Алергічний риніт

Вторинна медична допомога

А. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Діагноз: Алергічний риніт

Шифр МКХ-10:

30 Вазомоторний та алергічний риніт.
J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин.
J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.
J30.3 Інші алергічні риніти.
J.30.4 Алергічний риніт неуточнений.

Перелік документів, обов’язкових за даним діагнозом, затверджений МОЗ (наказ МОЗ України від 26.07.1999 №184).
1. Журнал обліку прийому хворих і відмови у госпіталізації (ф.№001/о).
2. Амбулаторна карта хворого (ф.№025/о).
3. Стаціонарна карта хворого (ф.025-2/о).
4. Статистична карта вибулого із стаціонару (ф.№066/о).
5. Листок обліку і надходження хворих (ф.№007/о).

Б. СТАНДАРТ
Розроблений на основі адаптованих клінічних рекомендацій на підставі даних доказової медицини (табл. 3)

В. АЛГОРИТМИ

Алгоритм виявлення і лікування хворих на алергічний риніт (АР)

Алгоритм маршрутизації ведення пацієнтів з АР

Г. ОПИС ОСОБЛИВОСТЕЙ ПРОЦЕСУ НАДАННЯ ДОПОМОГИ

I. Клінічна частина

Збір анамнезу
Постановка діагнозу АР, у більшості випадків, є нескладною. Для цього треба правильно зібрати алергологічний анамнез з ідентифікацією провідних клінічних симптомів: явищ риніту, чхання, свербіння в носі, утруднення носового дихання. Слід визначитися щодо 2-х основних етіологічних форм АР – сезонного АР (САР) і цілорічного АР (ЦАР). Для САР притаманне виникнення симптомів АР у сезон пилкування відповідних рослин (виділяють 3 періоди: весняний, пов’язаний з пилкуванням дерев; весняно-літній, пов’язаний з пилкуванням лучних і злакових трав; літньо-осінній, пов’язаний з пилкуванням бур’янів). САР може бути обумовленим викидом спор мікрогрибів, але для них сезонність не є вивченою. При САР, на додаток до симптоматики з боку носа, вираженим є синдром алергічного кон’юнктивіту: свербіння, почервоніння, виділення з очей. Рідшими при обох формах АР симптомами є алергічний фарингіт, аденоїдит, отит (особливо у дітей), поліпозний синусит, бронхоспазм або ядуха, дерматит. При ЦАР симптоматика риніту не буде мати сезонності, а погіршення стану можна пов’язати з перебуванням у певному приміщенні, де є контакт з домашнім пилом, хатніми тваринами, птахами, під час сну, при контакті з певними професійними чинниками. Навпаки, при перебуванні в іншому приміщенні, або поїздках в інші регіони, або під час відпустки (при професійному АР) симптоми риніту зникають або значно зменшуються. Хворі відмічають позитивний вплив АГП тощо.
При важкому багаторічному перебігу АР у 40%-60% хворих він може ускладнитися БА, тобто класичними нападами ядухи.
Довгострокове захворювання на АР часто призводить до утворення поліпозу носа та навколоносових порожнин, що значно погіршує носове дихання (до повної обструкції), нюх (до аносмії), можлива деформація носового скелету тощо.

Діагностика, в тому числі диференціальна діагностика

Ознаки та критерії діагностики
Алергічний риніт (АР) – інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією АГ, що характеризується закладенням, виділенням, свербежем носа, чханням (можлива наявність тільки декількох симптомів). Поширеність серед населення коливається між 7%-22%.
Сезонний АР (САР) поділяють за періодом пилкування рослин або видом алергену.
Цілорічний АР поділяють на побутовий, епідермальний, харчовий та професійний.
АР може мати легкий, середньоважкий і важкий перебіг, а також бути неускладненим і ускладненим (табл. 4)

Ускладнення – полісенсибілізація (коли виникає гіперчутливість до алергенів різного походження), неспецифічна гіперреактивність, синусит, поліпоз носа, гострий та хронічний середній отит.
Можлива трансформація АР у бронхіальну астму або одночасне існування обох захворювань
Після збирання скарг, анамнезу і виявлення характерних для АР ознак незалежно від рівня медичного закладу слід провести шкірне тестування з набором мікст-алергенів для скринінгу АЗ. Після цього при наявності позитивної реакції на певний мікст необхідні консультація алерголога (уточнення скарг і анамнезу), поглиблене шкірне обстеження (прик-тест) з відповідними моноалергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, грибковими). При неможливості постановки тестів in vivo або для уточнення потрібна постановка тестів in vitro (визначення специфічного IgE).
З метою диференціальної діагностики доцільно провести консультацію отоларинголога зі взяттям мазків-відбитків зі слизової оболонки носа (виключення неалергічних хронічних захворювань носа, його вроджених вад, ускладнень), ендоскопічне обстеження порожнини носа (в разі патології, яку складно виявити іншим способом), рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп’ютерна томографія) дослідження носа і навколоносових пазух, спірографію (з метою виявлення явного або скритого бронхоспазму – загроза розвитку бронхіальної астми).
В окремих випадках показані провокаційні (назальні) проби з відповідними алергенами (бажано під контролем ринопневмометрії).

Профілактично-лікувальні заходи

А. Елімінаційні заходи
Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (пилковими, побутовими, епідермальними тощо). При ідентифікації професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності.
Конкретні елімінаційні заходи при АР – у додатку 1.
При сезонному риніті (САР):
- обмежити перебування хворого на повітрі у певні періоди року;
- закривати кватирки вологою марлею;
- використовувати кондиціонери, які зволожують повітря;
- при контакті з пилком – прийняти душ, помити голову;
- не відкривати вікна у машині;
- щоденно проводити вологе прибирання квартири;
- виключити з раціону харчування продукти, що містять пилок або інші частки рослин;
- носити сонцезахисні окуляри;
- не лікуватися зборами трав, гомеопатією.
При цілорічному АР:
- використовувати спеціальне покриття на постіль (виробляється в Україні);
- прати білизну у гарячій воді (не нижче 70о С.);
- підтримувати вологість у квартирі не вище 50%;
- замінити килимові покриття на лінолеум, дерев’яні покриття, паркет;
- не користуватися м’якими меблями, шерстяними ковдрами (замінити на бавовняні чи синтетичні);
- вилучити всі «пилозбірники», тобто предмети і речі, які адсорбуть на собі пил;
- прибирання пилососом 1 раз на тиждень з фільтрами НЕРА, щоденне очищування повітря пилососами із водяними системами очищення;
- застосувати акарициди – спеціальні розчини для знищення мікрокліщів (типу Алергоф) при пранні, наносити їх у місця, де можуть розташовуватися мікрокліщі;
- використовувати тканини, покриття зі спеціальних тканин, на яких не живуть кліщі, використовувати подушки із синтапону, силікону, на матрац одягати захисні чохли;
- періодично виносити речі на мороз, опромінювати УФО;
- не палити;
- не тримати хатніх тварин, риб;
- не користуватися освіжувачами повітря, інсектицидами, нафталіном;
- бажано мати на кухні витяжку, а у кімнатах – кондиціонери;
- регулярно (за відсутності хворого) проводити вологі прибирання;
- дитина не повинна гратися м’якими іграшками;
- при алергії до шерсті кішок, собак – позбавитися тварин;
- при алергії до тарганів – постійно їх знищувати ;
- при алергії до епідермальних АГ слід пам’ятати також про можливість розвитку перехресних алергічних реакцій на м’ясо тварин і сироваткові препарати, отримані від цих видів тварин.
Умови, в яких надається допомога, – амбулаторні.

Б. Лікування
1. При легкому перебігу АР і виявленні обмеженого кола причинних алергенів – призначення специфічної імунотерапії алергенами (СІТ) різними методами (при потребі – на фоні попереднього лікування антигістамінними препаратами, кромонами, ІГКС).
2. При середньоважкому та важкому перебігу АР – призначення ІГКС на строк 1-2 місяці (тривалість – в залежності від ефективності їх дії). При затиханні клінічних проявів АР на фоні поступової відміни ІГКС – призначення СІТ різними методами. При неефективності СІТ (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) – постійне чи періодичне лікування ІГКС.
При ускладнених формах АР слід проводити комплексне лікування АР таким чином:
а) при поліалергії, неспецифічній гіперреактивності – ІГКС або комбінація антигістамінних та лейкотрієнових препаратів;
б) при ускладненні АР інфекційними синуситами – комплексне антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та імунологічним обстеженням (при імунній недостатності – імунокорекція бактеріальними лізатами), проведення спроби СІТ;
в) при ускладнені АР полінозом – хірургічне втручання, можливо, ендоскопічне; лікування ускладнень, протизапальне лікування аерозольними ГКС;
г) при одночасному лікуванні АР і БА слід дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), прийнятих в Україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань, перевагу слід надавати нешкідливому системному лікуванню (СІТ, АГП, антилейкотрієновим, анти-IgE препаратам), при неефективності – топічним ГКС (назальним та ендобронхіальним), в окремих випадках – системним ГКС (курсами).

Схема терапії АР

Вимоги до СІТ
Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна – пероральна). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав, включаючи підтримуючу терапію, 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОРами, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Вимоги до фармакотерапії
З АГП бажано застосовувати неседативні препарати, ІГКС на термін від 1 до
2-х місяців, з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем для попередження запобігання ускладнень.
В якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), місцева імунокорекція бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об’єктивного контролю за їх ефективністю.
Хірургічні та напівхірургічні засоби як самостiйні методи лікування не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на АР при деформаціі внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа тощо.
Лікування АР повинно проводитися в амбулаторних умовах. Початковий курс СІТ (при проживанні хворого на далекій відстані) може проводитися в умовах стаціонару.

Загальні вимоги до результатів терапії АР
У результаті лікування АР бажано досягти:
- ліквідації чи значного зменшення проявів АР (закладення і виділень з носа, свербіння, чхання, відновлення нюхової чутливості);
- поліпшення якості життя хворих на АР (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);
- недопущення трансформування АР у БА;
- запобігання розвитку нових проявів АЗ або ускладнень АР (поліпозний риносинусит, медикаментозний риніт, грибкові ураження, лікарська алергія тощо).

Реабілітація

При задовільних результатах СІТ – щорічний огляд хворого алергологом. При незадовільних результатах СІТ – постійна або періодична фармакотерапія АР. Ускладнення АР (виникнення БА, поліпозу носа) слід лікувати згідно з відповідними протоколами.

II. Кадрові та матеріально-технічні ресурси

1. Кваліфікація персоналу, що надає допомогу.
Навичками збирання алергологічного анамнезу мають володіти лікарі всіх спеціальностей. Проводити скринінг АЗ (анкетне опитування і тестування за допомогою набору мікст-алергенів для скринінгу АЗ) можуть лікарі широкого фаху (терапевти, педіатри, сімейні лікарі тощо) або ЛОРи, які пройшли підготовку на спеціальних короткотермінових курсах і отримали відповідний сертифікат. Консультативний огляд хворих на АР мають проводити лікарі-спеціалісти (алерголог, ЛОР). Лікування АР в гострий період можуть всі вищенаведені лікарі, а проводити СІТ – виключно лікарі-алергологи.
2. Трудові (часові) ресурси.
Часові витрати медичних працівників, пов’язані з обстеженням і лікуванням хворих на алергічний риніт, регламентуются затвердженими галузевими нормативами.
3. Матеріали.
Матеріальне забезпечення для діагностики АР включає анкети-опитувальники, набори мікст-алергенів для скринінгу АЗ, моноалергени, лабораторні засоби, для лікування – фармакопрепарати, алергени для СІТ.
4. Обладнання.
Для алергодіагностики потрібні набори для скринінгу АЗ (у ЦРЛ, міських лікарнях, де відсутні алергологи), набори алергенів для діагностики і лікування АЗ там, де є алергологічні кабінети.
В окремих випадках при консультації ЛОР може бути потрібним ендоскоп, а також для виявлення скритого бронхоспазму – спірограф, а для проведення провокаційних проб – ринопневмометр.

Д. Індикатори якості для моніторингу лікування АР (табл. 5)