|
Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST
Определение
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST) – острый процесс ишемии миокарда, достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых заболевание наинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q, и, в конце концов, диагностируется ИМ без Q. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которое при НС отсутствует.
Нестабильная стенокардия (НС) – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
Этиология и патогенез
Основные патогенетические механизмы
- Разрыв атеросклеротической бляшки, ее эрозия с различной степенью тромбообразования и дистальной эмболизации.
- Гипоперфузия миокарда.
- Развитие нестабильной стенокардии (НС) и ИМ без подъема сегмента ST.
Клиническая картина
· Длительная (более 20 минут) ангинозная боль в покое:
- ощущение давления,
- тяжести за грудиной,
- с иррадиациацией в левую руку, шею, челюсть.
· Может сопровождаться симптомами диспноэ или синкопальными состояниями, тошнотой, болью в брюшной полости, болями в эпигастрии.
· Атипичный вариант (в клинической картине преобладают):
- боли в эпигастрии,
- дисфагия,
- опоясывающая боль,
- боли, характерные для плеврита.
Атипичные проявления встречаются чаще у молодых (25-40 лет) и пожилых больных (старше 75 лет), у женщин, при сопутствующем сахарном диабете, хронической почечной недостаточности, деменции.
Диагностика
Физикальные методы обследования
- Подробный сбор анамнеза, физикальное обследование.
Лабораторные исследования
· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови, определение:
- маркеров некроза – тропонины Т, I более специфичны и чувствительны, чем КФК-МВ. У пациентов с НС или ИМ без подъема сегмента ST начальный подъем тропонинов фиксируется через 3-4 часа с момента начала боли, максимальный их подъем – через 48-72 часа. Повышенный уровень может сохраняться в течение 2 недель. Повторить тест через 6-12 часов после начала болевого синдрома, если первый тест оказался отрицательным.
- Маркеров воспалительной активности – С-реактивный протеин. Его повышенная концентрация даже у пациентов с отрицательным тестом на тропонин может быть полезной для предсказания смертности в течение 6 месяцев.
- Маркеров нейрогормональной активности – В-тип натрийуретического пептида или его прогормон (высокочувствительные и специфичные маркеры дисфункции левого желудочка). Смертность пациентов с повышенным МНП и/или его прогормоном в 5 раз выше, чем без повышения маркеров.
- Маркеров почечной дисфункции – определение клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта более предпочтительно, чем сывороточного креатинина. Почечная дисфункция – жесткий независимый предиктор смертности у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST.
Инструментальные и другие методы обследования
· ЭКГ:
- персистирующая или транзиторная депрессия сегмента ST и/или инверсия зубца Т,
- псевдонормализация зубца Т или отсутствие ЭКГ-изменений. Следует повторить ЭКГ через 10 минут после начала симптомов, через 6 и 24 часа после начала симптомов, а также перед выпиской из стационара.
· Оценка риска по шкале TIMI или GRACE.
· Эхокардиоскопия (-графия).
· Компьютерная томография в сосудистом режиме.
· Коронароангиография.
· При отсутствии рецидива боли, нормальной ЭКГ, отрицательных показателях тропониновых тестов, перед выпиской необходимо провести стресс-эхо для исключения ишемии.
Дифференциальная диагностика
· Сердце:
- миокардит,
- перикардит,
- миоперикардит,
- кардиомиопатия,
- клапанные заболевания.
· Легкие:
- легочная эмболия,
- инфаркт легкого,
- пневмония,
- плеврит,
- пневмоторакс.
· Гематология:
- серповидноклеточная анемия.
· Сосуды:
- диссекция аорты,
- аневризма аорты,
- коарктация аорты,
- цереброваскулярная болезнь.
· ЖКТ:
- эзофагоспазм,
- эзофагит,
- пептическая язва,
- панкреатит,
- холецистит.
· Ортопедия:
- цервикальная дископатия,
- повреждение ребер, воспаление мышц, костохондрит.
· Некоронарогенное повышение тропонинов характерно также для:
- тяжелой ХСН,
- диссекции аорты,
- заболеваний клапанов аорты,
- гипертрофической кардиомиопатии,
- контузии сердца,
- абляции,
- наличия стимулятора,
- эндомиокардиальной биопсии,
- воспалительных заболеваний сердца,
- гипертонических кризов,
- тахи- и брадиаритмий,
- тромбоэмболии легочной артерии,
- гипотиреоза,
- хронической, острой почечной недостаточности,
- острой неврологической патологии (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние),
- инфильтративных заболеваний (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия),
- токсического действия лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герсептин, змеиный яд),
- ожогов с поражением более 30% поверхности тела,
- рабдомиолиза,
- респираторной недостаточности,
- сепсиса.
Лечение
· Антиишемические агенты:
- оксигенотерапия (поддерживать сатурацию кислорода более 92%),
- бета-блокаторы (целевая ЧСС должна быть между 50 и 60 уд/мин). Противопоказаны при значительном нарушении атриовентрикулярной проводимости и наличии бронхиальной астмы,
- нитраты,
- антагонисты кальция (кроме короткодействующих) – дигидропиридины (препараты выбора при вазоспастической стенокардии):
· ивабрадин,
· триметазидин.
· Антикоагулянты:
- нефракционированный гепарин в/в,
- низкомолекулярный гепарин п/к,
- фондапаринукс (ингибитор Ха-фактора) п/к,
- прямой ингибитор тромбина (гирудин, бивалирудин, агратробан) в/в,
- антагонисты витамина К per os – при наличии фибрилляции предсердий, электрокардиостимулятора.
· Антитромботические средства:
- ацетилсалициловая кислота (аспирин) (нагрузочная доза – 160-325 мг с последующим применением 75-100 мг ежедневно);
- клопидогрель (нагрузочная доза – 300 мг с последующим применением 75 мг в день в течение 12 месяцев);
- тиклопидин;
- ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb-IIIa (абсиксимаб, эпифибатид, тирофибан);
· Другие препараты:
- статины (применяются с 1 дня НС, ИМ без подъема сегмента ST),
- ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецепторов к ангиотензину II,
- антагонисты альдостерона (верошпирон, эплеренон).
· Коронарная реваскуляризация.
|
|