Расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты
Определение
Аневризма аорты – это ограниченное мешковидное выбухание стенки аорты или расширение всей аорты более, чем в 2 раза по сравнению с нормой. Расслоение аорты – разрыв интимы в области ее аневри-зматического расширения с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой.
Этиология и патогенез
Основные этиологические факторы:
- атеросклероз;
- врожденные дисплазии соединительной ткани;
- отягощенный семейный анамнез по аневризме аорты.
Факторы риска разрыва аневризмы аорты:
- возраст старше 60 лет, особенно у мужчин;
- атеросклероз;
- наследственная предрасположенность (если у родственников больного имелся разрыв аневризмы аорты);
- курение;
- высокое кровяное давление;
- хронические заболевания легких.
Ведущие патогенетические механизмы:
- уменьшение содержания эластина и коллагена обуславливает расщепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией;
- поступающая кровь в просвете распространяет расслоение;
- при прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, который, как правило, приводит к внезапной смерти.
Клиническая картина
· Боль:
- интенсивная с молниеносным началом (описывается как нестерпимая, раздирающая),
- может носить волнообразный характер (указывает на продолжающееся расслоение) или интенсивность ее может уменьшиться (прекращение расслоения),
- локализация: при расслоении в грудном отделе – за грудиной и в межлопаточной области; при расслоении в брюшном отделе – в животе, иррадиирует в спину, паховые области.
· Одышка, головокружение, тошнота, рвота.
· При разрыве сосуда – изменение окраски кожных покровов и похолодание дистальных отделов конечностей. Резкое снижение АД.
Диагностика
Физикальные методы обследования
· Общее состояние тяжелое.
· Нарушение сознания.
· Кожные покровы бледные, холодные.
· Артериальное давление сначала повышается, затем – резко снижается.
· Ассиметрия артериального давления на обеих руках (более 15 мм рт.ст.).
· При аускультации сердца и по ходу аорты – систолический или систолодиастолический шум, ранний диастолический шум аортальной регургитации.
· При пальпации живота может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты).
· Нарушение пульсации на периферических артериях или полное ее исчезновение.
Инструментальные и другие методы исследования
· Рентген грудной клетки;
· эхокардиография (ультразвук сердца, чрезпищеводная эхокардиоскопия (-графия);
· магнитно-резонансная томография;
· спиральная комьютерная ангиография;
· рентгенконтрастная ангиография;
· ЭКГ в 12 отведениях (для диф. диагностики с острым инфарктом миокарда);
· клинический анализ крови (возможно наличие анемии);
· биохимический анализ крови (КФК-МВ, тропонины – для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда).
Дифференциальная диагностика
- Инфаркт миокарда.
- Стенокардия.
- Тромбоэмболия легочной артерии.
- Плеврит.
- Почечная колика.
- Торакалгия.
Лечение
· Необходимо проводить в специализированном стационаре кардиохирургического профиля. Положение больного при транспортировке – со слегка приподнятым головным концом.
· Проксимальное расслоение требует срочного хирургического вмешательства, дистальное лечится медикаментозно при отсутствии осложнений и ретроградного распространения.
Показания к операции:
- тяжелая сердечная недостаточность в результате острой аортальной регургитации;
- нарушение кровоснабжения в мозге или других бассейнах, снабжаемых крупными ветвями аорты;
- наличие продолжающегося расслоения, в частности, с истечением крови в левую плевральную полость, в перикард;
- упорные боли и нестабильное артериальное давление.
Консервативное лечение:
· при потере сознания, остановке кровообращения – сердечно-легочная реанимация;
· обеспечение кислородом, при необходимости – ИВЛ;
· купирование болевого синдрома: морфин 1% (1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 минут, до устранения болевого синдрома и одышки);
· быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст. Используют бета-блокаторы; при наличии противопоказаний к ним используют верапамил:
- пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1%-1 мл), каждые 3-5 минут повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг);
- верапамил в/в болюсно за 2-4 мин. 2,5-5 мг (0,25%-1-2 мл), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.;
- для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов: нитроглицерин в/в капельно 0,1%-10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 минут на 2-3 капли, в зависимости от реакции больного. Флакон заворачивают в темную бумагу, т.к. раствор нитроглицерина быстро разлагается на свету;
- при наличии признаков гиповолемического шока (АД – менее 90 мм рт.ст.) – возмещение объема жидкости (физиологический раствор – 400 мл).
Примечания
Противопоказано:
- применение нитратов до урежения ЧСС бета-блокаторами,
- назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина,
- использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (следует обеспечить быстрое и эффективное обезболивание).
|