Бронхіальна астма. Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей

Шифри МКХ-10:

J45 Астма.
J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
J46 Астматичний стан

Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічні і ранні ранкові години за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

Класифікація бронхіальної астми

2.1. За формою:
- атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;
- інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних та хронічних інфекцій респіраторного тракту;
- змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.
2.2. За перебігом захворювання:
- інтермітуючий (епізодичний) перебіг;
- персистуючий (постійний) перебіг.
2.3. За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):
Ступінь І – інтермітуюча бронхіальна астма:
· Короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень.
· Короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів).
· Нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць.
· Нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями.
· Об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) 80% від належної величини.
· Добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ < 20%.
Ступінь ІІ – легка персистуюча бронхіальна астма:
· Симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день.
· Загострення можуть порушувати активність і сон.
· Нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць.
· ОФВ₁ або ПОШВ 80% від належної величини.
· добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ – 20-30%.
Ступінь ІІІ – середньоважка персистуюча бронхіальна астма:
· Симптоми виникають щоденно.
· Загострення призводять до порушення активності і сну.
· Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень.
· Необхідність у щоденному прийомі β₂-агоністів короткої дії.
· ОФВ₁ або ПОШВ в межах 60-80% від належної величини.
· Добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > 30%.
Ступінь ІV – важка персистуюча бронхіальна астма:
· Постійна наявність денних симптомів.
· Часті загострення.
· Часті нічні симптоми.
· Обмеження фізичної активності, зумовлене астмою.
· ОФВ₁ або ПОШВ < 60% від належної величини.
· Добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > 30%.
2.4. За періодом захворювання:
- період загострення;
- період ремісії.
2.5. За ускладненнями захворювання:
- легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
- хронічна емфізема легень;
- пневмосклероз;
- сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
- інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
- спонтанний пневмоторакс;
- астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;
- неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
- ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі, тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

Діагностика

Основні діагностичні критерії:
1) клінічні критерії:
- типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час – утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;
- клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;
- експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компоненту;
- симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахеостернальна ретракція;
- коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;
- дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;
- висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;
2) анамнестичні критерії:
- періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;
- розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку – зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;
- почуття стиснення у грудній клітці;
- поява вищезазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;
- супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;
- обтяжений по атопії сімейний анамнез.

Допоміжні критерії:
1) рентгенологічні критерії:
- під час приступу – ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми;
- в період ремісії – ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу – проява хронічної емфіземи: грудної клітки бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;
2) функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше після 5 років, що спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):
- обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ₁ більше 80%, ОФВ₁/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин);
- зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті не менше 12-15% після однієї інгаляції 2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;
- добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%;
- наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);
3) лабораторні критерії:
- підвищений рівень еозинофілії крові;
- алергологічні критерії:
підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизі;
підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу);
позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій щодо контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);
підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).

Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей

Лікувально-профілактичні заходи

Терапія бронхіальної астми складається з лікування загострення і заходів у період ремісії.
Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей більше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапія гострого періоду незалежно від ступеня важкості починається з повторних інгаляцій 2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).

4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.
Пацієнти з високим ризиком смерті від бронхіальної астми обов’язково мають бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.
Початкова оцінка: ПОШВ < 80% від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення брохолітика.
Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок.

Початкова терапія:
Інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 рік (далі за табл. 2).

Таблиця 3. Режим і дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей залежно від віку і важкості перебігу бронхіальної астми

Вибір пристрою для інгаляцій у дітей визначається ефективністю доставки ліків, економічною ефективністю та зручністю використання. Стаціонарне лікування показане у випадках, коли:
- дитина належить до групи високого ризику смерті від бронхіальної астми;
- загострення є важким (якщо після використання інгаляційних β₂-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення);
- протягом не менше 3 годин відсутня швидка і стабільна реакція на бронхолітик;
- немає поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування глюкокортикостероїдами;
- спостерігається подальше погіршення стану хворої дитини.

4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі.
Перевага надається лікуванню інгаляційними β₂-агоністами у високих дозах і системними глюкокортикостероїдами. Якщо інгаляційних 2-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.
Початкова оцінка (див. критерії важкості нападу бронхіальної астми)
Анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь допоміжних м язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ₁, SatO₂, у вкрай важких хворих – гази артеріальної крові, за показаннями – інші аналізи).

Початкова терапія
- Інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер. Одна доза –кожні 20 хвилин протягом 1 год.
- Інгаляція кисню до досягнення SatO₂ > 90% (у маленьких дітей – 95%).
- При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні глюкокортикостероїди, або якщо є важкий приступ – системні глюкокортикостероїди.
- При загостренні седативна терапія протипоказана.
Повторити оцінку важкості: ПОШВ, SatO₂, за необхідності – інші аналізи.

Інші види терапії:
а) препарати магнезії (магнію сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можуть вводитися додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більше 60% від належного значення після першої години лікування;
б) при загостренні астми заборонено застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;
в) муколітики при важких загостреннях краще вводити дрібними порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато мокротиння (особливо у дітей раннього віку);
г) антибіотики (у випадках пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним мокротинням);
г) інфузійна терапія проводиться для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу, у зв’язку із розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потрапляння медикаментів до мікроциркуляторного русла.

4.4. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом бронхіальної астми у дітей визначають за такими критеріями:
· Мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, включаючи нічні.
· Мінімальні (нечасті) загострення.
· Мінімальне застосування 2-агоністів швидкої дії «за потреби» або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги.
· Нормальні або близькі до них показники ПОШВ.
· Добові коливання ПОШВ менше 20%.
· Мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії.
Але головною метою базисної терапії є досягнення повного контролю за перебігом астми.
Критерії повного контролю:
· Повна відсутність денних і нічних симпомів та загострень хвороби.
· ПОШВ > 80% від належної величини щодня.
· Відсутність випадків невідкладних станів та звернень по швидку допомогу впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів.
· Відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.
Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:
- елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища;
- оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія);
- проведення специфічної алерговакцинації (САВ, специфічної імунотерапії – СІТ).
При лікуванні кожного хворого терапія має бути спрямована на досягнення повного контролю за перебігом астми.

4.5. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (базисна терапія).
Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми (синоніми – профілактичні, превентивні, підтримуючі) включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.
Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеня важкості.
Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для лікування середньоважких і важких нападів астми та для контролю найбільш важкої астми (ІV ступінь) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на ІГКС.
Інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії використовуються в терапії середньоважкої (ІІІ) персистуючої астми і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.
Доцільним є застосування фіксованої комбінації ІГКС та ігаляційного β₂-агоніста тривалої дії.
Метилксантини (теофілін, амінофілін, еуфілін) – для контролю за астмою (особливо нічних симптомів) застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на важку астму. Малі дози теофіліну можна призначати пацієнтам з легкою астмою і в якості додаткової терапії до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β₂-агоністів тривалої дії.
Пероральні β₂-агоністи тривалої дії корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.
Антилейкотриєнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотриєну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на середню і важку астму.
Базисна терапія проводиться щоденно, тривалим курсом, поетапно, залежно від ступеня важкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – «сходинка вгору» і «сходинка вниз». «Сходинка вгору» – такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню важкості на початку лікування. В разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його сильнішим препаратом. «Сходинка вниз» передбачає відразу призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози і в період стійкої ремісії заміною препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контроль за перебігом астми не досягається і є впевненість щодо правильного використання препарату.
Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів. У цьому плані комбіновані препарати ІГКС з інгаляційними β₂-агоністами тривалої дії у дітей з середньоважкою і важкою астмою (III і IV ступенів) є препаратами вибору для досягнення повного контролю за астмою. При легкій персистуючій астмі (ІІ ступеня) їх використання складає альтернативу подвоєнню дози ІГКС.

Таблиця 6. Ступеневий підхід до тривалого (базисного) лікування бронхіальної астми у дітей

Еквіпотентні (рівноефективні) добові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів для проведення базисної терапії бронхіальної астми у дітей

4.6. Специфічна алерговакцинація (САВ). Проводиться лише лікарем-алергологом в обладнаному для цього кабінеті. Використовуються стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати САВ необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після завершення загострення хвороби). Враховується потенційна тяжкість астми, очікувана ефективність, економічна доцільність, тривалість і зручність САВ, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. САВ проводиться впродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів) або передсезонно (при інсектній і пилковій алергії), чи сезонно. САВ призначається тільки після ліквідації провокуючих факторів оточуючого середовища, а також у випадках, коли фармакотерапія не призвела до повного контролю над перебігом астми у конкретного хворого.
Показання до проведення САВ у дітей, хворих на атопічну астму:
- бронхіальна астма переважно легкого і середньоважкого ступенів;
- прогнозований кращий ефект лікування;
- неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;
- підтвердження IgЕ-залежного механізму сенсибілізації (підвищення рівня загального IgE у крові);
- чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірні тести, алергенспецифічні IgE сироватки крові);
- обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3);
- вік – 5 років і старше.
Протипоказання до проведення САВ у дітей, хворих на бронхіальну астму:
- період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);
- значна тривалість астми і наявність важких її ускладнень (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);
- анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;
- гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);
- хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;
- важкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);
- системні хвороби крові та пухлини;
- психічні захворювання в стадії загострення.
Критерії ефективності САВ:
- полегшення перебігу бронхіальної астми;
- поліпшення показників функції зовнішнього дихання;
- зниження бронхіальної гіперреактивності;
- зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів;
- зниження з перебігом часу рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сировотці крові.

4.7. Немедикаментозне лікування
ЛФК, масаж – після лікування загострення БА.

4.8. Додаткове лікування:
- застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як: антагоністи лейкотрієнів, кетотифен, антигістамінні препарати ІІ і ІІІ поколінь;
- мукосекретолітики – у періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;
- антибіотикотерапія (найдоцільніше – цефалоспорини, макроліди, фторхінолони) – під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції;
- прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастро-езофагеальної зони.