Синкопе

Определение

Синкопе – кратковременная потеря сознания и мышечного тонуса. В основе возникновения лежит тотальная преходящая гипоперфузия мозга.

Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы:
- венозный застой, застой крови в нижних конечностях,
- уменьшение ОЦК,
- уменьшение сердечного выброса в результате бради- или тахиаритмий или заболеваний клапанов сердца,
- быстровозникающая вазодилатация, приводящая к резкому снижению АД (основная причина рефлекторного синкопального синдрома), например, во время перегревания, у больных, принимающих вазодилататоры или с автономной нейропатией, а также в результате абнормальной высокой церебральной васкулярной резистентности или вследствие низкого содержания углекислоты.

Клиническая картина

Симптомы-предвестники (чаще предвестников не бывает):
- легкая головная боль,
- тошнота,
- слабость,
- потоотделение,
- нарушения зрения,
- иногда могут наблюдаться недержание мочи и кала, кратковременные клонические судороги.

Восстановление после синкопе, как правило, быстрое, с немедленным восстановлением поведения и ориентации. Ретроградная амнезия отмечается нечасто, больше – у пожилых пациентов. Иногда восстановительный период сопровождается чувством разбитости. Типичные синкопальные эпизоды редко длятся более 20 с, проходят без клонических судорог. В некоторых случаях синкопе может продолжаться несколько минут.

Диагностика

Физикальные методы обследования
· Подробный сбор и анализ данных анамнеза и физикального обследования.

Инструментальные и другие методы обследования
· Ортостатическое АД и ЭКГ являются информативными для диагностики ваго-вагальных синкопе (наблюдающихся при лихорадке, острой боли, эмоциональном дистрессе, длительном стоянии, резком вставании), ситуационных синкопе (после мочеиспускания, дефекации, кашля или глотания), синкопе при острой кардиальной ишемии.
· Кардиальное обследование включает эхокардиографию, стресс-тест, пролонгированное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое обследование; при отсутствии данных в пользу ишемического происхождения синкопе возможно рассмотрение нейрогенной его природы.

Лабораторные исследования
- Биохимические маркеры некроза миокарда – при наличии анамнестических и ЭКГ-указаний на острую ишемию;
- основные лабораторные тесты могут показать наступление синкопе вследствие гиповолемии или метаболических нарушений;
- для диагностики нейрогенной природы используется тилт-тест или массаж каротидного синуса;
- проба с пассивным ортостазом – тилт-тест (head-up tilt table testing) – является «золотым стандартом» в диагностике пациентов с нейрокардиогенными синкопе, предназначена для выявления патологических реакций вегетативной нервной системы на ортостатический стресс;
- массаж каротидного синуса рекомендован у пациентов старше 40 лет с синкопе неизвестной этиологии, во время пробы обязателен мониторинг ЭКГ и АД, проба считается положительной, если после прекращения массажа наступает асистолия длительностью 3 с и/или падение АД на 50 мм рт.ст. или больше;
- АТФ-тест: стимуляция пуринергических рецепторов с положительным дромотропным эффектом на атриовентрикулярный узел вызывает удлинение желудочковых пауз благодаря атриовентрикулярной блокаде, тест проводится в/в быстрым болюсным введением АТФ во время ЭКГ-мониторинга; асистолия, длящаяся более 6 с, атрио-вентрикулярная блокада, длящаяся более 10 с, свидетельствуют о наличии аномалий.

Дифференциальная диагностика
- Судорожный синдром.
- Гипогликемия.
- Гипервентиляция.
- Головокружение.
- Тревожно-паническая атака.

Лечение

· Лечение не показано пациентам, которые перенесли одиночное синкопе и не имеют высокого риска.
· Лечение показано при:
- частых синкопе, ухудшающих качество жизни;
- повторяющихся и непредсказуемых синкопе без продромальных симптомов, связанных с высоким риском травматизации;
- синкопе у лиц, имеющих профессии «высокого риска»: водители, операторы машин, пилоты, спортсмены.
· При гиповолемии – внутривенная инфузия жидкости.
· При аритмиях – согласно соответствующих протоколов.
· При рефлекторных обмороках возможно назначение малых доз β-блокаторов, селективных ингибиторов захвата серотонина.

Примечания

Для профилактики повторных синкопе рекомендовано:
- предупреждение триггерных событий (эмоционального перенапряжения, модификация или прекращение приема гипотензивных препаратов, кардиостимуляции);
- водная нагрузка с добавлением соли;
- программа упражнений и сон с поднятым головным концом при синкопе после мочеиспускания;
- тилт-тренинг у пациентов с ваговагальными синкопе;
- кардиостимуляция у пациентов с кардиодепрессивными ваговагальными синкопами, наблюдающимися 5 раз в год и более или у пациентов старше 40 лет.