|
Острая сердечная недостаточность
Определение
Острая сердечная недостаточность – острое нарушение сократительной способности миокарда и уменьшение систолического и минутного объемов сердца, проявляющееся кардиогенным шоком, отеком легких, острым легочным сердцем.
ОСН характеризуется резким или постепенным ухудшением признаков и, в результате, необходимостью ургентной терапии. Эти признаки – результат тяжелого застоя в легких вследствие повышенного давления в левом желудочке. ОСН может возникать у пациентов с сохраненной или сниженной фракцией выброса. Сопутствующие кардиальные состояния, такие как ИБС, гипертония, клапанные заболевания сердца, предсердные аритмии и/или некардиальные состояния (почечная дисфункция, диабет, анемия) могут усиливать проявления ОСН.
ОСН состоит из 3 клинических состояний: (1) ухудшение сердечной недостаточности (ХСН), ассоциированное со сниженной или сохраненной фракцией выброса левого желудочка (70% всех обращений); (2) сердечная недостаточность, впервые возникшая (например, после обширного инфаркта миокарда, резкого повышения артериального давления) – 25% всех обращений; и (3) сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии с тяжелой левожелудочковой дисфункцией, ассоциированной со сниженным сердечным выбросом (5% обращений).
Этиология и патогенез
Основные этиологические факоры:
· Ишемическая болезнь сердца.
· Острый коронарный синдром.
· Гемодинамические осложнения острого инфаркта миокарда.
· Инфаркт правого желудочка.
· Клапанные дефекты
- Клапанные стенозы.
- Недостаточность клапанов.
- Эндокардиты.
- Расслоение аорты.
· Миопатии
- Кардиомиопатии.
- Острый миокардит.
· Гипертензия и острая аритмия
· Нарушения гемоциркуляции
- Септицемия.
- Тиреотоксикоз.
- Анемия.
- Шунты (дефекты) МЖП.
- Тампонада сердца.
- Эмболия легочной артерии.
Факторы, способствующие декомпенсации ХСН
- Нерегулярное лечение («неприверженность»).
- Перегрузка объемом (гиперинфузия).
- Инфекционные заболевания, особенно пневмония.
- Церебральный инсульт.
- Хирургические вмешательства.
- Почечная дисфункция.
- Бронхиальная астма, ХОЗЛ.
- Передозировка лекарств.
- Злоупотребление алкоголем.
Клиническая картина
Ухудшение или декомпенсация ХСН:
- прогрессирующее ухудшение течения установленной ХСН на фоне лечения; - доказательства системного и легочного застоя (по большому и малому кругу кровообращения).
Отек легких:
- выраженное нарушение дыхания, тахи- и ортопноэ, одышка при незначительной нагрузке. Артериальное насыщение кислородом – менее 90% до начала оксигенотерапии.
СН на фоне гипертензии:
- признаки и симптомы СН на фоне повышенного артериального давления и относительно сохранной систолической функции левого желудочка;
- признаки повышенного тонуса симпатико-адреналовой системы с тахикардией и вазоконстрикцией.
Кардиогенный шок:
- признаки органной гипоперфузии и застоя в легких.
Изолированная правожелудочковая СН:
- незначительные изменения фракции выброса при отсутствии признаков застоя в легких.
ОКС и СН:
- у многих больных с ОСН имеют место клиническая картина и лабораторные подтверждения ОКС.
Нарушения ритма:
- эпизоды ОСН часто сопровождаются или провоцируются аритмиями (брадикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия).
Диагностика
Физикальные методы обследования
· Сбор анамнеза:
- жалобы на одышку/удушье,
- сухой кашель,
- кровохарканье,
- ощущение страха смерти.
При развитии отека легких:
- кашель с пенистой мокротой, часто окрашенной в розовый цвет,
- ортопноэ.
· Аускультация сердца с определением качества сердечных тонов (наличие III и IV тонов, наличие и характер шумов).
· Выявление признаков периферического атеросклероза (у пожилых):
- неравномерный пульс,
- шумы на сонных артериях и брюшной аорте.
· Оценка давления заполнения правого желудочка (по венозному давлению, измеренному в наружной яремной или верхней полой вене).
· Оценка давления заполнения левого желудочка (при повышении – наличие влажных хрипов в легких и/или признаков застоя крови в легких при рентгенографии грудной клетки).
Лабораторные исследования
· Общий анализ крови, включая определение количества тромбоцитов, уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, калия, натрия, сахара крови, МВ-фракций КФК, сердечных тропонинов
I или T (небольшое повышение возможно при ОСН без ОКС), анализ мочи;
· определение МНО – у пациентов, получающих непрямые антикоагулянты, и при тяжелой СН;
· D-димер – при подозрении на тромбоэмболические осложнения (может быть ложно-положительным при высоком уровне СРБ и у больных с длительной госпитализацией);
· инвазивная оценка газового состава артериальной крови с определением параметров, характеризующих ее pO2, pCO2, pH и дефицит оснований;
· у больных без очень низкого СВ и шока с вазоконстрикцией; альтернативой могут служить пульсовая оксиметрия и определение CO2 в конце выдоха;
· для оценки баланса поступления кислорода и потребности в нем можно определять SvO2;
· при кардиогенном шоке и длительно существующем синдроме малого выброса рекомендуется определять pO2 смешанной венозной крови в ЛА;
· определение мозгового натрийуретического пептида (МНП) в плазме крови для исключения или подтверждения наличия хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов, госпитализированных в стационар с жалобами на одышку. Уровень BNP > 400 пг/мл и NT-proBNP > 2000 пг/мл подтверждают ХСН.
Инструментальные и другие виды диагностики
· ЭКГ:
- оценка ритма,
- признаки перегрузки желудочков и предсердий.
· Рентгенография органов грудной клетки:
- оценка размеров и четкости тени сердца,
- выраженность застоя крови в легких.
· Эхокардиография:
- применяют для оценки и мониторирования локальной и общей функции желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических осложнений инфаркта миокарда, объемных образований сердца. Сердечный выброс можно оценить по скорости движения контуров аорты или легочной артерии.
· Допплеровское исследование:
- определяют давление в легочной артерии (по струе трикуспидальной регургитации) и мониторируют преднагрузку левого желудочка.
Дифференциальная диагностика
· Кардиальные причины:
- ишемия,
- пороки сердца,
- разрыв клапана,
- расслоение аорты,
- аритмии,
- эндокардит,
- миокардит,
- гипертонический криз.
· Легочные причины:
- ХОБЛ,
- пневмония,
- ТЭЛА,
- ОРДС,
- другие заболевания легких.
· Почечная недостаточность с перегрузкой жидкостью.
· Тиреотоксикоз.
Лечение
· Оксигенотерапия – начинать рекомендуется как можно раньше больным с гипоксией до достижения артериального кислородного насыщения более 95%.
· Неинвазивная вентиляция (НИВ) с положительным давлением выдоха должна начинаться как можно раньше (ургентно) всем больным с признаками отека легких и гипертензивной острой СН. С повышенной осторожностью применяется НИВ при кардиогенном шоке и правожелудочковой недостаточности.
· Интубация и искусственная вентиляция применяются при неэффективности НИВ или гиперкапнии.
Фармакотерапия
· Морфин показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки.
· Вазодилататоры (являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии и выраженных клапанных стенозов при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза). Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию):
- нитраты,
- нитропруссид натрия,
- низеритид.
· Диуретики (показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости, в острой фазе вводятся внутривенно):
- при первых проявлениях ОСН следует внутривенно ввести 40-100 мг фуросемида или 20-100 мг торасемида (трифас). В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин.) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления.
· Инотропные средства:
- допамин,
- добутамин,
- левосимендан,
- ингибиторы фосфодиэстеразы, адреналин, норадреналин, сердечные гликозиды показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) или застоя, несмотря на введение диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах.
· Хирургические методы лечения:
- реваскуляризация миокарда,
- коррекция анатомических дефектов сердца, включая протезирование и реконструкцию клапанов,
- механические средства временной поддержки кровообращения.
Наиболее важным диагностическим методом при определении показаний к операции является ЭхоКГ.
|
|