Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Аллерголог

Справочник по аллергологии

Інсектна алергія

Вторинна медична допомога

А. Загальна Частина

Діагноз: Інсектна алергія

Шифр, згідно з МКБ: L.50.8, Т78.2.

Перелік документів, обов’язкових за даним діагнозом, затвердженим МОЗ (наказ МОЗ України від 26.07.1999 №184):
1. Журнал обліку прийому хворих і відмови у госпіталізації (ф. №001/о).
2. Амбулаторна карта хворого (ф. №025/о).
3. Стаціонарна карта хворого (ф. 025-2/о).
4. Статистична карта вибулого із стаціонару (ф. №066/о).
5. Листок обліку і надходження хворих (ф. №007/о).

Б. СТАНДАРТ
Розроблений на основі адаптованих клінічних рекомендацій на підставі даних доказової медицини (таблиця)

В. АЛГОРИТМИ
Алгоритм виявлення і лікування хворих на інсектну алергію (ІА)
Алгоритм маршрутизації ведення пацієнтів з ІА


Г. ОПИС ОСОБЛИВОСТЕЙ ПРОЦЕСУ НАДАННЯ ДОПОМОГИ

І. Клінічна частина

Збір анамнезу
Лікарям на практиці частіше доводиться мати справу з алергічними реакціями на укуси перетинчастокрилих комах (ос та бджіл). Постановка діагнозу ІА багато в чому базується на правильно зібраному алергологічному анамнезі з ідентифікацією провідних клінічних симптомів: місцеві прояви реакції у вигляді набряку і гіперемії в місці ужалення, системні прояви, ступінь тяжкості яких може бути дуже варіабельним (таблиця 1), відсутність алергічної реакції на перше в житті ужалення, але в подальшому тяжкість реакції зростає з кожним наступним ужаленням, робота у бджолярстві, вживання продуктів бджолярства тощо. Але слід пам’ятати, що ІА можуть викликати алергени тарганів, мотилю, хатньої мушки, віконних мурах, комарів, кліщів, клопів тощо. Алергічні реакції на укуси перетинчастокрилими комахами відрізняються особливою тяжкістю клінічного перебігу і високою летальністю. Такі реакції частіше виникають у осіб з атопічними захворюваннями. Їх слід відрізняти від токсичних реакцій, які виникають при множинних укусах, особливо в ділянку обличчя і голови. Не слід забувати і про те, що небезпечними можуть бути не тільки укуси комах, але й інгаляційне надходження частинок їх тіл або продуктів життєдіяльності, контакт зі шкірою тощо.

Діагностика, в тому числі диференціальна діагностика ІА

Ознаки та критерії діагностики
Інсектна алергія (ІА)
– алергічна реакція, що виникає на контакт з комахами чи продуктами їх життєдіяльності (укуси, вдихання частинок тіла комах, попадання до шлунково-кишкового тракту тощо).
Відповідно до класифікації U.R Muller (1990), алергічні реакції на укуси можуть бути місцевими і системними. Системна реакція на укуси комахами може мати легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг, а також проявлятися у вигляді анафілактичного шоку. Крім того, за часом виникнення і механізмом розвитку виділяють ранні та пізні реакції на укуси.

Діагностичні критерії ІА:
а) клінічні:
- набряк і гіперемія в місці ужалення в діаметрі більше 10 см, що зберігаються більше доби;
- системні прояви алергічної реакції на ужалення перетинчастокрилими комахами в залежності від ступеня тяжкості (таблиця 1);
- відсутність алергічної реакції на перше в житті ужалення, але тяжкість реакції зростає з кожним наступним ужаленням.
Для системних алергічних реакцій на укуси комах характерні чотири ступеня тяжкості.

б) алергологічні:
- позитивні шкірні тести з алергенами тіла чи жалючого апарату комах;
- підвищення рівня алерген-специфічних IgE чи IgG-антитіл.
У 90% осіб з системними реакціями на ужалення перетинчастокрилими комахами спостерігаються позитивні результати шкірного тестування. При місцевих алергічних реакціях результати шкірних проб позитивні в 73-80% випадків. Кореляція результатів радіоалергосорбентного тесту з шкірними тестами відмічена в 91% випадків. При системних алергічних реакціях IgE-антитіла виявляються в
70-90%, при місцевих – у 52% випадків.
Таким чином, після збирання скарг, анамнезу, фізикального обстеження пацієнта незалежно від рівня медичного закладу йому слід провести шкірне тестування з інсектними алергенами з жалючого апарату та тіла ос, бджіл, тарганів, мурах, комарів (проводиться не раніше 3-4 тижнів після ужалення – рефрактерний період). Після чого при наявності позитивної реакції на один з інсектних алергенів потрібна консультація алерголога (уточнення скарг і анамнезу з метою виключення неалергічних (токсичних, псевдоалергічних) реакцій на інсектні алергени. При наявності респіраторних (алергічний риніт, бронхіальна астма) проявів ІА доцільно провести консультацію оториноларинголога, спірографію (з метою виявлення явного або скритого бронхоспазму). При неможливості постановки тестів in vivo, постановка тестів in vitro – визначення рівня загального IgE і специфічних IgE та IgG антитіл до інсектних алергенів. З метою диференціальної діагностики доцільно виключити неалергічні (токсичні, псевдоалергічні) реакції на інсектні алергени.

Профілактично-лікувальні заходи

А. Елімінаційні заходи
Це комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами осіб, що є контингентом ризику з виникнення ІА. Тому в місцях, де можливий контакт з відповідними комахами, необхідно:
- прикривати більшу частину тіла одягом, взуттям, рукавичками;
- не вживати їжу на відкритому повітрі;
- не користуватися ароматизованим милом, шампунями, іншою косметикою;
- в присутності комах не робити різких рухів;
- триматися подалі від пасік;
- не проводити курси апітерапії;
- не вживати мед та інші продукти бджолярства;
- знищувати побутових комах за допомогою спеціальних засобів;
- закривати вікна та двері спеціальними сітками;
- постійно при собі мати аптечку швидкої допомоги з протишоковим набором.
При ідентифікації «професійної» ІА (робота у бджолярстві) слід рекомендувати зміну професійної діяльності.
Умови, в яких надається допомога, – амбулаторні при місцевих проявах ІА, стаціонарні – при системних її проявах.

Б. Лікування ІА

Гостра алергічна реакція

Місцева алергічна реакція:
- накласти джгут на кінцівку вище місця укусу;
- жало, що залишилося в шкірі хворого, необхідно видалити без травмування мішечка з отрутою;
- на місце укусу прикласти лід;
- місце укусу рекомендовано обколоти 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл на 4,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;
- при значній місцевій і загальній реакції підшкірно вводять 0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну;
- антигістамінні препарати першого покоління вводять внутрішньом’язево (при нормальному артеріальному тиску);
- показані антигістамінні препарати другого покоління (лоратадин або цетирізин по 10 мг на добу) або їх метаболіти (дезлоратадин або левоцетирізин по 5 мг або фексофенадин 180 мг 1 раз на добу) протягом 2-3 днів;
- місцево рекомендовано мазі з топічними глюкокортикостероїдами (бетаметазон, метилпреднізолон, мометазон тощо), феністил-гель 2-4 рази на добу.

Системні алергічні реакції
Лікування проводиться в терапевтичному або алергологічному відділенні протягом 5-10 днів:
- при зниженому артеріальному тиску – в/в введення адреналіну, мезатону;
- в/в введення глюкокортикостероїдів (дексаметазон 4-8 мг, преднізолон 30-60 мг);
- в/в введення антигістамінних препаратів (клемастин 2 мл 0,1% розчину, хлоропірамін 1мл 2,5%) – при нормальному артеріальному тиску;
- антигістамінні препарати другого покоління або їх метаболіти (лоратадин, цетирізин, дезлоратадин, левоцетирізин, фексофенадин 1 раз на добу) протягом
7 днів;
- при виникненні бронхообстуктивного синдрому – в/в введення амінофіліну 2,4% 10 мл на ізотонічному розчині натрію хлориду.
· Лікування анафілактичного шоку при ІА (див. протокол щодо лікування анафілактичного шоку)
· Лікування енцефаломієлорадикулопатії (пізній тип реакції)
Хворі підлягають лікуванню у невропатолога.
· Лікування респіраторних, шкірних, шлунково-кишкових проявів ІА
Хворі підлягають лікуванню відповідно до вимог протоколів щодо БА, АР, кропив’янки тощо.

Специфічна імунотерапія алергенами (СІТ)
СІТ інсектними алергенами абсолютно показана хворим із системними алергічними реакціями на укуси перетинчастокрилих і позитивними результатами шкірних тестів. Також СІТ інсектними алергенами показана при гіперчутливості до алергенів тарганів, комарів, кліщів, мурах. Можливі різні схеми проведення СІТ (тривалі, прискорені, ультрашвидкі). Вибір схеми лікування здійснює лікар-алерголог. Частіше рекомендується проведення СІТ алергенами із жалючого апарату комах парентеральним методом за класичною схемою. Лікування доцільно розпочинати алергеном в субпороговій концентрації в дозі 0,1 мл. Подальше підвищення дози проводиться на 0,2 мл до 0,8 мл, після чого концентрація алергену підвищується в 10 разів, а доза знову повторює свій цикл від 0,2 до 0,8 мл. Кожна наступна доза може бути введена лише при відсутності системної чи місцевої реакції на попередньо введену дозу. Підвищення дози алергену здійснюється щоденно до досягнення дози 10-2, після чого переходять на введення підтримуючих доз від 0,1 мл до 0,8 мл один раз у 2 тижні, а в подальшому 0,5 мл 10-1 1 раз на місяць протягом не менше 3 років. Бажано, щоб загальний курс СІТ тривав (включаючи підтримуючу терапію) до 3 років. СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий курс може проводитися лікарями, підготовленими з цих питань (сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Вимоги до фармакотерапії
При наданні невідкладної допомоги хворим на ІА бажано використовувати антигістамінні препарати першого покоління в ін’єкційних формах, а при зникненні гострих проявів реакції – переходити на антигістамінні препарати другого покоління або їх метаболіти для внутрішнього застосування. З глюкокортикостероїдних препаратів бажано використовувати дексаметазон, метилпреднізолон або преднізолон.

Загальні вимоги до результатів терапії ІА
В результаті лікування АР бажано досягти:
- ліквідації чи значного зменшення проявів алергічних реакцій на укуси;
- покращення якості життя хворих на ІА (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);
- попередження переходу легких проявів ІА у більш тяжкі;
- кінцевої мети СІТ – відсутність реакцій або ж значне зниження тяжкості клінічної симптоматики внаслідок зниження чутливості до інсектних алергенів;
- бажано досягти повної ліквідації клінічних проявів анафілактичної реакції.

Реабілітація

При задовільних результатах СІТ – щорічний огляд хворого алергологом у період найбільшої агресії відповідних комах. При незадовільних результатах СІТ – продовження елімінаційних заходів, фармакотерапія клінічних проявів ІА. Респіраторні та шкірні прояви ІА (БА, АР, кропив’янка тощо) слід лікувати згідно з відповідними протоколами. Особам із сенсибілізацією до алергенів перетинчастокрилих комах та клінічними проявами ІА не бажано працювати у бджолярстві, на виробництвах, де використовуються мед та інші продукти бджолярства.

II. Кадрові та матеріально-технічні ресурси

1. Кваліфікація персоналу, що надає допомогу.
Навичками збирання алергологічного анамнезу мають володіти лікарі всіх спеціальностей. Проводити скринінг АЗ (анкетне опитування і тестування за допомогою набору мікст-алергенів для скринінгу АЗ) можуть лікарі широкого фаху (терапевти, педіатри, сімейні лікарі тощо), які пройшли підготовку на спеціальних курсах і отримали відповідний сертифікат. Консультативний огляд хворих на ІА має проводити лікар-алерголог (при наявності клінічних проявів ІА у вигляді алергічного риніту – оториноларинголог). Лікування ІА в гострий період можуть здійснювати всі вищенаведені лікарі, а проводити СІТ в період ремісії ІА – виключно лікарі-алергологи.
2. Трудові (часові) ресурси.
Часові витрати медичних працівників, пов’язані з обстеженням і лікуванням хворих на ІА, регламентуються затвердженими галузевими нормативами.
3. Матеріали.
Матеріальне забезпечення для діагностики ІА включає анкети-опитувальники, набори мікст-алергенів для скринінгу АЗ, інсектні алергени, лабораторні засоби, для лікування – фармакологічні препарати, інсектні алергени для проведення СІТ.
4. Обладнання.
Потрібне в окремих випадках при консультації оториноларинолога (ендоскоп), офтальмолога (щільова лампа), а також для виключення бронхоспазму (спірограф).

Схема терапії при інсектній алергії

Д. Індикатори якості для моніторингу лікування ІА на другому рівні медичної допомоги (табл. 2).

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Практикум врача

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования