Брадиаритмии и АВ-блокады

Определение

Брадиаритмия – сборное понятие, включающее в себя все виды нарушений ритма с частотой сердечных сокращений 50 уд./мин (и меньше), развивающиеся либо в следствие нарушений образования импульса, т.е. автоматизма, либо при нарушении проводимости.
Атриовентрикулярная блокада (АВ) – нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы:
- медикаментозные воздействия,
- увеличение парасимпатического тонуса,
- дегенерация или органическое поражение проводящей системы.

Ведущие патогенетические механизмы:
- Замедленный ритм САУ.
- Выскальзывающий ритм из АВ-соединения: источником является АВУ или ствол пучка Гиса; ритм возникает после периода остановки САУ.
- Идиовентрикулярный ритм: источником является желудочек; возникает после периода остановки САУ, если не активируется водитель ритма в АВУ и в стволе пучка Гиса.
- АВ-блокада: нарушение проведения по АВУ.

Нарушение проводимости, требующие проведения неотложной терапии:
- дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту;
- АВ-блокада II степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту;
- полная AV-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту.

Клиническая картина

- Могут протекать безсимптомно,
- возможна общая слабость,
- ощущение сердцебиения,
- одышка, вплоть до развития брадикардических приступов МАС,
- головокружение,
- пресинкопальное или синкопальное состояние,
- боль в грудной клетке,
- признаки декомпенсации кровообращения,
- снижение памяти и другие когнитивные расстройства, вплоть до развития легкой деменции при длительном аритмическом анамнезе.

Диагностика

Физикальные методы исследования
При физикальном исследовании можно выявить:
- неправильный ритм сердца,
- расширение яремных вен,
- гигантскую волну А на яремных венах (при полной АВ-блокаде),
- артериальную гипотензию,
- признаки СН.

Инструментальные и другие методы исследования
ЭКГ
· Синусовая брадикардия:
- частота ритма – менее 60/мин,
- наличие нормальных зубцов Р перед каждым QRS,
- интервалы PQ и РР в норме.
· Ритм из АВ-соединения:
- ритм с частотой 40-60/мин,
- узкие QRS,
- зубцы Р могут отсутствовать или быть ретроградными.
· Идиовентрикулярный ритм:
- ритм с частотой 30-40/мин и менее,
- широкие QRS,
- зубцы Р отсутствуют.
· АВ-блокада І степени:
- удлинение интервала PQ более 0,2 с,
- каждому зубцу соответствует свой комплекс QRS.
· АВ-блокада II степени:

• Тип Мобитц I с периодами Венкебаха-Самойлова:
- прогрессирующее удлинение интервала PR с каждым последующим сердечным циклом перед тем, как очередное предсердное возбуждение не проводится на желудочки.

• Тип Мобитц II:
- нормальная длительность интервала PR перед тем, как один или несколько зубцов Р внезапно не проводятся на желудочки. Наиболее частым вариантом является АВ блокада 2:1.

· Полная AV-блокада (клинически: синкопальные состояния, приступы Морганьи-Адамса-Стокса):
- полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желудочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией.
· Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса: на стандартной ЭКГ характеризуется появлением выраженной синусовой брадикардии (менее 50 в минуту) или эпизодами остановки синусового узла длительностью более 3 секунд, с периодами замещающего ритма в виде различных брадиаритмий либо тахиаритмий (синдром брадикардии-тахикардии).

Дифференциальная диагностика
- ОКС.
- Электролитные нарушения.
- Вазовагальные реакции.
- Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз).
- Миокардит.
- Гипотиреоз.
- Побочное действие лекарственных препаратов:
β-блокаторы, дигоксин, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты.

Лечение

Оеспечить:
· проходимость дыхательных путей,
· возможность венозного доступа,
· оксигенотерапию,
· готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Фармакотерапия
· Атропин вводится в/в струйно 0,5-1 мг (0,1%-0,5-1,0 мл), при необходимости через 5 мин. введение повторяют до общей максимальной дозы
3 мг. Доза менее 0,5 мг может парадоксально уредить сердечный ритм.
· Неэффективность атропина служит показанием к проведению электроимпульсной терапии.
· При невозможности проведения электроимпульсной терапии по жизненным показаниям допустимо применение в/в капельно адреналина
(0,1 мг/кг), допамина (2-10 мг/кг в мин).
· Брадикардия вследствие передозировки β-блокаторов или антагонистов кальция требует введения препаратов кальция внутривенно или глюкагона внутримышечно.

Примечания

- Пациенты с АВ-блокадой типа Мобитц ІІ или АВ-блокадой ІІІ степени должны быть госпитализированы, в связи с риском развития асистолии. В этих случаях потребуется имплантация постоянного водителя ритма.