Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Терапевт

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

Брадиаритмии и АВ-блокады

Определение

Брадиаритмия – сборное понятие, включающее в себя все виды нарушений ритма с частотой сердечных сокращений 50 уд./мин (и меньше), развивающиеся либо в следствие нарушений образования импульса, т.е. автоматизма, либо при нарушении проводимости.
Атриовентрикулярная блокада (АВ) – нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы:
- медикаментозные воздействия,
- увеличение парасимпатического тонуса,
- дегенерация или органическое поражение проводящей системы.

Ведущие патогенетические механизмы:
- Замедленный ритм САУ.
- Выскальзывающий ритм из АВ-соединения: источником является АВУ или ствол пучка Гиса; ритм возникает после периода остановки САУ.
- Идиовентрикулярный ритм: источником является желудочек; возникает после периода остановки САУ, если не активируется водитель ритма в АВУ и в стволе пучка Гиса.
- АВ-блокада: нарушение проведения по АВУ.

Нарушение проводимости, требующие проведения неотложной терапии:
- дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту;
- АВ-блокада II степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту;
- полная AV-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту.

Клиническая картина

- Могут протекать безсимптомно,
- возможна общая слабость,
- ощущение сердцебиения,
- одышка, вплоть до развития брадикардических приступов МАС,
- головокружение,
- пресинкопальное или синкопальное состояние,
- боль в грудной клетке,
- признаки декомпенсации кровообращения,
- снижение памяти и другие когнитивные расстройства, вплоть до развития легкой деменции при длительном аритмическом анамнезе.

Диагностика

Физикальные методы исследования
При физикальном исследовании можно выявить:
- неправильный ритм сердца,
- расширение яремных вен,
- гигантскую волну А на яремных венах (при полной АВ-блокаде),
- артериальную гипотензию,
- признаки СН.

Инструментальные и другие методы исследования
ЭКГ
· Синусовая брадикардия:
- частота ритма – менее 60/мин,
- наличие нормальных зубцов Р перед каждым QRS,
- интервалы PQ и РР в норме.
· Ритм из АВ-соединения:
- ритм с частотой 40-60/мин,
- узкие QRS,
- зубцы Р могут отсутствовать или быть ретроградными.
· Идиовентрикулярный ритм:
- ритм с частотой 30-40/мин и менее,
- широкие QRS,
- зубцы Р отсутствуют.
· АВ-блокада І степени:
- удлинение интервала PQ более 0,2 с,
- каждому зубцу соответствует свой комплекс QRS.
· АВ-блокада II степени:

  • Тип Мобитц I с периодами Венкебаха-Самойлова:
  • - прогрессирующее удлинение интервала PR с каждым последующим сердечным циклом перед тем, как очередное предсердное возбуждение не проводится на желудочки.
  • Тип Мобитц II:
  • - нормальная длительность интервала PR перед тем, как один или несколько зубцов Р внезапно не проводятся на желудочки. Наиболее частым вариантом является АВ блокада 2:1.

· Полная AV-блокада (клинически: синкопальные состояния, приступы Морганьи-Адамса-Стокса):
- полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желудочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией.
· Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса: на стандартной ЭКГ характеризуется появлением выраженной синусовой брадикардии (менее 50 в минуту) или эпизодами остановки синусового узла длительностью более 3 секунд, с периодами замещающего ритма в виде различных брадиаритмий либо тахиаритмий (синдром брадикардии-тахикардии).

Дифференциальная диагностика
- ОКС.
- Электролитные нарушения.
- Вазовагальные реакции.
- Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз).
- Миокардит.
- Гипотиреоз.
- Побочное действие лекарственных препаратов:
β-блокаторы, дигоксин, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты.

Лечение

Оеспечить:
· проходимость дыхательных путей,
· возможность венозного доступа,
· оксигенотерапию,
· готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Фармакотерапия
· Атропин вводится в/в струйно 0,5-1 мг (0,1%-0,5-1,0 мл), при необходимости через 5 мин. введение повторяют до общей максимальной дозы
3 мг. Доза менее 0,5 мг может парадоксально уредить сердечный ритм.
· Неэффективность атропина служит показанием к проведению электроимпульсной терапии.
· При невозможности проведения электроимпульсной терапии по жизненным показаниям допустимо применение в/в капельно адреналина
(0,1 мг/кг), допамина (2-10 мг/кг в мин).
· Брадикардия вследствие передозировки β-блокаторов или антагонистов кальция требует введения препаратов кальция внутривенно или глюкагона внутримышечно.

 

Примечания

- Пациенты с АВ-блокадой типа Мобитц ІІ или АВ-блокадой ІІІ степени должны быть госпитализированы, в связи с риском развития асистолии. В этих случаях потребуется имплантация постоянного водителя ритма.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования