Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Аллерголог

Справочник по аллергологии

Кропив’янка та набряк Квінке

Вторинна медична допомога

А. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Діагноз: Кропив’янка, набряк Квінке.

Шифр, згідно з МКХ-10:

L 50. Кропив’янка.
L 50.0. Алергічна кропив’янка.
L 50.1. Ідіопатична кропив’янка.
L 50.2. Кропив’янка, викликана дією низької та високої температури.
L 50.3. Дерматографічна кропив’янка.
L 50.4. Вібраційна кропив’янка.
L 50.5. Холінергічна кропив’янка.
L 50.6. Контактна кропив’янка.
L 50.8. Інша кропив’янка.
L 50.9. Кропив’янка не уточнена.
T 78.3. Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке).
D 84.1. Спадковий судинний набряк (спадковий ангіоневротичний набряк).

Перелік документів, обов’язкових за даним діагнозом, затверджених МОЗ (наказ МОЗ України від 26.07.1999 №184):
1. Журнал обліку прийому хворих і відмови у госпіталізації (ф. №001/о).
2. Амбулаторна карта хворого (ф. № 025/о).
3. Стаціонарна карта хворого (ф. № 025-2/о).
4. Статистична карта вибулого із стаціонару (ф. № 066/о).
5. Листок обліку і надходження хворих (ф. № 007/о).

Кропив’янка (Кр) – поліетіологічний синдром, що проявляється характерними шкірними висипами (уртикаріями), які мають швидку динаміку.

Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) (НКв) – характеризується появою щільного набряку глибоких шарів шкіри (частіше в області обличчя, голови, шиї, статевих органів) без вираженого свербежу.
Незалежно від генезу для Кр характерним є підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в області периваскулярних тканин. При ураженні також підшкірного і підслизового шарів дерми розвиваєтся ангіоневротичний набряк. Хронічну Кр слід відносити до алергічної тільки при наявності фактів того, що вона є опосредкованою імунологічними механізмами.

Нижченаведений стандарт буде ефективно впроваджено і дозволить підвищити ефективність лікування Кр і НКв при умові, що на першому рівні надання медичної допомоги (амбулаторії сімейного лікаря, дільничій лікарні) буде налагоджено виявлення цього захворювання за допомогою загально-клінічного діагностичного комплексу (збирання скарг, анамнезу, фізикальні методи дослідження, пікфлоуметрія) і спрямування хворих з відповідними ознаками до фахівців-алергологів.

Б. Стандарт
Розроблений на основі адаптованих клінічних рекомендацій на підставі даних доказової медицини (табл. 1)

В. Алгоритми

Алгортм маршрутизації ведення паціентів з кропив’янкою і/або набряком Квінке

Хворі з легким перебігом гострих Кр і/або НКв та з хронічною кропив’янкою повинні лікуватися амбулаторно. При важкому перебігу Кр лікування слід проводити в стаціонарних умовах: в алергологічному відділенні або в інтенсивних палатах терапевтичного відділення; при НКв в області гортані – в ЛОР-стаціонарі з подальшим переведенням хворих в алергологічне або терапевтичне відділення.
Амбулаторне лікування та диспансерний нагляд проводяться в алергологічному кабінеті ЦМЛ або обласної консультативної поліклініки.

Г. ОПИС ОСОБЛИВОСТЕЙ ПРОЦЕСУ НАДАННЯ ДОПОМОГИ

І. Клінічна частина

Збір скарг та анамнезу
Скарги на свербіж шкіри всього тіла, появу пухирів яскраво-рожевого кольору або локалізованих ділянок еритеми, які зникають при натисканні, свідчать про виникнення у хворого гострої алергійної Кр. У третини хворих вона може поєднуватися з ангіоневротичним набряком глибоких шарів шкіри або підшкірної клітковини, частіше в області обличчя (вій, губ, вух), язика, шиї, голови, статевих органів, кінцівок рук та ніг (тип Квінке). Небезпечним для життя є локалізація НКв в області гортані, мозкових оболонок, шлунково-кишкового тракту (Шкт).
НКв в області гортані проявляється раптовою охриплістю голосу (навіть до афонії), утрудненим диханням (і вдихом, і видихом), сухим кашлем, в подальшому розвивається стридорозне дихання, ціаноз обличчя, шиї, який змінюється на блідий колір, супутнім може бути бронхоспастичний синдром, далі – асфіксія і смерть хворого.
НКв на слизових оболонках ШКт починається з його дискомфорту (нудоти, блювання), метеоризму, посиленої перистальтики, може приєднуватися біль в різних ділянках живота навіть з позитивним симптомом Щоткіна-Блюмберга («хибний гострий живіт"). Таких хворих, як правило, госпіталізують у хірургічне відділення, де проводять диференційну діагностику з істинною хірургічною патологією. Для встановлення алергійної природи цієї патології суттєвими ознаками є наявність супутньої алергічної Кр (у 30% хворих), закінчення нападу болю в животі профузною діареєю, позитивний алергологічний анамнез, еозинофілія крові, при харчовій алергії – лейкопенія.
Поява у хворого з АЗ менінгеальних симптомів, судом дозволяє лікарю підозрювати НКв в оболонках мозку..
Причинами алергійної Кр та НКв з імунологічним механізмом патогенезу (І типом АР) є, насамперед, екзоалергени неінфекційного походження: пилові, пилкові, епідермальні, харчові, інсектні та інші.
Неалергійна Кр та НКв (псевдоалергійна) може бути психогенною (адренергічною), холінергічною (ацетилхоліновою), температурною (холодовою, тепловою), аквагенною, зумовленою фізичним тиском, сонячною, контактною (на хімічні речовини, медикаменти, латекс та ін.), вібраційною, ідіопатичною.
Етіологічними чинниками псевдоалергійної Кр та НКв можуть бути харчові продукти та медикаменти-гістамінолібератори, гельмінти та найпростіші, а також ендотоксини та продукти обміну при супутніх соматичних захворюваннях (дисбіозах кишківника, хронічних інфекціях, автоімунних та неопластичних захворюваннях тощо).
За клінічним перебігом Кр та НКв поділяють на гостру – до 6 тижнів, хронічну – більше 6 тижнів та рецидивуючу (у 75% хворих).
Частіше хворіють жінки у віці від 20 до 50 років.

Діагностика і диференціальна діагностика Кр та НКв

На алергічний генез Кр (І тип АР) вказує час її виникнення (від кількох хвилин до години після контакту з підозрюваним фактором). Ідентифікація уртикарних елементів нескладна (класична тріада Льюіса: гіперемія, пухир, свербіж), за рідкісним винятком пігментної (при мастоцитозі) та холінергічної Кр.
При гострій алергійній Кр та НКв поставити діагноз та виявити причинний фактор немає труднощів. Достатньо базуватися на результатах зібраного алергологічного анамнезу, еозинофілії в периферичній крові або лейкопенії при харчовій алергії, та позитивних тестах ІgЕ – антитіл загальних та алергоспецифічних.
Подальша діагностика має бути спрямована на виявлення ендогенних факторів, що можуть спричинити Кр або НКв: хронічних вогнищ інфекції, системного (аутоімунного) захворювання, ендокринної патології, неопластичного процесу або будь-якого супутнього (або базового) захворювання. Діагностика ведеться разом із профільним спеціалістом: ревматологом, ендокринологом тощо, відповідно до алгоритмів діагностики підозрюваної патології (див. «Алгоритм діагностики хронічної Кр та НКв»).
У разі суто алергічних Кр та НКв з метою виявлення причиннозначущих алергенів слід проводити шкірні тести з алергенами пилової, пилкової, грибкової, інсектної групи (за показанням до алергодіагностики). Достовірність тестів коливається від 70 до 90%.

Алгоритм діагностики хронічної Кр. (та набряку Квінке)

Щодо диференційної діагностики інших видів Кр, можна застосовувати провокаційні тести, наведені в таблиці.

Особливу увагу лікарів слід привернути до диференційної діагностики спадкового НКв, який унаслідується по жіночій лінії. Клінічно набряк білого кольору, щільний, без сверблячки та Кр і може бути фатальним для хворого в разі його локалізації в життєво небезпечних ділянках. Клінічний перебіг його такий же, як і НКв алергійного походження, але з деякими особливостями: провокує спадковий НКв незначна травма, емоційний стрес, переохолодження, фізичне навантаження, вагітність, менструації, кровотеча під час стоматологічних маніпуляцій тощо.
Допомагає в діагностиці позитивний анамнез щодо випадків подібного набряку у членів родини, летальні його наслідки. Захворювання починається, як правило, у дитинстві з 8-10 років із погіршенням клінічної картини в період статевого дозрівання та збільшенням частоти загострень у зрілому віці. Крім того, важливою є швидкість розвитку набряку спадкового типу – повільна, симптоматика наростає протягом кількох годин і триває до 24-72 годин та відсутність позитивного ефекту при лікуванні антигістамінними препаратами (у патогенезі спадкового НКв відіграє роль зниження рівня С1-інгібітору системи комплементу).

Лікувально-профілактичні заходи

Концепція терапії гострої Кр та НКв або при загостренні хронічної Кр + НКв (рецидиві) представлена у вигляді наведеного алгоритму.
Лікування слід починати з усунення з оточення хворого відповідних алергенів та провокуючих факторів. Ефективними є всі методи їх елімінації. Показана ентеросорбція з метою виведення з організму шкідливих метаболітів, ксенобіотиків та біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, ацетилхоліну тощо), що продукуються під час алергічної або псевдоалергічної реакції і призводять до ендотоксикозу.

Концепція терапії алергічної кропив’янки та набряку Квінке

Досвід еферентної терапії підтверджує її ефективність як в гострому періоді Кр, так і в міжрецидивному (з метою профілактики загострень). Ефективними є вугільні сорбенти (антрален, ультрасорб, карбовіт, карбосфер), силікагелі, кремній-органічний ентеросорбент (ентеросгель), кремнієвий неорганічний сорбент (атоксил), та сорбенти рослинного походження (поліфепан, мультисорб, екстралакт, целюлоза мікрокристалічна). Коли ентеросорбція не в змозі адсорбувати речовини, що належать видаленню із крові, показане застосування методів екстракорпоральної детоксикації – плазмаферезу, імуносорбції, гемосорбції (з використанням гемосорбентів).
Наступним етапом лікування гострого періоду Кр (та алергійного НКв) є парентеральне призначення ГКС: преднізолону, дексаметазону, бетаметазону (з метою дії на імунологічну фазу алергійного процесу). Одночасно з цим необхідним є також парентеральне введення антигістамінних препаратів (тавегілу, супрастину, димедролу) та сечогінних – лазиксу, фуросеміду.
В разі НКв в області гортані при неефективності вищезазначеної терапії та при загрозі асфіксії при пізньому зверненні до лікаря показана інтубація трахеї і штучна вентиляція легень.
Якщо Кр рецидивує і не визначено «винного» алергену або при неможливості усунення наявного провокуючого фактору, необхідна базова терапія Кр. Насамперед це гіпоалергенна дієта з виключенням харчових продуктів-гістамінолібераторів та тих, що самі містять гістамін, тирамін тощо. Патогенетично (з дією на ІІ фазу алергійного процесу) доцільно призначити мембраностабілізатори опасистих клітин.
Неседативні антигістамінні препарати обов’язково треба застосовувати при легкому і середньоважкому перебігу Кр.
При тяжкому перебігу Кр і неефективності попередньої терапії можна застосувати ГКС (щоденна чи інтермітуюча схема) з подальшим зниженням дози препарату до повної відміни.
Ефективним є призначення гепатопротекторної терапії, яка доповнює базову, при зниженні детоксикаційної функції печінки з метою її поліпшення.
Одночасно в період загострення та в міжрецидивний період необхідне лікування супутньої патології: санація хронічних вогнищ інфекції, дегельмінтизація, корекція дисбіозу кишківника, стану нервової й ендокринної системи тощо.
З метою профілактики подальших загострень Кр та НКв алергійної природи хворим з пиловою, пилковою та інсектною алергією призначають алерген-специфічну імунотерапію (СІТ) підшкірним або пероральним методами.

Загальні вимоги до результатів терапії гострої Кр та НКв:
- ліквідація патологічного висипу на шкірі, свербіжу та інших симптомів Кр та НКв;
- запобігання тяжких ускладнень при супутньому НКв в життєво небезпечних ділянках тіла;
- недопущення хронічного перебігу Кр та НКв, суттєве подовження періодів клінічної ремісії;
- виконання лікарських рекомендацій хворими щодо досягнення ремісії АЗ, супутніх захворювань та уникнення контакту з причинно значущими алергенами;
- покращення якості життя хворих з вищезазначеною патологією.

Профілактика

Основними та ефективними профілактичними заходами є елімінація та уникнення контакту з причинним алергенами, аерополютантами, в тому числі з екологічно небезпечними речовинами (на підприємствах, у побуті).
Часто хворіючим пацієнтам на застудні захворювання доцільною є сезонна імунопрофілактика лізатами бактерій, профілактика грипу.
В цілому хворі мають виконувати загальнооздоровчі заходи та проводити профілактику супутніх захворювань.

Реабілітація

Диспансерний нагляд у алерголога щопівроку. При відмінних та добрих результатах лікування – щорічний огляд хворого. При задовільних та незадовільних результатах СІТ показана фармакотерапія при підозрі на контакт з «винним» алергеном (пилком рослин, інсектами, побутовим пилом під час ремонту, прийомом багатьох ліків тощо) або провокуючим фактором (переохолодженням восени, взимку; сонячним опроміненням навесні, фізичним навантаженням та інш.). Рекомендовано санаторно-курортне лікування Кр та супутніх захворювань (за показаннями).
При нагоді – раціональне працевлаштування без впливу хімічних полютантів та інших агресивних речовин на шкіру та дихальні шляхи.

ІІ. Кадрові та матеріально-технічні ресурси

1. Кваліфікація персоналу, що надає допомогу.
Огляд хворих на Кр та НКв мають проводити лікарі-спеціалісти: сімейний лікар, терапевт, алерголог, дерматолог. Збирати алергологічний анамнез повинні вміти лікарі всіх спеціальностей. Тестування мікст-алергенами для орієнтовної діагностики «винних» алергенів можуть проводити лікарі-терапевти, сімейні лікарі, які пройшли підготовку на спеціальних курсах і мають відповідний сертифікат. Шкірне тестування (prick-test, скарифікаційні, внутрішньошкірні тести з алергенами) проводять лікарі-алергологи. Лікувати Кр та НКв можуть лікарі вищенаведених спеціальностей, а призначати СІТ – тільки лікарі-алергологи. Консультативний огляд хворих мають проводити лікарі-спеціалісти: ЛОР, офтальмолог, гастроентеролог, ендокринолог, стоматолог тощо.
2. Трудові (часові) ресурси.
Часові витрати медичних працівників, які пов’язані з обстеженням і лікуванням хворих з Кр та НКв, регламентовані затвердженнями галузевими нормативами.
3. Матеріали.
Матеріальне забезпечення для алергодіагностики Кр та НКв включає анкети-опитувальники для збору алергологічного анамнезу, набори мікст-алергенів та моноалергенів, лабораторні засоби; для СІТ – стандартні лікувальні засоби, холодильник, одноразові шприци, спирт, вату, ланцети; для фармакотерапії – фармакопрепарати.
4. Обладнання.
У випадку діагностики набряку Квінке в області гортані при консультації оториноларинголога потрібен ларингоскоп; у випадку діагностики дерматографічної кропив’янки – шпатель для виявлення дермографізму, ацетилхолінової – велоергометр, вібраційної – лабораторний вібратор.

Д. Індикатори якості для моніторингу лікування кропив’янки та набряку Квінке на другому рівні медичної допомоги (табл.)

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования