Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Компартмент-синдром

Компартмент-синдром – повышение подфасциального давления, которое ведет к некрозу содержимого фасциального футляра.
Под термином «compartment syndrome» понимается сложный симптомокомплекс, встречающийся в 2-х формах: миофасциальной и абдоминальной.
Местный гипертензивный ишемический синдром («compartment syndrome») – состояние, при котором высокое подфасциальное (тканевое) давление в закрытом костно-мышечном пространстве уменьшает перфузию мышц, вызывая их ишемию, некроз и приводит к формированию ишемической контрактуры.
Отправным механизмом развития синдрома является повышение давления изнутри за счет увеличения содержимого футляра или за счет внешнего сдавления футляра при неизменном объеме содержимого. Чаще развивается при позиционном сдавлении, воспалении, гематоме, опухоли. Компартмент-синдром возникает при повышении внутритканевого давления в ограниченном пространстве до уровня, при котором нарушается кровоснабжение ткани. В норме давление в миофасциальных пространствах конечностей составляет от 0 до 8 мм рт.ст. Повышение давления до 30 мм рт.ст. в течение 4-6 часов может привести к развитию ишемической стадии синдрома.
Диагноз «компартмент-синдром» устанавливается на основании тщательного сбора анамнеза, клинического обследования пациента и данных измерения подфасциального давления. При сборе анамнеза следует обратить особое внимание на время, прошедшее с момента травмы до поступления пациента в стационар, а также время с момента появления отека. Определенное значение имеет скорость нарастания отека. Следует учитывать также характер травмы (высоко- или низкоэнергетическое повреждение) и механизм повреждения (прямой или непрямой).
При поступлении пациента с наложенным жгутом необходимо выяснить сроки его наложения и уточнить, выполнялись ли профилактические мероприятия для предотвращения ишемии тканей (кратковременное снятие жгута). Клиническое обследование базируется на диагностике проявлений ишемии нервов и мышц. Первым клиническим симптомом развития компартмент-синдрома является боль значительно большей интенсивности, нежели предполагается при данном повреждении. Боль не купируется иммобилизацией поврежденного сегмента и наркотическими анальгетиками в обычных дозах. Чаще всего, пациент описывает боль, как глубоко пульсирующее ощущение давления. Боль при пассивном растяжении поврежденной мышцы – постоянный симптом местного гипертензивного ишемического синдрома. Симптом вызывается сменой положения пальцев (флексия-экстензия). Следует помнить, что боль может отсутствовать у пациента с центральным или периферическим неврологическим дефицитом. Одним из самых важных объективных клинических признаков компартмент-синдрома является напряженный отек. У большинства пациентов отек наростает на 6-ой – 12-ый часы после травмы. В некоторых случаях отек может развиться быстрее. На фоне нарастания отека усиливается чувство боли. Пальпаторная оценка напряжения мышечно-фасциального футляра может служить лишь грубым ориентиром. Отек подкожной клетчатки, подкожная гематома, локальное воспаление могут быть ошибочно приняты за компартмент-синдром. Парастезии являются также важным диагностическим критерием развития компартмент-синдрома. Знание топографических зон иннервации нервов помогает определить сдавление конкретных нервных стволов. Парастезии могут сигнализировать о начале сдавления нервных стволов, в дальнейшем могут развиться гипостезия и анестезия участков иннервации. Важно определить чувствительность периферических участков на пораженной конечности – стопа/кисть, пальцы. Нередко травму конечности сопровождает образование пузырей на коже, локализующиеся в области повреждения. Появление таких пузырей в сроки до 12 часов также являются косвенными признаками компартмент-синдрома. Существенной особенностью компартмент-синдрома, которая может ввести в заблуждение врача, является сохранение артериального пульса и наполнения капилляров ногтевых лож пальцев. Это связано с тем, что, обычно, уровень подфасциального давления, уже вызывающий ишемию, некроз мышц и нервов внутри футляра, не приводит к прекращению кровотока в магистральных артериях, которые, к тому же, проходят в межфасциальном промежутке. Кисть или стопа сохраняют обычную или лишь слегка измененную окраску, нормальную кожную температуру.
Таким образом, большинство клинических признаков компартмент-синдрома можно охарактеризовать как субъективные. Чувство боли зависит от порога болевой чувствительности и психического состояния пациента. При некоторых переломах костей симптом боли тяжело дифференцировать от боли при компартмент-синдроме. Нарушения иннервации также могут вызвать затруднения в трактовке. Они возникают при первичном или вторичном повреждении нервных стволов, травме ЦНС, интоксикациях. В связи с этим, выражена необходимость объективного диагностического критерия, позволяющего установить компартмент-синдром при повреждении конечности. Таким диагностическим критерием является показатель подфасциального давления (табл. 2). Для измерения этого показателя используется методика Whiteside с применением системы состоящей из ртутного манометра (аппарат Рива-Роччи), трехходового крана, инъекционной иглы диаметром не менее 1 мм, системы трубок и 20 милилитрового шприца. В настоящее время для измерения показателя подфасциального давления разработаны специальные аппараты, позволяющие проводить долгосрочный мониторинг, наблюдать динамику изменения давления. Полученные при измерении подфасциального давления результаты сравнивают с величиной диастолического показателя сердечного давления пациента. Диагноз «компартмент-синдром» устанавливается, если подфасциальное давление в футляре превышает критический уровень, соответствующий показателям на 30-40 мм рт.ст. ниже диастолического давления. Таким образом, у нормотензивного пациента с артериальным давлением 120/80 мм рт.ст. подфасциальное давление не должно превышать 40-50 мм рт.ст.

Дифференциальная диагностика

Следует четко установить диагноз повреждения/заболевания, вызывающего вышеперечисленные симптомы. В каждом случае тактика лечения и сроки оказания помощи имеют свои особенности. При диагностике компартмент-синдрома следует дифференцировать его с такими повреждениями/заболеваниями, как повреждение магистральных сосудов, тромбоз артерии, повреждение нервных стволов, клостридиальный и неклостридиальный миозит (см. табл. 3).
Повышение подфасциального давления выше критического уровня является абсолютным показанием для выполнения лечебной фасциотомии.

Лечение

Консервативная терапия. Прежде всего, следует предотвратить дальнейшую ишемию тканей в случае использования марлевых повязок, гипсовых повязок или скелетного вытяжения. Необходимо ослабить или снять марлевые повязки, рассечь гипсовую повязку, ослабить или демонтировать скелетное вытяжение. Конечности следует придать положение на уровне сердца. При демонтаже системы скелетного вытяжения следует обеспечить иммобилизацию сегмента, не сдавливая при этом мягкие ткани.
В связи с нарушением местного кровообращения в очаге поражения, биодоступность медикаментозных препаратов снижена. Основными направлениями лечения пациентов с компартмент-синдромом являются:
- улучшение периферического кровообращения, снятие вазоспазма (пример: циннаризин);
- уменьшение отека конечности (пример: фуросемид, L-лизина эсцинат, манит);
- обезболивание (пример: нарк. анальгетики 2-е суток, после чего – переход на ненаркотические);
- улучшение реологии крови (пример: реополиглюкин, пентоксифилин, реосорбилакт);
- борьба с ацидозом (пример: реосорбилакт, реополиглюкин);
- повышение толерантности мышц к ишемии (пример: актовегин).
При неэффективности консервативного лечения рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в выполнении декомпрессионной фасциотомии.

Декомпрессионная фасциотомия на предплечье
Мышцы предплечья разделены мощными фасциями на три костно-фасциальных футляра:
- латеральный, который содержит плече-лучевую мышцу,
- передний, содержащий мышцы сгибатели пальцев,
- задний, в котором располагается мышцы-разгибатели.

Если пациент не может разогнуть пальцы, то имеет место передний компартмент-синдром предплечья, если пациент не может согнуть пальцы, то это задний компартмент-синдром (встречается редко). Если мышцы напряжены, отечны, показана экстренная операция.
Обезболивание: чаще – местное.
Техника операции: Разрез выполняется от медиального надмыщелка до запястья вскрывается фасция над локтевым сгибателем предплечья, мышца смещается медиально, поверхностный сгибатель смещается латерально и рассекается фасция над глубоким сгибателем. Продольными разрезами вскрывается фасция каждой мышцы.

NB! Локтевой нерв и локтевая артерия расположены под m.flexor carpi ulnaris, при рассечении мышечного футляра следует избегать их повреждения.

При необходимости волярный разрез дополняют дорзальным. Жизнеспособная мышца сразу выбухает из разреза фасции. Наблюдается реактивная гиперемия мышцы. Нежизнеспособная мышца (чаще – глубокий сгибатель) имеет характерную для некроза желтую окраску. Фасцию не ушивают. Если возможно без натяжения, ушивают кожную рану. Если ушивание кожной раны невозможно, ее оставляют под повязкой открытой. Для перевязок в начальном периоде можно использовать растворы антисептиков или сорбенты, в дальнейшем – водно-эмульсионные мази. Обычно вторичные швы на кожу накладывают на 5-е сутки (иногда приходится оставлять рану открытой на 2-4 недели). В ряде случаев, при позднем закрытии раны следует использовать дополнительные послабляющие разрезы или различные виды кожной пластики.
Техника фасциотомии на кисти: выполняется продольным разрезом в области тенора параллельно 1-ой пястной кости, такой же разрез выполняется параллельно 5-ой пястной кости, не пересекая проекцию локтевого нерва. Декомпрессию межкостных мышц следует выполнять из отдельных разрезов на тыльной поверхности кисти.

Декомпрессионная фасциотомия на голени
Мышцы голени разделены мощными фасциями на четыре костно-фасциальных футляра:
- латеральный, который содержит перонеальные мышцы,
- передний, содержащий разгибатели стопы,
- задний поверхностный, в котором располагается камбаловидная мышца и m.soleus,
- задний глубокий, содержащий глубокие сгибатели.
Обезболивание: чаще – местное.
Техника операции: если пациент не может согнуть стопу и пальцы из-за боли, то имеет место передний компартмент-синдром, разогнуть – задний компартмент-синдром. Для раскрытия всех футляров выполняют два или три продольных кожно-фасциальных разреза на голени длиной по 15 см. При необходимости разрез фасции может быть Z-образным. Если циркуляция на стопе не восстановилась через несколько минут, углубляют медиальный разрез и ножницами вскрывают задний глубокий футляр. Разрез этой фасции нельзя выполнять скальпелем, т.к. высок риск повреждения задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва.

NB! Разрез фасции оставляют открытым. Если возможно без натяжения, ушивают кожную рану. Если ушивание кожной раны невозможно, ее оставляют под повязкой открытой. Вторичные швы на кожу накладывают обычно на 5-е сутки.

NB! Задний глубокий футляр вскрывают ножницами, а не скальпелем, чтобы не допустить повреждения большеберцового нерва и артерии.

Техника фасциотомии на стопе: выполняется из четырех доступов. Два дорсальных разреза располагаются вдоль 2-ой и 4-ой плюсневых костей. Через них открывают 4-е межкостных промежутка и центральный футляр стопы. Еще два разреза располагают латерально и медиально, проходя вдоль границы плантарной и дорсальной поверхности стопы, открывая латеральный и медиальный футляры.
Фасциотомия, выполненная до наступления некроза мышечной ткани, дает наибольший лечебный эффект. На 2-е, 3-и сутки после декомпрессии отек спадает и возможно частичное или полное ушивание раны. Если при декомпрессии обнаруживается некроз мышцы, возможно удаление только явно нежизнеспособного участка. Окончательную декомпрессию следует отложить на 5-7 сутки.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования