Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Терапевт

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

Острая сердечная недостаточность

Определение

Острая сердечная недостаточность – острое нарушение сократительной способности миокарда и уменьшение систолического и минутного объемов сердца, проявляющееся кардиогенным шоком, отеком легких, острым легочным сердцем.
ОСН характеризуется резким или постепенным ухудшением признаков и, в результате, необходимостью ургентной терапии. Эти признаки – результат тяжелого застоя в легких вследствие повышенного давления в левом желудочке. ОСН может возникать у пациентов с сохраненной или сниженной фракцией выброса. Сопутствующие кардиальные состояния, такие как ИБС, гипертония, клапанные заболевания сердца, предсердные аритмии и/или некардиальные состояния (почечная дисфункция, диабет, анемия) могут усиливать проявления ОСН.
ОСН состоит из 3 клинических состояний: (1) ухудшение сердечной недостаточности (ХСН), ассоциированное со сниженной или сохраненной фракцией выброса левого желудочка (70% всех обращений); (2) сердечная недостаточность, впервые возникшая (например, после обширного инфаркта миокарда, резкого повышения артериального давления) – 25% всех обращений; и (3) сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии с тяжелой левожелудочковой дисфункцией, ассоциированной со сниженным сердечным выбросом (5% обращений).

Этиология и патогенез

Основные этиологические факоры:
· Ишемическая болезнь сердца.
· Острый коронарный синдром.
· Гемодинамические осложнения острого инфаркта миокарда.
· Инфаркт правого желудочка.
· Клапанные дефекты
- Клапанные стенозы.
- Недостаточность клапанов.
- Эндокардиты.
- Расслоение аорты.
· Миопатии
- Кардиомиопатии.
- Острый миокардит.
· Гипертензия и острая аритмия
· Нарушения гемоциркуляции
- Септицемия.
- Тиреотоксикоз.
- Анемия.
- Шунты (дефекты) МЖП.
- Тампонада сердца.
- Эмболия легочной артерии.

Факторы, способствующие декомпенсации ХСН
- Нерегулярное лечение («неприверженность»).
- Перегрузка объемом (гиперинфузия).
- Инфекционные заболевания, особенно пневмония.
- Церебральный инсульт.
- Хирургические вмешательства.
- Почечная дисфункция.
- Бронхиальная астма, ХОЗЛ.
- Передозировка лекарств.
- Злоупотребление алкоголем.

Клиническая картина

Ухудшение или декомпенсация ХСН:
- прогрессирующее ухудшение течения установленной ХСН на фоне лечения; - доказательства системного и легочного застоя (по большому и малому кругу кровообращения).
Отек легких:
- выраженное нарушение дыхания, тахи- и ортопноэ, одышка при незначительной нагрузке. Артериальное насыщение кислородом – менее 90% до начала оксигенотерапии.
СН на фоне гипертензии:
- признаки и симптомы СН на фоне повышенного артериального давления и относительно сохранной систолической функции левого желудочка;
- признаки повышенного тонуса симпатико-адреналовой системы с тахикардией и вазоконстрикцией.
Кардиогенный шок:
- признаки органной гипоперфузии и застоя в легких.
Изолированная правожелудочковая СН:
- незначительные изменения фракции выброса при отсутствии признаков застоя в легких.
ОКС и СН:
- у многих больных с ОСН имеют место клиническая картина и лабораторные подтверждения ОКС.
Нарушения ритма:
- эпизоды ОСН часто сопровождаются или провоцируются аритмиями (брадикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия).

Диагностика

Физикальные методы обследования
· Сбор анамнеза:
- жалобы на одышку/удушье,
- сухой кашель,
- кровохарканье,
- ощущение страха смерти.

При развитии отека легких:
- кашель с пенистой мокротой, часто окрашенной в розовый цвет,
- ортопноэ.
· Аускультация сердца с определением качества сердечных тонов (наличие III и IV тонов, наличие и характер шумов).
· Выявление признаков периферического атеросклероза (у пожилых):
- неравномерный пульс,
- шумы на сонных артериях и брюшной аорте.
· Оценка давления заполнения правого желудочка (по венозному давлению, измеренному в наружной яремной или верхней полой вене).
· Оценка давления заполнения левого желудочка (при повышении – наличие влажных хрипов в легких и/или признаков застоя крови в легких при рентгенографии грудной клетки).

Лабораторные исследования
· Общий анализ крови, включая определение количества тромбоцитов, уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, калия, натрия, сахара крови, МВ-фракций КФК, сердечных тропонинов
I или T (небольшое повышение возможно при ОСН без ОКС), анализ мочи;
· определение МНО – у пациентов, получающих непрямые антикоагулянты, и при тяжелой СН;
· D-димер – при подозрении на тромбоэмболические осложнения (может быть ложно-положительным при высоком уровне СРБ и у больных с длительной госпитализацией);
· инвазивная оценка газового состава артериальной крови с определением параметров, характеризующих ее pO2, pCO2, pH и дефицит оснований;
· у больных без очень низкого СВ и шока с вазоконстрикцией; альтернативой могут служить пульсовая оксиметрия и определение CO2 в конце выдоха;
· для оценки баланса поступления кислорода и потребности в нем можно определять SvO2;
· при кардиогенном шоке и длительно существующем синдроме малого выброса рекомендуется определять pO2 смешанной венозной крови в ЛА;
· определение мозгового натрийуретического пептида (МНП) в плазме крови для исключения или подтверждения наличия хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов, госпитализированных в стационар с жалобами на одышку. Уровень BNP > 400 пг/мл и NT-proBNP > 2000 пг/мл подтверждают ХСН.

Инструментальные и другие виды диагностики
· ЭКГ:
- оценка ритма,
- признаки перегрузки желудочков и предсердий.
· Рентгенография органов грудной клетки:
- оценка размеров и четкости тени сердца,
- выраженность застоя крови в легких.
· Эхокардиография:
- применяют для оценки и мониторирования локальной и общей функции желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических осложнений инфаркта миокарда, объемных образований сердца. Сердечный выброс можно оценить по скорости движения контуров аорты или легочной артерии.
· Допплеровское исследование:
- определяют давление в легочной артерии (по струе трикуспидальной регургитации) и мониторируют преднагрузку левого желудочка.

Дифференциальная диагностика
· Кардиальные причины:
- ишемия,
- пороки сердца,
- разрыв клапана,
- расслоение аорты,
- аритмии,
- эндокардит,
- миокардит,
- гипертонический криз.
· Легочные причины:
- ХОБЛ,
- пневмония,
- ТЭЛА,
- ОРДС,
- другие заболевания легких.
· Почечная недостаточность с перегрузкой жидкостью.
· Тиреотоксикоз.

Лечение

· Оксигенотерапия – начинать рекомендуется как можно раньше больным с гипоксией до достижения артериального кислородного насыщения более 95%.
· Неинвазивная вентиляция (НИВ) с положительным давлением выдоха должна начинаться как можно раньше (ургентно) всем больным с признаками отека легких и гипертензивной острой СН. С повышенной осторожностью применяется НИВ при кардиогенном шоке и правожелудочковой недостаточности.
· Интубация и искусственная вентиляция применяются при неэффективности НИВ или гиперкапнии.
Фармакотерапия
· Морфин показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки.
· Вазодилататоры (являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии и выраженных клапанных стенозов при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза). Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию):
- нитраты,
- нитропруссид натрия,
- низеритид.
· Диуретики (показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости, в острой фазе вводятся внутривенно):
- при первых проявлениях ОСН следует внутривенно ввести 40-100 мг фуросемида или 20-100 мг торасемида (трифас). В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин.) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления.
· Инотропные средства:
- допамин,
- добутамин,
- левосимендан,
- ингибиторы фосфодиэстеразы, адреналин, норадреналин, сердечные гликозиды показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) или застоя, несмотря на введение диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах.
· Хирургические методы лечения:
- реваскуляризация миокарда,
- коррекция анатомических дефектов сердца, включая протезирование и реконструкцию клапанов,
- механические средства временной поддержки кровообращения.
Наиболее важным диагностическим методом при определении показаний к операции является ЭхоКГ.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования