Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Аллерголог

Справочник по аллергологии

Алергічна бронхіальна астма

Вторинна медична допомога

А. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Шифр згідно з МКХ-10: J45
J 45.0. БА з переважно алергічним компонентом.
J 45.1. БА неалергічна.
J 45.8. БА змішана форма.
J 45.9. БА неуточнена.

Шифр згідно з класифікатором послуг, що надаються
Рівні надання медичної допомоги – ІІ, ІІІ.
Перелік документів, обов’язкових за даним діагнозом, затвердженим МОЗ (наказ МОЗ України від 26.07.1999 №184).
1. Журнал обліку прийому хворих і відмови у госпіталізації (ф.№001/о).
2. Амбулаторна карта хворого (ф.№025/о).
3. Стаціонарна карта хворого (ф.025-2/о).
4. Статистична карта вибулого із стаціонару (ф.№066/о).
5. Листок обліку і надходження хворих (ф.№007/о).

Алергічна бронхіальна астма (АБА) – хронічне запальне захворювання переважно нижніх дихальних шляхів, що розвивається за участі значної кількості клітин та медіаторів запалення і обумовлене спільним впливом екзогенних (алергени) та ендогенних факторів (атопія, схильність до гіперреактивності бронхів), яке характеризується бронхоспазмом (на початкових стадіях є зворотнім), що поступово переходить у напади ядухи, спастичного кашлю з набряком слизових оболонок бронхів і їх гіперсекрецією.
Поширеність БА серед населення коливається між 3 і 11% (в Україні за розрахунковими даними – 3-5%). Летальність внаслідок БА коливається між 2 і 4%.
Алергічні механізми БА (тобто АБА) займають в структурі БА майже 80% у дітей і понад 60% – у дорослих. Саме це робить доцільним виділення варіанту АБА і певної корекції щодо цього методів її діагностики, моніторингу і лікування.
Загальноприйнятої класифікації БА немає. У 2006 році GINA рекомендувала перейти на поділ БА за ступенем її контрольованості замість поділу БА за ступенем важкості, що традиційно використовували лікарі світу, включаючи й українських. Перебіг БА може мати загострення та ремісії, можливий гострий перебіг БА або астматичний стан.
Нижченаведений стандарт буде ефективно застосовано і дозволить підвищити ефективність лікування АБА при умові, що на першому рівні надання медичної допомоги (амбулаторії сімейного лікаря, дільничі лікарні і лікарі) буде налагоджено виявлення цього захворювання за допомогою загально-клінічного діагностичного комплексу (збирання скарг, анамнезу, фізикальні методи дослідження, пікфлоуметрія) і спрямування хворих з ознаками АБА до фахівців-алергологів.

Б. СТАНДАРТ
Розроблений на основі адаптованих клінічних рекомендацій на підставі даних доказової медицини (табл. 6 частина 1, 2)

В. АЛГОРИТМИ
Алгоритм виявлення і лікування хворих на АБА
Алгоритм маршрутизації ведення пацієнтів з АБА

Г. ОПИС ОСОБЛИВОСТЕЙ ПРОЦЕСУ НАДАННЯ ДОПОМОГИ

I. Клінічна частина

Найчастішими симптомами при АБА є:
- кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;
- епізодичні свистячі хрипи в легенях;
- повторна скованість грудної клітини.
Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, блокатори).
Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Таблиця. Рівні контролю АБА

Діагностика, в тому числі диференціальна діагностика

1. Анамнестичне, клінічне, рентгенологічне, загальнолабораторне обстеження.
2. Алергологічне обстеження
(шкірне тестування, в залежності від рівня закладу, наборами мікст- або моноалергенів при відсутності протипоказів до цього, при потребі – лабораторне визначення специфічного IgE). У деяких випадках додатково можуть бути проведені провокаційні проби з розчинами відповідних алергенів з реєстрацією за допомогою спірограми.
3. Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД).
Критерії порушення функції зовнішнього дихання:
- значення пікової об’ємної швидкості видиху (далі – ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (далі – ОФВ1) < 80% від належних;
- виражена зворотність бронхіальної обструкції – підвищення рівня ПОШвид та ОФВ1 > 12% (або 200 мл) за результатами фармакологічної проби з бета2-агоністом короткої дії;
- добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 > 20%.
4. Консультації фахівців (ЛОРа, пульмонолога, фтизіатра тощо) з метою виключення вроджених вад легень та бронхів, трахеобронхіальної дискінезії, пневмонії, туберкульозу, захворювань носа і його пазух тощо.

Лікування АБА

1. Елімінація алергенів або заходи, спрямовані на мінімізацію контакту з причинно-значущим алергеном (алергенами).
2. Фармакотерапія.
3. Специфічна імунотерапія (СІТ).
4. Навчання хворих.
Елімінаційна терапія має (при можливості) виключати контакт хворого з алергенами або мінізувати його. Оскільки найчастіше у дорослих при АБА мова йде про алергени кліща домашнього пилу, слід усувати з оточення хворого речі, на яких концентруються кліщі, обробляти їх спеціальними дезінсектицидами, прати з ними тощо. Уникати контакту з домашніми тваринами, рибками, тарганами і продуктами їх життєдіяльності, пліснявими мікрогрибами тощо.
Фармакотерапія хворих на БА, відповідно до останніх рекомендацій GINA, повинна надавати можливість контролювати перебіг БА, тобто досягати:
- відсутності (двічі або менше на тиждень) денних симптомів БА;
- відсутності обмежень для фізичної активності;
- відсутності (двічі або менше на тиждень) потреби у бронхолітичній терапії;
- нормальних (або близьких до них) показників ФЗД;
- відсутності загострень БА.
Медикаментозну терапію хворих на БА проводять із використанням різних шляхів введення препаратів: інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів у легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків. Препарати для лікування БА поділяються на контролюючі та симптоматичні.

Контролюючі медикаменти
Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі для досягнення і підтримання контролю за АБА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), кромони, модифікатори лейкотрієнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні бета2-агоністи пролонгованої дії, оральні бета2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії), анти-IgE препарати. У виключних випадках можуть призначатися системні ГКС у деяких хворих з тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів.
Для оптимізації фармакотерапії можна використовувати поділ БА за ступенями важкості:

Ступінь №1. Інтермітуюча бронхіальна астма.
Застосовуються бронходилятатори короткої дії: інгаляційні β2-агоністи по потребі, а також перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену.

Ступінь №2. Легка персистуюча бронхіальна астма.
- Низькі дози ІГКС (200-500 мкг) + β2-агоністи тривалої дії;
- середні або великі дози ІГКС (500-1000 мкг);
- низькі дози ІГКС+ антагоністи лейкотрієнових рецепторів;
- низькі дози ІГКС + теофіліни.
Антигістамінні препарати зі стабілізуючою дією на опасисті (тучні) клітини.
При потребі – бета2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.
Інгаляційні холінолітики.

Ступінь №3. Середньої важкості персистуюча бронхіальна астма:
- Середні або великі дози ІГКС (500-1000 мкг) + бронходилятатори пролонгованої дії (особливо при наявності нічних симптомів);
- антагоністи лейкотрієнових рецепторів;
- теофіліни.
При потребі – інгаляційні бета2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.
Інгаляційні холінолітики.

Ступінь №4. Важка персистуюча бронхіальна астма.
- Базисна терапія: інгаляційні кортикостероїди щодня по 500-2000 мкг і більше;
- бронходилататори пролонгованої дії;
- комбінована терапія (ІГКС + бета2-агоніст);
- системні ГКС перорально тривалий час;
- при потребі – бета2-агоністи короткої дії;
- холінолітики.
При поєднанні БА з ХОЗЛ – бета2-агоністи або антихолінергик довготривалої дії.
СІТ застосовується на І-ІІ ступенях за показаннями.
Хворі повинні вести щоденник самоспостереження з визначенням клінічних симптомів, частоти застосування бронхолітиків короткої дії; при потребі –самостійно вести моніторинг показників пікфлоуметрії.

Кроки з досягнення і підтримання контролю за перебігом БА

За наявності протягом 3-х місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого ступеня контролю БА, можливо поступово ослабити підтримуючу терапію, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії.
Якщо у хворого за призначеного лікування не отримано належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеня, попедньо впевнитись у правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми загострення БА, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень.

Специфічна імунотерапія (СІТ) алергенами
Показаннями для проведення СІТ у хворих з АБА є:
1. Неважкий перебіг АБА (інтермітуючий та легкий персистуючий без ускладнень).
2. Неможливість припинення контакту хворого з алергеном.
3. Чітке підтвердження ролі алергену (пилок рослин, побутові алергени, кліщі, домашній пил, отрута перепончастокрилих).
4. Підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації.
5. Вік від 5 до 50 років.
6. Готовність хворого до тривалої співпраці з алергологом.
СІТ проводиться одним або декількома (при множинній сенсибілізації) алергенами. Якщо хворий має сенсибілізацію до алергенів різноманітних груп, наприклад, кліщових та пилкових, то алергени вводяться окремо в різні кінцівки, краще у різні дні або послідовно (лікування кліщовими алергенами починається після закінчення курсу пилковими або навпаки). Алергени різних груп можна вводити різними способами: парентеральним і пероральним тощо.
За наявності у хворого ГРВІ, інших інфекційних чи запальних захворювань СІТ доцільно перервати і після одужання продовжити імунотерапію відповідно до вищенаведеної тактики. При вагітності продовжувати СІТ можна тільки при наполяганні хворої або при умові, що проведення СІТ повністю забезпечує ремісію чи легкий перебіг захворювання.
У хворих на АБА при виявленні позитивних зрушень в перебігу захворювання після першого року СІТ її рекомендовано проводити протягом 3-5 років. Ефективність СІТ збільшується по мірі зростання її тривалості.
Комбінована СІТ, тобто сполучення парентерального і перорального введення алергенів за рахунок дещо інших механізмів напрацювання блокуючих механізмів, формування імунологічної толерантності, може мати значно вищий і більш тривалий позитивний ефект.
СІТ можна сполучати з базисною і симптоматичною терапією АЗ (місцеві антигістамінні препарати, кромони, інгаляційні глюкокортикостероїди, β2-агоністи, холинолітики, метилксантини). Зазвичай через 1-2 місяці після початку СІТ його потреба у застосуванні бронхолітиків у хворих стає значно рідшою.
При недостатньо контрольованій БА перед призначенням СІТ доцільно провести фармакотерапію, яка має включати, окрім бета-2-агоністів, кромони (у дітей), інгаляційні глюкокортикостероїди з поступовою їх відміною по мірі зростання введеної кількості PNU алергену.

До переваг перорального методу СІТ можна віднести:
1. Менший ризик виникнення гіперчутливих реакцій.
2. Надходження алергену до імунокомпетентних клітин двома шляхами: через лімфоглоткове кільце і кишківник.
3. Менша потреба у контролі алергологом (відкривається можливість для проведення СІТ в умовах периферії з періодичним інформуванням хворими лікаря про перебіг лікування).
4. Зручність для медпрацівників та хворих.
5. Більша естетичність методу, менше неприємних відчуттів (зменшується прошарок хворих, що відмовляються від СІТ, можна проводити багаторічні курси СІТ, більша привабливість для дітей).
6. Краща можливість комбінувати з фармакотерапією й іншими методами СІТ.
7. Виключається небезпечність парентеральних інфекцій.
8. Нижча вартість.
Ефективність безпосередніх результатів СІТ при БА в Україні коливається від
85 до 95% позитивних результатів (понад 70% – відмінних результатів). Причому ефективність пероральної СІТ є дещо вищою при мінімумі (в межах 1-1,5%) маловиражених небажаних реакцій. Є дані, що у 72,4 8,3% хворих з АБА позитивний ефект СІТ зберігається до 10 років, в поодиноких випадках – до 20-23 років (Р.М. Альошина, 2005).

Протипоказання до проведення СІТ
Абсолютні:
1. Відстрочені позитивні шкірні проби з АГ (в якості антитіл виступають імуноглобуліни переважно класу IgE).
2. Гострі та хронічні інфекції у фазі загострення.
3. Соматичні захворювання з порушенням функцій відповідних органів і систем.
4. Ускладнений перебіг АЗОД (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце).
5. Тяжка БА.
6. Пухлини, захворювання крові.
7. Психічні захворювання.
8. Колагенози.
9. Декомпенсований цукровий діабет.
10. Некомпенсований тиреотоксикоз.
11. Інфаркт міокарду давністю до 1 року.
Відносні:
1. Вік до 3-х років і понад 60 років.
2. Шкірні захворювання.
3. Хронічні інфекційні захворювання.
4. Маловиражені шкірні проби з АГ.
5. Неефективність попередньої СІТ (якщо така проводилася).
6. Вагітність.
Протипокази для СІТ АГ із пилу у вигляді драже тотожні протипоказанням для парентерального способу СІТ, включаючи додаткові – наявність хронічного стоматиту, глоситу, запальних чи пухлинних вражень порожнини рота.
Фармакотерапія при БА спрямована на планове лікування алергічного запалення бронхів, зняття гострих приступів бронхоспазму, профілактику загострень, санацію вогнищ інфекційного запалення.

Лікування БА у період загострення (наказ МОЗ України від 19 березня 2007 р. №128).
Загострення БА – епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів. Характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШвид). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загрозу зупинки дихання.
Легкої та середньої тяжкості захворювання можуть лікуватись амбулаторно. Якщо пацієнт відповідає на збільшення інтенсивності лікування – потреби в лікуванні у відділенні невідкладної допомоги немає, пацієнт залишається під наглядом дільничого лікаря. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.
Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого, їх лікування потребує тісного медичного моніторингу. Більшість пацієнтів з тяжким загостренням повинні лікувались в умовах стаціонару.
Лікування та відповідь на лікування необхідно безпосередньо моніторувати (клінічні симптоми, об’єктивні ознаки) поки функціональні показники (ОФВ1, ПОШвид) не повернуться до найкращих для пацієнта (в ідеалі) або не стабілізуються.
На амбулаторному етапі початкова терапія: збільшення дози інгаляційних бета2-агоністів – 2-4 вдохи кожні 20 хвилин протягом першої години. Після 1 години необхідно переглянути дозу в залежності від тяжкості загострення. Лікування необхідно коригувати, враховуючи також індивідуальну відповідь пацієнта. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер або, при можливості, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШвид зростає > 80% від належного або кращого для хворого і триває 3-4 години), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній відповіді: продовжити прийом інгаляційних бета2-агоністів – 6-10 вдохів кожні 1-2 години; додати оральні ГКС (0,5-1 мг/кг преднізолону або еквівалентні дози інших оральних ГКС протягом 24 годин, додати інгаляційні холінолітики; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні бета2-агоністи; консультація лікаря).
При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних бета2-агоністів до 10 вдохів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні бета2-агоністи; додати пероральні ГКС; негайно звернутись по невідкладну допомогу, викликати «швидку допомогу».
Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування у стаціонарі (відділенні невідкладної допомоги). Початкова терапія: киснетерапія, інгаляційні бета2-агоністи швидкої дії постійно протягом 1 години (рекомендується через небулайзер); системні ГКС. Повторна оцінка через 1 годину із коригуванням терапії: якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню: киснетерапія; інгаляційні бета2-агоністи + холінолітики кожної години; оральні ГКС; продовжувати лікування впродовж 1-3 год. до покращення стану.
При наявності в анамнезі факторів ризику біля фатальної БА; ПОШвид < 60% від належного або кращого для хворого, виражених проявах симптомів в стані спокою, ретракції грудної клітки; відсутності клінічного покращення після початкового лікування: киснетерапія; інгаляційні бета2-агоністи + холінолітики; системні ГКС.
Повторна оцінка через 1-2 години: у разі задовільного ефекту – протягом 1-2 годин після останньої лікарської маніпуляції – виписати додому. У домашніх умовах: продовжити лікування інгаляційними бета2-агоністами; рекомендуються у більшості випадків оральні ГКС, а також комбіновані інгалятори. Пацієнт має бути поінформований щодо правильності прийому препаратів, за ним ведеться активне медичне спостереження, за необхідності – лікар приймає рішення про перегляд індивідуального плану лікування.
При неповній відповіді: киснетерапія; інгаляційні бета2-агоністи ± холінолітики; системні ГКС; рекомендуються ксантини в/в; моніторинг ПОШвид, сатурації кисню в артеріальній крові (далі – SaO2), частоти пульсу.
При неефективній терапії протягом 1-2 год направити у відділення інтенсивної терапії: киснетерапія; інгаляційні бета2-агоністи + холінолітики; ГКС в/в; бета2-агоністи п/ш, в/м, в/в; ксантини в/в; можлива інтубація та штучна вентиляція легень (далі – ШВЛ).

Перспектива лікування БА

Якщо досягнуто ремісії захворювання (це може бути здійснено тільки за допомогою 3-5 річної СІТ), то хворому можна рекомендовані лише застосування бронхолітиків короткої дії за вимогою (відмінний або добрий результат лікування). Якщо хворий отримував тільки фармакотерапію (або за допомогою СІТ отримано задовільний результат лікування), то її інтенсивність можна тільки зменшувати, але не припиняти.
Загальні вимоги до результатів терапії БА
В результаті лікування БА бажано досягти:
- ліквідації чи значного зменшення її проявів (нападів ядухи, явищ бронхоспазму або задушливого кашлю);
- мінімальної необхідності застосування бета2-агоністів, тим більше інших протиастматичних засобів;
- з боку ФЗД – досягти зниження ОФВ1 або ПШВ не більше 20%. У цих же межах вони повинні коливатися протягом доби;
- досягти прийнятного рівня якості життя (можливості працювати, навчатися і відпочивати).

Профілактика

Елімінація або зменшення контакту з чинним алергеном та провокуючими напади задухи факторами (паління, полютанти, засоби побутової хімії, косметичні засоби). Максимально зменшити вживання лікарських засобів, особливо тих, що часто викликають алергію. Забезпечити гіпоалергенну дієту. Рекомендувати виключити вплив несприятливих професійних факторів. Адекватно та індивідуально підібрана базисна медикаментозна терапія згідно зі ступенем важкості БА, повернення до СІТ у показаних випадках.

Реабілітація

Санаторно-курортне лікування, коли базова терапія доповнюється кліматичними факторами, фізіотерапевтичними процедурами, іншими немедикаментозними впливами; раціональна дієтотерапія; дихальна гімнастика; лікувальна фізкультура, дозовані фізичні та емоційне навантаження; індивідуальні загартування; забезпечення спокою, умов комфорту.
Виключення емоційного та фізичного навантаження; психотерапія.

II. Кадрові і матеріально-технічні ресурси

1. Кваліфікація персоналу, що надає допомогу.
Навичками збирання алергологічного анамнезу мають володіти лікарі всіх спеціальностей. Проводити скринінг АЗ (анкетне опитування і тестування за допомогою набору мікст-алергенів для скринінгу АЗ) можуть лікарі широкого фаху (терапевти, педіатри, сімейні лікарі тощо), які пройшли підготовку на спеціальних короткотермінових курсах і отримали відповідний сертифікат. Консультативний огляд хворих на АБА мають проводити лікарі-спеціалісти (алерголог, пульмонолог, отоларинголог). Лікування АБА в гострий період можуть лікарі-алергологи, пульмонологи, реаніматологи, проводити початковий етап СІТ – виключно лікарі-алергологи, підтримуючий етап СІТ – підготовлені лікарі загального фаху.

Реабілітаційні заходи
Санаторно-курортне лікування, коли базова терапія доповнюється кліматичними факторами, фізіотерапевтичними процедурами, іншими немедикаментозними впливами; раціональна дієтотерапія; дихальна гімнастика; лікувальна фізкультура, дозовані фізичні та емоційне навантаження; індивідуальне загартовування; забезпечення спокою, умов комфорту.
Виключення емоційного та фізичного навантаження; психотерапія.

2.Трудові (часові) ресурси
Часові витрати медичних працівників, пов’язані з обстеженням і лікуванням хворих на БА, регламентуються затвердженими галузевими нормативами.

3. Матеріали
Матеріальне забезпечення для діагностики БА включає анкети-опитувальники, набори мікст-алергенів для скринінгу АЗ, моноалергени, функціональну апаратуру, лабораторні засоби, для лікування – фармакопрепарати, алергени для СІТ.

Індикатори

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования