|
Боль в грудной клетке
Этиология и патогенез
Основные причины боли в грудной клетке:
- сердечно-сосудистые заболевания ишемического (стенокардия, инфаркт миокарда) и неишемического генеза (расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофия, кардиомиопатия, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии);
- легочные (плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого);
- желудочно-кишечные (заболевания пищевода – эзофагит. Спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит; желудочно-кишечные и билиарные заболевания – язвенная болезнь желудка, кишечная колика, холецистит, панкреатит, печеночная колика);
- психические расстройства (состояния беспокойства – нейроциркуляторная дистония, гипервентиляция, психогенная кардиалгия, соматогенный невроз);
- другие (грудная клетка – остеохондроз грудного отдела позвоночника, фиброзит, травмы ребер и грудины, грудинно-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай («до стадии высыпания»)).
Клиническая картина
Клиническая картина определяется основным заболеванием.
· Стенокардия.
Необходимо выделить больных с нестабильной стенокардией, которая может проявляться:
1) Стенокардией покоя.
2) Быстро прогрессирующей (crescendo) стенокардией напряжения.
3) Впервые возникшей стенокардией – в течение
2-х месяцев от начала заболевания.
Для характеристики стенокардии большое внимание уделяется четырем факторам, приводящим к ишемии миокарда:
- локализация (за грудиной с иррадиацией в левую руку, нижнюю челюсть, эпигастральную область, правую руку);
- характер (давящий, жгучий, сжимающий, пекущий, ощущение чувства тяжести, одышка);
- продолжительность (минуты);
- причина возникновения (физическая или эмоциональная нагрузка), связь с физической нагрузкой и факторами, провоцирующими приступ;
- условия прекращения (отдых или сублигвальный прием нитроглицерина).
· Острый инфаркт миокарда (ОИМ):
- интенсивная боль,
- преимущественно за грудиной,
- различной продолжительности,
- в зависимости от клинической формы ОИМ, – соответствующие изменения ЭКГ, гемодинамики,
- биохимические маркеры (КФК-МВ, тропонин).
· Перикардит:
- тупая боль за грудиной,
- шум трения перикарда,
- низкий вольтаж ЭКГ с формированием отрицательного Т.
· Расслаивающая аневризма аорты:
- интенсивная боль в груди, отдающая в затылок или в живот.
· Плевральная боль:
- боль усиливается при дыхании.
· ТЭЛА:
- боль в грудной клетке (часто – в боку),
- одышка,
- кровохарканье,
- подъем температуры тела.
· Пневмоторакс:
- боль в грудной клетке,
- сопровождается ослабленным дыханием с одной стороны,
- падением АД,
- смещением сердца, диафрагмы, сдавлением ножных вен.
· Заболевания ЖКТ:
- грыжа пищеводного отведения диафрагмы,
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (болевые ощущения связаны с приемом пищи, сопровождаются диспептическими явлениями).
· Мышечные и костные боли: болезненность при надавливании на соответствующие места.
Диагностика
Физикальные методы обследования
· Анализ жалоб и данных анамнеза:
- физикальное исследование при подозрении на стенокардию малоспецифично, однако может способствовать выявлению ряда симптомов, характерных для других заболеваний, вызывающих боль в грудной клетке (перикардит, плеврит, холецистит, плече-лопаточный синдром, шейно-грудной остеохондроз, гастроэзофагеальная болезнь и т.д.);
- выявление факторов риска атеросклероза и ИБС (курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, наследственность).
Лабораторные исследования
- При подозрении на ОКС оценивают содержание тропонина (КФК-МВ) в сыворотке крови.
Инструментальные методы исследования
При ИБС:
· неинвазивные (ЭКГ покоя, ЭКГ при нагрузке (стресс), ЭКГ-мониторирование, ЭхоКГ покоя, Стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, радионуклидная вентрикулография);
· инвазивные (коронарография).
Показания к коронарографии:
· Выраженная стенокардия (3 ФК), особенно если нет реакции на лечение.
· Стенокардия (1-2 ФК), если ИМ в анамнезе или с признаками ишемии миокарда при низкой нагрузке.
· Больные со стабильной стенокардией, направляемые для большой сосудистой операции (аневризма аорты, подвздошное шунтирование, на сонных артериях).
· При наличии жизнеопасных аритмий.
· Больные с рецидивом симптомов ишемии после коронарных вмешательств (ТБКА, АКШ).
· Уточнение диагноза.
Дифференциальная диагностика
· Патология сердца и сосудов:
- стенокардия,
- НС,
- ОИМ,
- миокардиты,
- перикардиты,
- аневризма аорты,
- ТЭЛА.
· Заболевания легких:
- сухой и экссудативный плевриты,
- пневмония,
- пневмоторакс.
· Заболевания органов пищеварения:
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
- пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
- холецистит,
- панкреатит.
· Заболевания костно-мышечного аппарата:
- межреберная невралгия,
- остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника,
- синдром Титце.
Лечение
· При стенокардии
Лечение направлено на улучшение прогноза:
- статины,
- бета-блокаторы,
- аспирин,
- ингибиторы АПФ.
На улучшение качества жизни:
- нитраты,
- антагонисты кальция,
- бета-блокаторы,
- реваскуляризация коронарных артерий.
· При ОКС с подъемом сегмента ST – морфин, нитраты, тромболизис, стентирование.
· При ОКС без подъема сегмента ST – антитромботическая терапия (низкомолекулярный гепарин, аспирин + клопидогрель, бета-блокаторы, стентирование).
· При ТЭЛА – антитромботическая терапия.
· При пневмотораксе – пункция и дренирование плевральной полости.
· ГЭРБ – ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол).
|
|