венам, инфузионная терапия, мониторинг диуреза, контроль ЦВД, контроль рН крови.
- Гемотрансфузия, в зависимости от данных мониторинга гематокрита.
- Шинирование нестабильных переломов для снижения кровопотери.
- Принятие решения о проведении ангиографии.
Классификация кровопотерь
· D (disability) – оценка неврологического статуса.
Первичная оценка неврологического статуса должна в обязательном порядке включать:
- оценку состояния сознания пациента;
- зрачковый ответ;
- оценку чувствительности и моторный ответ на всех конечностях;
- оценку ректального тонуса.
Обследование пострадавшего по шкале Глазго позволяет оценить состояние сознания, тяжесть черепно-мозговой травмы, прогнозировать нормализацию состояния пациента основываясь на трех поведенческих ответах: открытие глаз, наилучший вербальный ответ, наилучший мышечный ответ.
· E (exposure) – обеспечение доступа ко всем частям тела.

Стабилизация пострадавшего

· Фаза стабилизации наступает спустя несколько часов-дней после проведения первичных реанимационных мероприятий и включает в себя:
- Стабилизацию гемодинамики.
- Восстановление адекватной оксигенации и перфузии органов.
- Нормализацию функции почек.
- Лечение нарушений, обусловленных кровотечением и кровопотерей.
· В этот период наивысший риск развития венозного тромбоза (до 58% у пациентов с множественной травмой), поэтому обязательно назначение низкомолекулярных гепаринов и малые дозы варфарина.
· Повреждение легких, сепсис, полиорганная недостаточность (вследствие длительно существующего шока), значительный объем гемотрансфузии, переломы костей таза или длинных костей конечностей может обусловить развитие респираторного дистресс синдрома взрослых (ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome).

Принятие решения о проведении оперативного вмешательства
Показания к проведению ургентных и ранних оперативных вмешательств:
- Переломы таза или бедра, с которыми сопряжен высокий риск развития осложнений со стороны легких (жировая эмболия, ARDS).
- Острый или угрожающий компартмент-синдром.
- Открытые переломы.
- Повреждения магистральных сосудов.
- Нестабильные переломы шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника.
- Пациенты с переломами шейки бедренной кости, шейки таранной кости или другими переломами с высоким риском развития остеонекроза.

Определение стабильности состояния пациента:
- Нормализация основных показателей состояния организма (пульс, дыхание, температура, АД).
- Данные лабораторных анализов.
- Отсутствие данных о коагулопатии.
- По мере нормализации гомеостаза и его поддержании, можно не опасаться, что длительность операции обусловит дисфункцию легких или других органов.
- Следует быть готовым сменить план мероприятий, в зависимости от состояния пациента.

Оценка пациента с моно- или множественной травмой

Описанная ниже комплексная оценка повреждения опорно-двигательного аппарата наиболее применима для пациентов с моно- или множественной травмой опорно-двигательного аппарата, находящихся в сознании, без сопутствующего повреждения органов брюшной, грудной полости и органов ЦНС. Под множественной травмой понимается сочетание нескольких повреждений в одной системе органов (например, перелом большеберцовой кости + перелом костей предплечья; разрыв селезенки + проникающее ранение одного из абдоминальных органов).
Оценка повреждения пациента с травмой костей таза и сочетанным повреждением органов малого таза рассматривается нами отдельно в главе, посвященной переломам костей таза.
Оценка врачом-травматологом повреждения структур опорно-двигательного аппарата должно обязательно сочетаться с анализом состояния периферических сосудисто-нервных структур. При поступлении пациента с предварительным диагнозом «травма опорно-двигательного аппарата» врачу необходимо собрать тщательный анамнез травмы, произвести комплексную оценку, как самого повреждения, так и пациента в целом. Эта оценка помогает ускорить процесс постановки предварительного диагноза, выбрать оптимальную тактику лечения и дает возможность прогнозировать его конечные результаты.

Сбор анамнеза
Собирая данные о травме, целесообразно уточнить механизм повреждения, давность травмы и основные жалобы пострадавшего (конкретная причина обращения к врачу). Для сбора анамнеза повреждения необходимо, чтобы пациент находился в сознании или присутствовали очевидцы.
Комплексная оценка повреждения опорно-двигательного аппарата включает в себя:
- механизм получения травмы (низко или высокоэнергетическая травма);
- характер травмы (исключение политравмы);
- оценка мягких тканей вокруг перелома;
- анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
- выделение доминатного перелома (повреждения);
- рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
- определение уровня перелома;
- определение типа перелома;
- оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма)
Травма считается высокоэнергетической, если энергия травмирующего воздействия в 10-12 раз превосходит силу тяжести, действующую на объект в вертикальном положении. По этиологии это повреждения, полученные в результате ДТП, падения с высоты. К этому виду повреждения можно отнести и огнестрельную травму, с учетом ее индивидуальных особенностей и характеристик. При высокоэнергетической травме чаще наблюдаются многофрагментарные переломы, множественные повреждения, значительные повреждения мягких тканей с выраженным нарушением кровоснабжения. Высокоэнергетическую травму следует рассматривать как фактор, негативно влияющий на репаративный остеогенез.

Наличие политравмы или моноповреждения
При получении множественной травмы (при наличии сознания) у пациента может сформироваться т.н. «псевдодоминантное повреждение», т.е. такое повреждение, которое по какой-либо причине (вследствие своей локализации, наличия кровотечения в ране и т.д.) отвлекает внимание пациента от другого, более тяжелого, повреждения. Для предотвращения диагностической ошибки врачу необходимо произвести мануальное обследование всего костного скелета пациента и при наличии показаний выполнить рентген-обследование. В случае, если пациент доставлен с диагнозом «политравма» и находится без сознания, или сознание угнетено, в обязательном порядке необходимо выполнить рентген-обследование грудной клетки, брюшной полости, всех отделов позвоночника, костей таза и черепа. Показаниями для выполнения рентген-обследования конечностей у пациентов с политравмой являются:
- наличие ссадин, гематомы, отека на кожном покрове конечности;
- наличие нехарактерной подвижности в поврежденном сегменте;
- пациент в угнетенном сознании при пальпации конечности проявляет признаки болевой чувствительности (изменение ритма дыхания, одергивание конечности, голосовой сигнал и пр.).

Оценка мягких тканей вокруг перелома (см. «Классификация повреждения мягких тканей»).
Анализ повреждений сосудисто-нервных структур (моно- или множественная травма)
Знание механизма и уровня повреждения, состояния мягких тканей поврежденного сегмента, результаты мануального исследования периферического кровообращения и иннервации позволяют оценить сосудисто-нервные структуры.
Для диагностики повреждения периферического кровообращения необходимо:
- установить наличие пульсации магистрального сосуда дистальнее перелома. При имеющихся нескольких переломах монолатеральной конечности, следует начинать диагностику с дистального перелома;
- при отсутствии пульсации следует определиться с уровнем повреждения, оценивая пульсацию от периферии к центру.
Периферические нервные стволы могут быть повреждены в результате:
· частичного или полного пересечения / раздавливания фрагментами перелома;
· контузии при ударе;
· сдавления фрагментами перелома;
· сдавления при компартмент-синдроме.
Для диагностики повреждения периферических нервных стволов:
- проверить двигательную активность. Для этого необходимо попросить пациента выполнить характерные движения:
· подмышечный нерв – отведение верхней конечности;
· локтевой нерв – отведение мизинца (повреждение ниже локтевого сустава);
· срединный нерв – сгибание 1-го и 2-го пальцев;
· лучевой нерв – разгибание в локтевом суставе; отведение 1-го пальца;
· бедренный нерв: сгибание бедра в т/б суставе; разгибание голени;
· глубокий малоберцовый нерв – разгибание 1-го пальца стопы;
· большеберцовый нерв – сгибание 1-го пальца стопы;
- проверить кожную чувствительность зон, которые иннервирует соответствующий нерв;
- проверить сухожильные рефлексы.

Повреждения нервных стволов на вышележащих уровнях рассмотрены в разделе «Позвоночник»
Для изолированной или множественной травмы анатомический или физиологический (нарушение проведения) перерыв нервных стволов, разрыв магистральных сосудов является показанием для проведения ургентной операции по их восстановлению.
Выделение доминантного повреждения при множественной травме
Доминантное повреждение – термин, использующийся при множественной травме. Описывает повреждение, которое представляет наибольшую опасность для общего состояния и/или жизни пациента и нуждается в первоочередной «стабилизации».
Пример: закрытый перелом нижней трети бедренной кости со смещением (33 А2), закрытый перелом костей предплечья со смещением (22 В3). В данном случае доминантным повреждением будет перелом бедренной кости. Этот перелом требует первоочередной стабилизации, т.к. характерное смещение отломков может механически повредить сосудисто-нервный пучок в подколенной области.

При наличии нескольких повреждений одинаковой степени тяжести в различных сегментах или в случае трудностей с манипуляцией в одном сегменте в результате перелома в другом, следует начинать стабилизацию с того сегмента, стабилизация которого менее травматична (легче выполнима) и упрощает проведение манипуляций на другом сегменте.
Пример: при переломе костей предплечья (22 А3) и переломе диафиза плечевой кости (12 А2) с подозрением на травму лучевого нерва, следует начинать со стабилизации АВФ костей предплечья и затем начинать открытую ревизию нерва в области плеча.
Уровень перелома
Характерное смещение фрагментов перелома обусловлено тягой мышц и зависит от уровня перелома, т.е. от взаимного расположения точек прикрепления мышц на различных фрагментах.
Знание характерных смещений позволяет определить:
- риск повреждения сосудисто-нервных структур;
- методику репозиции фрагментов;
- метод фиксации;
- риск вторичной потери репозиции.
Рентгенологическое обследование перелома
Существуют общие и частные правила проведения рентген-обследования места повреждения.
Общие правила:
- минимальная травматичность при выполнении обследования;
- обязательное проведение рентген-обследования в иммобилизирующей шине при повышенном риске повреждения сосудисто-нервных структур;
- обязательный захват смежных суставов при диафизарных переломах.
Частные правила касаются наиболее информативных проекций конкретных сегментов и рассматриваются в соответствующих разделах.
Определение типа перелома (см. «Классификацию переломов»).

Оценка качества костной ткани
Проводить точную количественную оценку состояния костной ткани поврежденного сегмента в ургентном порядке нецелесообразно. Однако ряд косвенных признаков (пол и возраст пациента, предшествующие травмы и сопутствующая патология, длительный прием некоторых препаратов, физическая активность до наступления травмы, давность настоящей травмы) и результаты анализа стандартных рентгенограмм (изменение трабекулярной структуры кости, изменение кортикального индекса) позволяют предположить наличие структурно-функциональных изменений костной ткани поврежденного сегмента. Качество костной ткани влияет на выбор метода фиксации перелома и фиксирующего устройства (пластина LCP при остеопорозе).
Оценка пациента включает в себя:
- возраст пациента;
- социальный статус;
- наличие сопутствующей патологии;
- предшествовавшие травмы и их исходы;
- профессию до травмы и/или функциональные требования к конечности;
- согласие больного на операцию;
- готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму).

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования