Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Аллерголог

Справочник по аллергологии

Анафілактичний шок

Вторинна медична допомога

А. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Шифр, згідно з МКХ-10

Т 78.2 – анафілактичний шок неуточнений.
Т 78.0 – анафілактичний шок, викликаний патологічною реакцією на харчові продукти.
Т 78.5 – анафілактичний шок, пов’язаний з введенням сироватки.
Т88.6 – анафілактичний шок, пов’язаний з патологічною реакцією на адекватно призначений і правильно застосований лікарський засіб.
Шифр згідно з класифікатором послуг, що надаються.

Перелік документів, обов’язкових за даним діагнозом, затвердженим МОЗ (наказ МОЗ України від 26.07.1999 №184):
1. Журнал обліку прийому хворих і відмови у госпіталізації (ф. №001/о).
2. Амбулаторна карта хворого (ф. №025/о).
3. Стаціонарна карта хворого (ф. 025-2/о).
4. Статистична карта вибулого зі стаціонару (ф. №066/о).
5. Листок обліку і надходження хворих (ф.№007/о).

Анафілактичний шок (АШ) – це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різке зниження артеріального тиску, порушення діяльності центральної і периферичної нервових систем, ендокринні розлади, дихальна недостатність тощо).
Нижченаведений стандарт дозволить підвищити ефективність лікування хворих з АШ за умови, якщо на першому рівні надання медичної допомоги (амбулаторія сімейного лікаря, дільнича лікарні тощо) буде налагоджено виявлення АЗ, які можуть спричиняти стан анафілаксії: лікарську, інсектну і харчову алергію, а також надано невідкладну допомогу, обсяг якої наведено у «Протоколі надання медичної допомоги при анафілактичному шоці», затвердженому наказом МОЗ України №432 від 03.07.06.

Б. СТАНДАРТ
Розроблений на основі адаптованих клінічних рекомендацій з урахуванням вимог доказової медицини (табл. 5 частина 1, 2).

В. АЛГОРИТМИ
Алгорим маршрутизація ведення пацієнтів з анафілактичним шоком

Г. ОПИС ОСОБЛИВОСТЕЙ ПРОЦЕСУ НАДАННЯ ДОПОМОГИ
1. Клінічна частина

Збір анамнезу

Причиною виникнення анафілактичних і анафілактоїдних реакцій може бути величезна кількість субстанцій, але найбільш поширеними є нижченаведені:
а) лікарські препарати:
- антибіотики;
- протизапальні засоби;
- анальгетики;
- препарати хіміотерапій;
- місцеві анестетики;
- м’язові релаксанти;
- рентгеноконтрастні речовини.
-вакцини, сироватки.
б) отрута комах:
- бджіл, ос, рудих комах.
в) харчові продукти:
- горіхи;
- морські продукти;
- цитрусові.
г) хімічні субстанції:
- інсектициди;
- латекс;
- пилок рослин.
Практично кожна речовина може викликати анафілактичну реакцію. Але найчастіше ці реакції виникають на: фармакологічні препарати (51%), певні види харчових продуктів (15%), укуси комах (11%), введення вакцин і сироваток тощо.
Основними чинниками, що впливають на ризик розвитку анафілактичної реакції, є:
- атопія;
- супутні алергічні захворювання;
- поліпрагмазія;
- захворювання внутрішніх органів (печінки, жовчного міхура, нирок, підшлункової залози), хронічні інфекції, автоімунні захворювання, діабет;
- шлях введення алергену (найбільш небезпечний – парентеральний);
- систематичність попадання алергену;
- схильність до самолікування.
Анафілаксія може виникнути при будь-якому шляху потрапляння алергену (АГ) до організму. При парентеральному шляху введення АГ мають місце частіші, важчі і більш швидкі випадки анафілактичних і анафілактоїдних реакцій, ніж при пероральному. Період початкових проявів анафілаксії в цьому випадку є найкоротшим ( може складати секунди).
Атопія є важливим чинником ризику у випадках, коли АГ вступає в контакт зі слизовими оболонками, тобто при пероральному шляху введення, але не тоді, коли вводиться парентерально. У пацієнтів з атопією виявляється стан підвищеного вивільнення медіаторів з базофілів крові. Крім того, у пацієнтів з атопією в розвитку анафілактичної реакції може мати значення дисфункція автономної нервової системи (блокада).
Постійний контакт з АГ – важлива складова ризику анафілаксії. Припинення призначення АГ з подальшим його відновленням також може призвести до АШ. Так, анафілаксія на інсулін є частішою у випадках, коли застосування цього лікарського засобу було перервано, а потім відновлено (наприклад, при лікуванні діабету під час вагітності).
Час, що пройшов після останньої реакції, – також важлива зміна для багатьох АГ: чим більше часу пройшло від останньої анафілактичної реакції на лікарський засіб, тим менша вірогідність розвитку повторної реакції. Можливо, причиною цього є зменшення синтезу IgE в результаті відсутності експозиції АГ.
Наявність хронічних захворювань, схильність до самолікування, поліпрагмазія підвищують вірогідність виникнення анафілактичних реакцій.
Певний вплив на вірогідність анафілактичних реакцій при контакті з АГ мають стать та вік. Наприклад, до рентгеноконтрастних речовин, плазмозамінників, анестезуючих засобів ризик є вищим у дорослих, ніж у дітей. Анафілактичні реакції на м’язові релаксанти, аспірин і латекс частіше спостерігаються у жінок, в той час як реакції на отруту комах – у чоловіків. У жінок частіше виникають реакції на внутрішньовенні м’язові релаксанти, ймовірно тому, що ці препарати містять похідні амонію, які знайдені в багатьох косметичних продуктах.
У частині випадків етіологічний чинник анафілаксії залишається невідомим. Є думка, що до 50% всіх випадків анафілаксії мають ідіопатичний характер. Діагноз ідіопатичної анафілаксії ставлять у тих випадках, коли інші причини були виключені.

Діагностика, в тому числі диференціальна діагностика

Основними клінічними проявами АШ є:
- порушення гемодинаміки;
- порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);
- порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);
- шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке).

Шок інколи може бути дуже подібним до психопатологічних станів (зомління, втрата свідомості тощо), анафілактоїдних реакцій, обумовлених виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції за рахунок надмірного прийому харчових продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коми, різке охолодження при холодовій кропив’янці, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.
Нижче наводимо ознаки, що дозволяють розмежувати найбільш подібні до анафілактичного шоку стани.

Таблиця 6. Диференційно-діагностичні ознаки анафілактичного шоку (АШ) і подібних станів

У зв’язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг АШ може варіювати. Виділяють типову форму АШ, а також варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. У структурі всіх форм АШ частота цих варіантів складає, відповідно, 55,4%, 20,0%, 11,5%, 8,1% 5,0%.
При типовій формі АШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть вказувати на відчуття жару, зрідка – на нудоту, блювання. При об’єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім – неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.
При гемодинамічному варіанті АШ на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гіперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.
Асфіктичний варіант АШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.
Церебральний варіант АШ характеризується переважанням порушень у діяльності ЦНС: психомоторним збудженням, порушеннями свідомості, судомами, епілептиформними припадками, рідше – симптомами набряку мозкової тканини.
При абдомінальному варіанті АШ основні ознаки: різкий біль у животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.
А.С. Лопатин (1983) виділяє також 5 типів перебігу АШ: гострий злоякісний (летальність – 88,6%), гострий доброякісний (летальність – 6%), затяжний (летальність – 8,6%), рецидивуючий (летальність – 14,3%), абортивний (летальність – 0%).
Найчастіше АШ виникає внаслідок введення лікарських або діагностичних засобів.
Найчастіше МАШ розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів МАШ розвивається зазвичай одразу, при пероральному – через 30-60 хвилин. Східний перебіг має анафілактичний шок від укусів комах, вживання в їжу деяких харчових продуктів.

Лікуванняя

Лікування анафілактичного шоку базується на:
1) блокуванні надходження АГ до кровотоку;
2) нейтралізації біологічно активних речовин, що секретуються і надходять до кровотоку в результаті реакції антиген-антитіло;
3) усуненні гипофізарно-надниркової недостатності;
4) виведенні хворого з колапсу;
5) знятті бронхоспазму;
6) ліквідації явищ асфіксії;
7) зменшенні проникності судинної стінки;
8) дії на психомоторне збудження;
9) запобіганні пізнім ускладненням з боку серцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС.
При можливості хворого потрібно госпіталізувати. Але транспортувати його можливо тільки після виконання невідкладних заходів:
- хворого розташовують в положенні на спині, ноги піднімають, помірно запрокидують голову; у положенні Тренделенбурга голову повертають у бік;
- налаштовують інгаляції 100% кисню;
- припиняють доступ АГ до організму;
- введення адреналіну (обколювання місця надходження алергену, введення 0,5 мл 0,1% адреналіну в/в в 0,9% NaCl або 5% глюкози – 40-50 мл повільно). При відсутності терапевтичного ефекту або неможливості в/в введення рекомендовано повторні в/м або п/ш введення 0,5 мл 0,1% адреналіну кожні 10-15 хв 3-5 разів до нормалізації артеріального тиску. При відсутності ефекту глюкагон 1-5 мг в/в болісно з наступною інфузією 5-15 мкг до досягнення ефекту;
- забезпечення прохідності дихальних шляхів. При значному порушенні або відсутності самостійного дихання, вираженому набряку гортані проводять ендотрахеальну інтубацію, переводять хворого на ШВЛ 40% киснем. За допомогою електровідсосу видаляють слиз;
- відновлення об’єму циркулюючої крові: в/в крапельно вводять кристалоїдні та/або колоїдні розчини (25-30 мл/кг ізотонічний розчин). Об’єм рідини залежить від стану хворого і може коливатися від 1 до 7 літрів рідини;
- увести в/в капельно глюкокортикостероїди (100-200 мг гідрокортизону, 60-90 мг преднізолону або 8 мг дексаметазону);
- проведення реанімаційних заходів.

До етапів наступної терапії належить:
- застосування антигістамінних засобів. Краще вводити після відновлення показників гемодинаміки (димедрол 2% 1-2 мл, піпольфен 2-5% 1 мл парентерально
3-4 рази на добу під контролем показників артеріального тиску);
- застосування глюкокортикоїдних препаратів. Введення починають у гострому періоді з 240 мг преднізолону в/в повільно протягом 5 хв. При важкому перебігу АШ введення повторюють кожні 6 годин;
- при асфіксичній формі бронхоспазму введення еуфіліну 2,4% 10 мл в 10 мл 0,9% розчину NaCl. Призначають також ефедрин 5% 1-2 мл, алупент 0,05% 1 мл повільно, атропін 0,1%-1 мл п/ш. Розвиток лівошлуночкової недостатності потребує додаткового введення дофаміну зі швидкістю 4-8 мкг/кг/хв. Для видалення секрету з дихальних шляхів застосовують електровідсмоктування. Комплексна фармакотерапія включає введення дезагрегантів, реологічно активних препаратів, серцево-судинних препаратів, гідрокарбонату натрія;
- сорбційна терапія.

Схема терапії АШ

Загальні вимоги до результатів терапії АШ
Повне одужання та відновлення працездатності.

Реабілітація

Диспансерний нагляд у алерголога. При повторенні випадків АШ проведення ретельного загальноклінічного, алергологічного, біохімічного, імунологічного обстеження хворого в умовах стаціонару з вирішенням питань про подальше лікування і заходи профілактики.

Профілактика

Ретельний збір анамнезу, оформлення алергологічного паспорту, інструктаж пацієнта щодо його раціонального режиму життя, харчування, прийому ліків, заходів щодо уникнення контакту з алергенами.

II. Кадрові і матеріально-технічні ресурси

Навичками надання невідкладної допомоги при АШ повинні володіти всі лікарі. Відділення повинні мати обладнання для моніторингу за основними функціями хворого, відповідними лабораторними показниками, а також бути обладнаними реанімаційним устаткуванням.
1. Кваліфікація персоналу, що надає допомогу.
При переведенні хворого до спеціалізованого стаціонару (алергологічного, реанімаційного) лікарі, що там працюють, повинні мати спеціальну підготовку для ведення хворих з важкими проявами АШ. Консультативний огляд хворих на АШ мають проводити лікарі-спеціалісти (алерголог, отоларинголог, кардіолог, офтальмолог, реаніматолог, імунолог). Лікування АШ в гострий період можуть проводити лікарі терапевти, алергологи, реаніматологи.
2. Трудові (часові) ресурси.br> Часові витрати медичних працівників, пов’язані з обстеженням і лікуванням хворих на АШ, регламентуются затвердженими галузевими нормативами.
3. Матеріали
Набір медикаментів, реанімаційних засобів для надання невідкладної допомоги при АШ.
4. Обладнання
Потрібне обладнання реанімаційного блоку (включаючи апаратуру для керованого дихання), набір протишокових медикаментів.

Д. Індикатори якості для моніторингу лікування АШ (табл.)

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования