Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Терапевт

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Определение

Инфаркт миокарда – одна из форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ише-мического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев причиной инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST является окклюзия одного из крупных венечных сосудов в результате разрыва атеросклеротической бляшки и последующей закупорки артерии тромботическими массами, образовавшимися на поверхности такой бляшки.
Характер поражения – трансмуральный (поражается толща миокарда в данной области).
Гораздо реже причинами ИМ могут выступать:
- тромбоз коронарной артерии без атеросклеротической бляшки,
- спазм коронарной артерии (при стенокардии Принцметала, употреблении кокаина),
- расслоение коронарной артерии,
- микроэмболизация более дистальных ветвей и сопутствующая вазоконстрикция.

Предикторы ранней смерти при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST:
- пожилой возраст,
- высокий класс по Killip,
- тахикардия,
- низкое систолическое артериальное давление,
- локализация инфаркта миокарда в передней стенке левого желудочка.

Клиническая картина

- Загрудинная боль (пекущая, давящая, часто – с иррадиацией в левую руку, локоть или нижнюю челюсть),
- неэффективность сублингвального приема нитратов,
- сопровождается потливостью, тошнотой, рвотой,
- длительность приступа – более 20 минут,
- часто – одышка, артериальная гипотензия,
- возможна синусовая тахикардия,
- желудочковые нарушения ритма,
- в некоторых случаях боль может усиливаться при пальпации,
- объективное исследование, как правило, малоинформативно (может быть обнаружен ІІІ тон сердца, систолический шум или признаки сердечной недостаточности).

Диагностика

Первичный (рабочий) диагноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST устанавливается на основании следующих данных:
· наличие боли (дискомфорта) в области грудной клетки (часто – с характерной локализацией и иррадиацией, на протяжении 10-20 мин. или более, без адекватного ответа на нитроглицерин);
· по данным электрокардиографии (ЭКГ), отмечается стойкая элевация сегмента ST или (предположительно) новая блокада левой ножки пучка Гиса (часто необходимы повторные ЭКГ);
· повышенный уровень маркеров некроза миокарда, таких как КФК-МВ, тропонины (однако не следует терять время на ожидание результатов этих анализов для того, чтобы принять решение о необходимости реперфузии);
· двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет исключить некоторые другие причины появления болей (дискомфорта) в области грудной клетки (таких как острое расслоение стенки аорты, перикардиальный выпот, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

Дифференциальная диагностика
- Нестабильная стенокардия.
- ИМ без подъема сегмента ST.
- Перикардит.
- Расслоение аорты.
- ТЭЛА.
- Пневмоторакс.
- Фибринозный плеврит.
- Остеохондроз.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
- Спазм пищевода.
- Стресс/тревожные расстройства.
- Панкреатит.
- Желчная колика.
- Herpes zoster.

Лечение

Основной целью терапии является восстановление проходимости инфаркт-ассоциированной коронарной артерии с помощью тромболитических препаратов или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
· Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфин по 4-8 мг внутривенно струйно, при необходимости каждые 5-15 мин. повторяется введение 2 мг препарата.
· Следует избегать внутримышечных инъекций, поскольку места внутримышечных инъекций могут стать источником кровотечения или кровоизлияния, если пациенту будет проведен тромболизис.
· В случае развития значительного возбуждения может быть показано введение транквилизаторов (диазепам), однако, в большинстве случаев, возбуждение снимается сразу же после адекватного обезболивания.
· Для обезболивания при ИМ не рекомендуется использовать любые нестероидные противовоспалительные средства, за исключением аспирина, т.к. они увеличивают риск смерти, повторного ИМ, разрыва стенки миокарда.
· В случае одышки, при развитии сердечной недостаточности или шока рекомендуют проводить оксигенотерапию с помощью маски или носовых катетеров со скоростью 2-4 л/мин.
· Всем больным показано раннее назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина), не покрытого оболочкой, в дозе 160-325 мг (разжевать).
· Возможно внутривенное введение аспирина в дозе 250-500 мг, если пациент не может принимать препараты перорально.
· Всем больным моложе 75 лет показано назначение клопидогреля в нагрузочной дозе 300 мг, с последующим применением в дозе 75 мг/сут.
· У пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST старше 75 лет начальная доза клопидогреля – 75 мг.
· Незамедлительное назначение β-адреноблокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (АВ, бронхиальная астма в анамнезе, ОЛЖН), особенно при сопутствующей артериальной гипертензии или тахикардии и без признаков сердечной недостаточности.
· Если пациент до развития ИМ принимал ингибиторы АПФ или сартаны, их прием может быть продолжен после начала ИМ. Препараты этих групп могут быть назначены при артериальной гипертензии на догоспитальном этапе.
· Следует избегать назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция у больных ИМ.
· Не рекомендованы без специальных показаний сульфат магния, лидокаин.
· Пациентам с клиническими признаками ИМ со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) или первичной чрескожной ангиопластики.
· При возможности ТЛТ рекомендуется проводить на догоспитальном этапе (тенектеплаза (Метализе) в/в болюсно. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. На госпитальном этапе показано введение стрептокиназы 1,5 млн ЕД или альтеплазы (Актилизе) 100 мг. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются.
· Антикоагулянтная терапия: эноксапарин (клексан) 30 мг в/в болюсно, далее подкожно из расчета 1 мг/кг 2 раза в сутки или 2,5 мг фондапаринукса (арикстры) 1 раз в сутки подкожно или гепарин в/в болюсно 60 мг/кг, далее в/в капельно под контролем АЧТВ
(у пациентов старше 75 лет болюс не вводят).

Примечания

- В связи с риском развития тяжелых аритмий, требуется постоянный мониторинг ЭКГ.
- Все пациенты должны быть госпитализированы в специализированное отделение.
- Если планируется тромболитическая терапия, пациент должен быть госпитализирован в ОРИТ.
- Экстренная ЧКВ показана при неэффективности ТЛТ, рецидивирования болевого синдрома.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования