Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Аллерголог

Справочник по аллергологии

Атопічний дерматит. Протокол діагностики та лікування дітей з атопічним дерматитом

Нозологічна форма, шифр МКХ-10

Атопічний дерматит L20-L20.9.
L 20 Атопічний дерматит.
L 20.8 Інші атопічні дерматити.
L 20.9 Атопічний дерматит неуточнений.
 

Атопічний дерматит (АтД) – генетично зумовлене хронічне алергічне запалення шкіри, яке має характерну клінічну картину, супроводжується свербінням і часто поєднується з респіраторними проявами алергії негайного типу: алергічним ринокон’юнктивітом, атопічною бронхіальною астмою.

Діагностика

Діагностичні критерії атопічного дерматиту
Обов’язкові:
1. Свербіння.
2. Типова морфологія і локалізація уражень: згинальні поверхні кінцівок, посилення шкірного малюнку.
3. Ліхенізація шкіри на згинальних поверхнях кінцівок, посилення шкірного малюнку.
4. Хронічний рецидивуючий перебіг.
5. Атопія в анамнезі і в родині.
Додаткові:
1. Сухість шкіри.
2. Іхтіоз, посилення шкірного малюнку долонь, фолікулярний кератоз.
3. Позитивна шкірна реакція гіперчутливості негайного типу з харчовими та іншими алергенами.
4. Підвищений рівень загального сировоткового IgE.
5. Виникнення захворювання в ранньому віці (до 2 років).
6. Схильність до інфекції шкіри переважно стафілококової та герметичної етіології.
7. Неспецифічний дерматит кистей та стоп.
8. Екзема сосків.
9. Хейліт.
10. Рецидивуючий кон’юнктивіт.
11. Лінії Дені (складка Дені-Моргана на нижніх повіках).
12. Білий дермографізм.
13. Темні кола навколо очей.
14. Блідість або еритема обличчя.
15. Складка на передній поверхні шиї.
16. Свербіж при інтенсивному потовиділенні.
17. Алергія до вовни і розчинних жирів.
18. Залежність клінічного перебігу від факторів зовнішнього середовища та емоцій.

Лабораторні тести:
1. Позитивні шкірні тести з харчовими, побутовими або грибковими алергенами.
2. Окрім загального сировоткового, підвищення рівнів специфічних IgE-антитіл.
3. Клітинні реакції гіперчутливості уповільненого типу in vitro.
4. Еозинофілія.
5. Порушення показників функціонального стану шлунково-кишкового тракту.
6. Дисбактеріоз.

Коментар:
Локалізація шкірних уражень залежно від віку:
- ранній дитячий вік – обличчя, волосиста частина голови, шия;
- дитячий вік старший за 4 роки – згинальні поверхні кінцівок (ліктьові, підколінні ямки), кисті, щиколотки, зменшення уражень обличчя;
- дорослий вік – обличчя (перорально та перорбітально), шия.
Ступінь тяжкості АтД визначається поширеністю процесу на шкірі, локалізацією, наявністю вторинної шкірної інфекції і респіраторних проявів атопії.
Для діагностики, оцінки ступеня тяжкості, а також ефективності проведеної терапії необхідно використовувати напівкількісний метод – шкалу SСORAD (Scoring of Atopik Dermatitis), який передбачає бальну систему оцінки шести об’єктивних і суб’єктивних симптомів, які заносяться в оціночний аркуш. Кожний симптом оцінюється від 0 до 3 балів (0 – відсутність, 1 – легкий, 2 – середній, 3 – тяжкий). Оцінки виставляються у спеціальній таблиці, і на їх підставі розраховується загальний індекс SСORAD.
І етап: визначення та оцінка ознак інтенсивності (об’єктивні симптоми):
- еритема (гіперемія);
- набряк / папула;
- мокнуття / кірки,
- екскоріація;
- ліхеніфікація;
- сухість.

ІІ етап: розрахунок площі ураження шкірних покривів
Площа ураження оцінюється за правилом «дев’яток». При цьому одна долоня дитини складає 1% всієї поверхні шкіри.

ІІІ етап: оцінка суб’єктивних ознак
Оцінюється свербіж і порушення сну за 10-бальною шкалою згідно із середніми цифрами за останні 3 дні / ночі.

IV етап: розрахунок величини індексу SСORAD
SСORAD = А/5 + 7 х В/2 + С, де
А – площа ураження шкіри у відсотках,
В – сума балів об’єктивних ознак,
С – сума балів суб’єктивних ознак.
АтД характеризується високим вмістом загального сировоткового IgE і численною сенсибілізацією до атопічних алергенів (побутових, епідермальних, грибкових, пилкових, харчових).
При АтД мають місце зміни Т-клітинної регуляції (переважно Th2 – відповідь), що визначає наявність IgE-зумовлених реакцій. Для атопічного дерматиту характерні: висока ступінь колонізації Staph. aureus; вірусні інфекції, зумовлені Herpes simplex, Varicella, вірусом бородавки и контагіозного молюска, а також грибкові інфекції (дерматомікози, зумовлені Trichophyton, високий відсоток колонізації умовно – патогеними грибами роду Candida albicans, C. Parapsilosis, Rhizopus spp., Spegazzinia tessarthra, Pityrosporum ovale). Із супутніх захворювань найчастіше зустрічається патологія кишково-шлункового тракту: гастрити , виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки, порушення мікрофлори кишкового тракту, паразитарна інвазія, а також вогнища хронічної інфекції, захворювання ЛОР-органів, порушення психіки, катаракта.

Обстеження
· Обов’язкові лабораторні та інструментальні дослідження.
- Клінічний аналіз крові (при відхиленнях від норми 1 раз на 10 днів).
- Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, креатинін, фібриноген, СРБ, глюкоза) одноразово, у випадку проведення плазмоферезу – контроль загального білка перед кожним сеансом.
Визначення групи крові, резус-фактора.
- RW, ВІЛ.
- Загальний аналіз сечі, при необхідності – аналіз сечі по Нечипоренку.
- Імунологічне обстеження (визначення рівня IgA, IgM, IgG, загального сировоткового IgE, субпопуляцій лімфоцитів).
- Бактеріологічне дослідження фекалій (аналіз кала на дисбактеріоз) під час надходження до стаціонару і контрольний через 2 тижні після закінчення коригуючого курсу терапії.
- ЕГДС – під час надходження до стаціонару.
- ЕКГ.
- Рентгенологічне дослідження ППН – під час надходження до стаціонару.
· Додаткові обстеження.
- УЗД органів черевної порожнини, малого тазу, нирок – за показаннями.
- Рентгенологічне обстеження ОГК – за показниками.
· Алергологічне обстеження.
- Алергоанамнез.
- Шкірні тести з атопічними алергенами (скарифікаційні, prick).
- Визначення специфічних IgE – антитіл до атопічних алергенів (з використанням МАСТ або РАСТ).
- Провокаційні тести за необхідністю (назальні, кон’юнктивальні).
· Обов’язкові консультації.
- Алерголог.
- Дерматолог.
- Педіатр.
- Гастроентеролог.
- Отоларінголог.
- Ендокринолог.
- Психоневролог.
При дифузному АтД постановка шкірних тестів може бути проведена тільки після досягнення ремісії або відносної ремісії шкірного процесу.

Лікувально-профілактичні заходи

Рекомендується дотримуватися гіпоалергенної дієти.
Поетапне лікування
І етап – елімінація причинних алергенів: індивідуальні гіпоалергенні дієти і бережні режими.
ІІ етап – ліквідація загострення (у випадку вираженого загострення шкірного процесу з явищами еритродермії, екзематизації, лімфаденопатії, гіпертермії) проводиться протягом 3-7 днів, в окремих випадках – протягом 14 днів. Застосовуються системні антигістамінні препарати на термін 4-6 тижнів. При вираженому свербінні, особливо вночі, перевага надається антигістамінним препаратам, що мають седативну дію, комбінуючи їх пероральний і внутрішньом’язевий прийом.
При неефективності антигістамінних препаратів та вираженій гостроті і поширеності процесу – показані системні глюкокортикостероїди протягом 5-7 діб, в окремих випадках – до 10 діб.
При важкому перебігу використовуються імуносупресивні препарати – циклоспорин перорально або такролімус – місцево у формі 0,03% мазі для короткотермінового або переміжного лікування АтД у дітей віком 2-18 років при важкому перебігу АтД або перебігу середньої тяжкості, у яких стандартне лікування (наприклад, кортикостероїдами) було неефективним або протипоказаним. Поліпшення настає через тиждень лікування. Мазь слід наносити тонким шаром та втирати в уражені ділянки двічі на день з інтервалом у 12 годин. Ще протягом тижня після зникнення симптоматики АтД пошкоджені та оброблені ділянки не можна накривати тканиною.
ІІІ етап – базисна терапія: системні антигістамінні препарати призначаються курсами по 7-10 днів, а також з метою профілактики. Стабілізатори мембран мастоцитів: кетотифен (задітен) у вікових дозах двічі на добу курсами тривалістю не менше 3 міс. – до 6-12-24 міс., динатрієва сіль кромогліцинової кислоти (налкром) по
1 капсулі тричі на добу за 10 -15 хвилин до їжі курсами тривалістю 1-2 міс.
Топічні ГКС різноманітного ступеня активності призначають у залежності від ступеня тяжкості АтД (елоком, целестодерм, локоїд, кутівейт, дермовейт та ін.). Під час призначення топічних ГКС необхідно пам’ятати про можливість побічних ефектів від цих препаратів (атрофія шкіри, підшкірно-жирової клітковини, розвиток телеангіоектазій, еритрозів, гіпертрихозу, розвиток вторинної бактеріальної, мікотичної і вірусної інфекції, системна дія ГКС). Тому топічні ГКС бажано призначати у відповідності із певними правилами, які дозволяють зменшити вірогідність виникнення небажаних ефектів.
ІV етап – після досягнення клінічної ремісії – проведення СІТ причинно-значущими алергенами прискореним методом, при необхідності – на фоні прийому антигістамінних препаратів або кетотифену. СІТ необхідно проводити протягом не менше трьох – п’яти років.

Антибактеріальна терапія
При піодермії – антибактеріальна терапія на фоні антигістамінних препаратів. Категорично протипоказані препарати пеніцилінового ряду! У випадку торпідного перебігу гнійних ускладнень, антибактеріальну терапію необхідно посилити імунокорегуючою терапією. Хворим із респіраторними проявами атопії проводять базисну коригуючу терапію.
Корекція супутніх захворювань – згідно зі стандартами МКХ-10.

Невротичні розлади
Психотропні препарати з седативною дією (призначаються при необхідності): алімемазин (терален) – 2,5-5 мг двічі на добу або на ніч курсами протягом 1 місяця, тиорідазін (сонапакс) – 10 мг двічі або тричі на добу курсами протягом 1 місяця, оксоазепам (тазепам) – 10 мг на ніч, феназепам – 0,0005 г на ніч. Трициклічні препарати (доксепін, амітриптилін) також мають антигістамінну дію, викликають сон та зменшують свербіння. Існують місцеві форми доксепіну, дифенгідраміну (крем, гель або спрей) та бензокаїну, проте ці препарати можуть системно всмоктуватися, спричинюючи алергічний контактний дерматит.

Дисбактеріоз
Піобактеріофаг (комбінований або полівалентний), пробіотики залежно від виду порушень мікрофлори (біфікол, біфідумбактерин, ацилакт, примадофілус, флорадофілус, нормадофілус, лінекс, ентерол) у поєднанні з ферментами: панкреатин (фестал, ензистал, мезим-форте, креон, панзинорм).

Правила догляду за шкірою
1. Повсякденне використання безмилових гігієнічних засобів.
2. Пом’якшуючі, живлячі креми: крем Унни на оливковому маслі, топічні стероїди. На периоральну зону, заїди – комбіновані препарати – тридерм, травок орт та ін.
3. При загостренні піодермії: обробка шкіри 3% розчином перекису водню з метою видалення гнійного вмісту і шкірочок, після чого – 0,2% розчином хлоргексидину або розчином фурациліну, потім фукарцином або діамантовим зеленим і (як заключний етап) – топічні антибактеріальні препарати (бактробан, оксіцилклозоль, левавінізоль та ін.). Обробку шкіри проводити 1-2 рази на добу.
У процесі лікування необхідно навчати хворих та їх родичів правилам догляду за шкірою, виконанню гігієнічних заходів, особливо при наявності побутової і епідермальної алергії, заходам профілактики загострень.
Рекомендується фізіотерапевтичне лікування грязями, ультрафіолетове опромінення, селективна фототерапія, ПУВА-терапія, кліматичне лікування на морських курортах Криму, Одеси та Азовського узмор’я.

Тривалість стаціонарного лікування
Стаціонарне лікування поділяється на 2 етапи:
І етап – зняття загострення, обстеження і корекція супутніх захворювань; триває 20-35 днів.
ІІ етап – проведення СІТ алергенами, триває 14-20 днів.

Профілактика загострень
· Дотримання гіпоалергенних дієт з повною елімінацією продуктів, які викликають загострення АтД.
· Антигістамінні препарати ІІ покоління – 6 місяців і більше.
· Імуномодулятори (індивідуально).
· Препарати, які містять поліненасичені жирні кислоти.
· Специфічна імунотерапія алергенами (СІТ).

Вимоги до результатів лікування
Зникнення свербіння, зменшення площі й інтенсивності ураження шкіри, аж до клінічної ремісії, нормалізація сну, покращення психо-емоційного і загального стану хворого, стабілізація респіраторних проявів атопії і супутніх захворювань.
Пацієнти із АтД потребують диспансерного спостереження в алерголога для проведення сучасних лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на скорочення терміну тимчасової втрати працездатності.
Пацієнти з обмеженою формою АтД підлягають амбулаторному лікуванню, пацієнтам із генералізованою формою АтД необхідне стаціонарне лікування протягом 20-35 днів.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Практикум врача

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования