Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Аллерголог

Справочник по аллергологии

Кропив’янка та набряк Квінке. Протокол надання медичної допомоги хворим на алергічну кропив’янку та набряк Квінке

Код МКХ-10: L 50.0

Ознаки та критерії діагностики

Кропив’янка (Кр) – поліетіологічний синдром, що проявляється характерними шкірними елементами (уртикаріями), які мають швидку динаміку. Алергічна кропив’янка (як і алергічний набряк Квінке) відрізняються від кропив’янок іншого генезу (див. додаток 2) тим, що в їх основі лежить імунологічний механізм, тобто взаємодія алергену з раніше напрацьованими до нього антитілами і наступним викидом каскаду біологічно активних речовин, які й обумовлюють головні клінічні прояви цих захворювань – появу уртикарій або набряку тканин.

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) характеризується появою щільного набряку глибоких шарів шкіри (частіше в області обличчя, голови, шиї, статевих органів) без вираженого свербіжу.
Незалежно від генезу для Кр характерним є підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в області периваскулярних тканин. При ураженні підшкірного і підслизового шару дерми розвиваєтся ангіоневротичний набряк.

Гостра алергічна кропив’янка (ГАКр)
Починається гостро, приблизно за півгодини після потрапляння до організму відповідного АГ. ГАКр триває не більше 6 тижнів. Проявляється уртикаріями чи висипом, що свербить. Елементи ГАКр частіше мають блідо-рожевий чи червоний колір, оточені зоною еритеми, яка зникає при натисканні. Елементи кропив’янки зберігаються протягом 1-6 годин, інколи супроводжуються підвищенням температури тіла, болем у животі, суглобах. У 42% випадків ГАКр сполучається з набряком Квінке.
У дітей в 70-85% випадків причиною ГАКр є харчові продукти (соки, шоколад, яйця, морква тощо), лікарські препарати (анальгетики, антибіотики). Описані випадки пилкової, інсектної ГАКр.
Найчастіша локалізація набряку Квінке – ділянка губ, очей, статевих органів. Цей набряк щільний на дотик. Може зберігатися від 6 годин до 2-3 діб. Дуже небезпечним є набряк Квінке в області гортані, коли порушується функція дихання.

Постійна поява нових елементів кропив’янки чи набряку Квінке або їх періодичне рецидивування (в термін понад 6 місяців) свідчить про формування хронічної кропив’янки чи набряку Квінке. Треба виділяти:
- хронічну рецидивуючу кропив’янку (перебіг більше 6 тижнів з наявністю періодів ремісії);
- хронічну персистуючу кропив’янку (перебіг триваліший ніж 6 тижнів, при постійній наявності уртикарій).
У 43% хворих відмічається еозинофілія, у 40% – лейкоцитоз, у 32% – прискорена ШОЕ. У 72% хворих виявляється патологія носоглотки, у 78% – патологія шлунково-кишкового тракту. За ознакою участі імуннологічних механізмів у патогенезі проявів розрізняють імунну (алергійну), не імунну ( псевдоалергійну) і змішаного ґенеза кропив’янку, набряк Квінке.
За етіопатогенетичною формою кропив’янка може бути:
- алергічна (на екзоалергени);
- холінергічна;
- психогенна (адренергічна);
- обумовлена фізичними факторами (дерматографічна, вібраційна, температурна, аквагенна, внаслідок тиску, сонячна);
- аутоімунна;
- контактна;
- внаслідок інфекційних та соматичних захворювань;
- змішаної етіології;
- ідіопатична.
За ступенем тяжкості виділяють:
- тяжкий перебіг кропив’янки;
- генералізована;
- із системними реакціями, набряком Квінке;
- кропив’янка середньої тяжкості;
- легкий перебіг кропив’янки.

Діагностика

Обстеження
· Обов’язкові лабораторні дослідження.
- Клінічний аналіз крові.
- Загальний аналіз сечі.
- Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямій, AJIT, ACT, глюкоза крові).
- RW, ВІЛ.
- IgЕ загальний і за показниками IgE, IgG специфічні.
- Копрограма.
- Бактеріологічне дослідження фекалій.
- Бактеріологічне дослідження зі слизуватих ротоглотки й інших вогнищ хронічної інфекції, включаючи дослідження на хелікобактер пілорі.
- Паразитологічне обстеження (копроовоцистоскопія, диференційоване виявлення AT до Аг токсокари, ехінокока, опісторхиса, трихінели).
- При хронічній кропив’янці ревматологічні проби (АНФ, AT до ДНК, кількісне дослідження СРБ, кріопреципітіни), CH50, C3а, антитіла до тіреопероксидази, тіреоглобуліну.
- За показами інгібітор С1q компоненту комплемента, С2, С4, імунні комплекси, інші імунологічні тести, в тому числі для виявлення хронічних інфекцій, гострозапальні медіатори, цитокіни (ІЛ4, ФНО альфа, ІЛ1, ІЛ2, ІЛ8 та інш.) каллікреін та інш.
- Біопсія шкіри при підозрі на васкуліт.
· Алергологічне обстеження.
- Алергологічний, в т.ч. фармакологічний, харчовий анамнез.
- Prick-тест з неінфекційними атопічними, грибковими алергенами.
- Провокаційні тести: холодовий та ін. (додаток 1).
- Алергометричне титрування гістаміном.
· Інструментальні дослідження.
- УЗД органів черевної порожнини.
- Ендоскопічні методи дослідження шлунку, кишковика.
- Дуоденальне зондування з посівом порцій жовчі В і С.
· Консультації фахівців.
- Гінеколог, гастроентеролог, ревматолог, стоматолог, отоларінголог, клінічний імунолог, ендокринолог. Додаткові інструментальні й лабораторні дослідження призначаються за рекомендацією консультантів.
У діагностиці кропив’янок допомагають шкірні та інші тести, наведені у додатку 1.

Шкірні та інші діагностичні, провокаційні тести при різних варіантах кропив’янок

Диференціальна діагностика етіології та механізмів виникнення кропив’янок проводиться на основі виявлення особливостей анамнезу, клінічного перебігу захворювання, ефективності лікування (додаток 2) та результатів обстеження (лабораторного, інструментального та ін.).

Таблиця 13. Диференційна діагностика кропив’янок

При цьому слід підкреслити особливості, характерні для уртрикарних васкулітів (Додаток 3).
Характерні клінічні та лабораторні ознаки уртрикарних васкулітів.
1. Клінічні:
а) тривалість уртикарій > 24 годин;
б) уртикарії скоріше болісні, чим сверблячі;
в) пурпура, залишаються синці, є зміна пігментації висипу;
г) наявність системних проявів (лихоманка, нефріт, артралгії та ін.);
д) мала ефективність антигістамінних препаратів.
2. Лабораторні:
а) висока ШОЕ;
б) підвищені концентрації гострофазових білків;
в) гістопатологічні порушення: руйнування венул, міграція лейкоцитів в ендотелій венул, екстравазація еритроцитів, лейкоцитоклазія, випадання фібрину.
Диференціальну діагностику набряку Квінке треба проводити з наступними захворюваннями:
1. Спадковий ангіоневротичний набряк Квінке (успадковується по жіночій лінії, білий, щільний, без сверблячки та кропив’янки), може локалізуватися в слизовій оболонці ротоглотки, гортані та ШКТ. При локалізації в ШКТ можуть спостерігатись нудота, блювання, діарея, при значному набряку кишківника може маскуватись частковою непрохідністю. Провокувати цей набряк можуть незначна травма, стрес, емоційне напруження та стоматологічні втручання, вагітність та менструації. Підтверджується імунологічними дослідженнями системи комлемента (CH50, C2, C4, інгібітор C1 компоненту). Диференційні ознаки алергічного та спадкового набряку Квінке наведені у додатку 4.
2. Набряк при дерматоміозиті (параорбітальний набряк з вираженною м’язевою слабкістю – симптом «сходинок», «гребінця» тощо). Дерматоміозит може бути паранеопластичний, тоді ці симтоми супроводжують онкологічні захворювання.
3. Набряк при СЧВ, окрім набряку обличчя, буде суставний синдром, алопеція, ураження нирок. Підтверджується спеціальними імунологічними дослідженнями.
4. Набряк при герпесі (герпес обличчя, ускладнений гнійним кон’юнктивітом) супроводжується вираженим набряком повік. Цей набряк супроводжується болем по ходу нервових закінчень. Початок цього захворювання може супроводжуватися гіпертермією.
5. Синдром здавлення верхньої порожнистої вени – набряк обличчя фіолетово-синюшного кольору, осиплість голосу, «сиптом Венери». Цей синдром може бути при пухлинах середостіння (або метастазах у нього). В діагностиці допомагає рентгенограма ОГК та середостіння.
6. Флегмона обличчя – набряк білий, кам’янисто-щільний, супроводжується високою лихоманкою. Буває при переломах щелепи або гнійних процесах гайморових пазух (несвоєчасно або невірно лікованих).
7. Набряк при гіпотиреозі – великий набряк параорбітальної області на фоні вираженної блідості обличчя, сухості шкіри, трофічних змін шкіри та уповільненої мови.

Таблиця 14. Диференційно-діагностичні ознаки спадкового й алергічного ангіоневротичного набряку

Лікувально-профілактичні заходи

Алгоритм лікування гострої кропив’янки та набряку Квінке наступний: голод на 2-3 доби з поступовим переходом на гіпоалергенну дієту, призначення послаблюючих засобів (у клізмі), ентеросорбентів, парентеральне введення антигістамінних препаратів, внутрішньовенне крапельне введення ГКС (1-2 мг/кг ваги тіла).

Набряк Квінке у життєво небезпечних ділянках
Небезпечним є набряк Квінке у ділянці гортані, який зустрічається у 25% усіх його випадків. Виникнення набряку гортані проявляється охриплістю голосу, «гавкаючим» кашлем, утрудненим диханням, інспіраторно-експіраторною задишкою, шумним і стридорозним диханням, ціанозом обличчя, тривогою хворих. Якщо набряк поширюється на трахею, бронхи, то розвиваєтся бронхоспастичний синдром і збільшується ризик смерті внаслідок асфіксії. При легкій і середній тяжкості набряк гортані триває від 1 години до доби. При локалізації набряку на слизових оболонках шлунково-кишкового тракту (ШКТ) це проявляєтся абдомінальним синдромом, який починається з нудоти, блювання. В деяких випадках може приєднатись гострий біль (спочатку локальний, згодом – розлитий, що супроводжується метеоризмом, посиленою перистальтикою. У цей період може спостерігатися позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Закінчується напад профузним проносом. Абдомінальний набряк у 30% супроводжується шкірними проявами.
При локалізації набряку Квінке на обличчі у процес можуть залучатися серозні мозкові оболонки з появою менінгіальних симптомів і судом.
Надання допомоги при алергічному набряку Квінке (при діагностиці спадкового I та II типу набряку Квінке, набутої форми його лікування проводиться відповідно до консенсусу, Міланських та Будапештських протоколів).
1. Припинення надходження алергену (лікарського, харчового).
2. Введення парентеральних антигістамінних препаратів з переходом на пролонговані антигістамінні препарати (ІІ та ІІІ покоління).
3. Внутрішньовенне введення ГКС: преднізолон (дорослим – 60-150 мг, дітям – з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла) або дексаметазон – 8-12 мг.
4. Симптоматичне лікування.
5. При загрозі ядухи – інтубація трахеї, штучна вентиляція легень.
При зникненні шкірних проявів ГАКр або набряку Квінке проводиться обстеження хворого (із врахуванням попереднього введення антигістамінних препаратів і ГКС) для виявлення їх «причинного фактору». При виявленні – його елімінація. При невиявленні – продовження гіпоалергенної дієти, максимальне обмеження контакту з екзоалергенами, тригерними факторами, антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань.
При хронічній кропив’янці лікування епізоду загострення можна проводити у відповідності до вищенаведених алгоритмів. Призначають антигістамінні та інші препарати (див. алгоритм 1).
Алгоритм 1. Лікування хронічної кропив’янки
I. Антагоністи H1-рецепторів (атигістамінні препарати другого покоління).
II. Комбінація антагоністу H2-рецепторів з антагоністом H1-рецепторів.
III. Призначення:
а) глюкокортикостероїдів титрованих до найнижчої ефективної дози;
б) циклоспорину А.
При неефективності антигістамінних препаратів додатково можна призначити декілька курсів гемосорбції або плазмаферезу, курс ін’єкцій протиалергічного імуноглобуліну. При досягненні ефекту – поступово зменшувати дози і відміняти препарати до повної відміни чи зберігаючи мінімально необхідну дозу.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування
Результатом лікування гострої кропив’янки або набряку Квінке має бути повне усунення його симптомів. Результатом лікування хронічної кропив’янки повинно бути суттєве подовження періодів ремісії, покращення якості життя хворого, усунення небезпечних епізодів хвороби.
Легкий перебіг гострих кропив’янок, набряку Квінке та хронічні кропив’янки лікують амбулаторно. Випадки важкого перебігу, включаючи набряк Квінке в життєво небезпечних ділянках тіла, мають лікуватися в умовах алергологічного стаціонару.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования