Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Терапевт

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST

Определение

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST) – острый процесс ишемии миокарда, достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых заболевание наинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q, и, в конце концов, диагностируется ИМ без Q. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которое при НС отсутствует.
Нестабильная стенокардия (НС) – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

Этиология и патогенез

Основные патогенетические механизмы
- Разрыв атеросклеротической бляшки, ее эрозия с различной степенью тромбообразования и дистальной эмболизации.
- Гипоперфузия миокарда.
- Развитие нестабильной стенокардии (НС) и ИМ без подъема сегмента ST.

Клиническая картина

· Длительная (более 20 минут) ангинозная боль в покое:
- ощущение давления,
- тяжести за грудиной,
- с иррадиациацией в левую руку, шею, челюсть.
· Может сопровождаться симптомами диспноэ или синкопальными состояниями, тошнотой, болью в брюшной полости, болями в эпигастрии.
· Атипичный вариант (в клинической картине преобладают):
- боли в эпигастрии,
- дисфагия,
- опоясывающая боль,
- боли, характерные для плеврита.
Атипичные проявления встречаются чаще у молодых (25-40 лет) и пожилых больных (старше 75 лет), у женщин, при сопутствующем сахарном диабете, хронической почечной недостаточности, деменции.

Диагностика

Физикальные методы обследования
- Подробный сбор анамнеза, физикальное обследование.
Лабораторные исследования
· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови, определение:
- маркеров некроза – тропонины Т, I более специфичны и чувствительны, чем КФК-МВ. У пациентов с НС или ИМ без подъема сегмента ST начальный подъем тропонинов фиксируется через 3-4 часа с момента начала боли, максимальный их подъем – через 48-72 часа. Повышенный уровень может сохраняться в течение 2 недель. Повторить тест через 6-12 часов после начала болевого синдрома, если первый тест оказался отрицательным.
- Маркеров воспалительной активности – С-реактивный протеин. Его повышенная концентрация даже у пациентов с отрицательным тестом на тропонин может быть полезной для предсказания смертности в течение 6 месяцев.
- Маркеров нейрогормональной активности – В-тип натрийуретического пептида или его прогормон (высокочувствительные и специфичные маркеры дисфункции левого желудочка). Смертность пациентов с повышенным МНП и/или его прогормоном в 5 раз выше, чем без повышения маркеров.
- Маркеров почечной дисфункции – определение клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта более предпочтительно, чем сывороточного креатинина. Почечная дисфункция – жесткий независимый предиктор смертности у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST.

Инструментальные и другие методы обследования
· ЭКГ:
- персистирующая или транзиторная депрессия сегмента ST и/или инверсия зубца Т,
- псевдонормализация зубца Т или отсутствие ЭКГ-изменений. Следует повторить ЭКГ через 10 минут после начала симптомов, через 6 и 24 часа после начала симптомов, а также перед выпиской из стационара.
· Оценка риска по шкале TIMI или GRACE.
· Эхокардиоскопия (-графия).
· Компьютерная томография в сосудистом режиме.
· Коронароангиография.
· При отсутствии рецидива боли, нормальной ЭКГ, отрицательных показателях тропониновых тестов, перед выпиской необходимо провести стресс-эхо для исключения ишемии.

Дифференциальная диагностика

· Сердце:
- миокардит,
- перикардит,
- миоперикардит,
- кардиомиопатия,
- клапанные заболевания.
· Легкие:
- легочная эмболия,
- инфаркт легкого,
- пневмония,
- плеврит,
- пневмоторакс.
· Гематология:
- серповидноклеточная анемия.

· Сосуды:
- диссекция аорты,
- аневризма аорты,
- коарктация аорты,
- цереброваскулярная болезнь.
· ЖКТ:
- эзофагоспазм,
- эзофагит,
- пептическая язва,
- панкреатит,
- холецистит.
· Ортопедия:
- цервикальная дископатия,
- повреждение ребер, воспаление мышц, костохондрит.
· Некоронарогенное повышение тропонинов характерно также для:
- тяжелой ХСН,
- диссекции аорты,
- заболеваний клапанов аорты,
- гипертрофической кардиомиопатии,
- контузии сердца,
- абляции,
- наличия стимулятора,
- эндомиокардиальной биопсии,
- воспалительных заболеваний сердца,
- гипертонических кризов,
- тахи- и брадиаритмий,
- тромбоэмболии легочной артерии,
- гипотиреоза,
- хронической, острой почечной недостаточности,
- острой неврологической патологии (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние),
- инфильтративных заболеваний (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия),
- токсического действия лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герсептин, змеиный яд),
- ожогов с поражением более 30% поверхности тела,
- рабдомиолиза,
- респираторной недостаточности,
- сепсиса.

Лечение

· Антиишемические агенты:
- оксигенотерапия (поддерживать сатурацию кислорода более 92%),
- бета-блокаторы (целевая ЧСС должна быть между 50 и 60 уд/мин). Противопоказаны при значительном нарушении атриовентрикулярной проводимости и наличии бронхиальной астмы,
- нитраты,
- антагонисты кальция (кроме короткодействующих) – дигидропиридины (препараты выбора при вазоспастической стенокардии):
· ивабрадин,
· триметазидин.
· Антикоагулянты:
- нефракционированный гепарин в/в,
- низкомолекулярный гепарин п/к,
- фондапаринукс (ингибитор Ха-фактора) п/к,
- прямой ингибитор тромбина (гирудин, бивалирудин, агратробан) в/в,
- антагонисты витамина К per os – при наличии фибрилляции предсердий, электрокардиостимулятора.
· Антитромботические средства:
- ацетилсалициловая кислота (аспирин) (нагрузочная доза – 160-325 мг с последующим применением 75-100 мг ежедневно);
- клопидогрель (нагрузочная доза – 300 мг с последующим применением 75 мг в день в течение 12 месяцев);
- тиклопидин;
- ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb-IIIa (абсиксимаб, эпифибатид, тирофибан);
· Другие препараты:
- статины (применяются с 1 дня НС, ИМ без подъема сегмента ST),
- ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецепторов к ангиотензину II,
- антагонисты альдостерона (верошпирон, эплеренон).
· Коронарная реваскуляризация.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования