Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Терапевт

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

Фибрилляция предсердий

Определение

Фибрилляция предсердий (ФП) – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции.

Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы ФП:
· Патология сердечно-сосудистой системы (ССС):
- артериальная гипертензия (АГ);
- ИБС;
- патология клапанного аппарата;
- кардиомиопатии;
- врожденные пороки сердца, особенно дефект межпредсердной перегородки у взрослых,
- острая ТЭЛА,
- острый миокардит,
- острый перикардит,
- послеоперационный период хирургических вмешательств на сердце,
- другие нарушения ритма: в ФП могут трансформироваться трепетание предсердий, узловая пароксизмальная тахикардия.
· Экстракардиальная патология:
- патология легких,
- прием алкоголя,
- патология щитовидной железы, в первую очередь, гипертиреоз, в том числе лекарственный.
· Дисбаланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы:
- вагусная ФП,
- адренергическая ФП,
- гиперсимпатикотония при некоторых инфекционных заболеваниях.
· Электролитные нарушения, в первую очередь, гипокалиемия.
· Идиопатическая ФП.

Основной патогенетический механизм ФП: развитие множественных micro re-entry.

Клиническая картина

- Сердцебиение,
- «замирания» в работе сердца,
- одышка,
- головокружения,
- дискомфорт в прекардиальной области,
- неправильный пульс,
- аритмичность тонов,
- тахикардия при аускультации.

Диагностика

Физикальные методы обследования
· Анализ жалоб и данных анамнеза заболевания.
· Данные объективного осмотра.

Инструментальные и другие методы исследования
· Электрокардиография:
- замещение нормальных зубцов Р волнами фибрилляции (волны f) различных размеров и форм, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном атриовентрикулярном (АВ) проведении,
- равные интервалы RR возможны при наличии АВ-блокады или желудочковой тахикардии,
- наличие постоянной тахикардии с неправильным ритмом и широкими комплексами QRS позволяет с большей степенью вероятности предположить наличие ФП с проведением по дополнительным путям или ФП на фоне блокады ножек пучка Гиса,
- очень высокая частота сердечных сокращений (> 200 уд/мин) свидетельствует о наличии дополнительного проводящего пути.
· Эхокардиография.
· Исследование функции щитовидной железы, почек и печени.
В качестве дополнительных методов исследования могут понадобиться: тест шестиминутной ходьбы; холтеровское мониторирование; чрезпищеводная эхокардиография; электрофизиологическое исследование; рентгенография грудной клетки.

Дифференциальная диагностика
- Трепетание предсердий.
- Суправентрикулярная тахикардия с различной степенью АВ-проведения.
- Желудочковая тахикардия.

Лечение

· Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе определяется сочетанием 2-х факторов:
- формы фибрилляции предсердий,
- наличием и тяжестью расстройств гемодинамики и ишемии миокарда.
· Попытки восстановить синусовый ритм на догоспитальном этапе оправданы в следующих ситуациях:
- пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов, вне зависимости от наличия осложнений: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ);
- пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов, и устойчивая форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в 1 минуту) и клинической картиной тяжелой острой левожелудочковой недостаточности, соответствующей по классификации Killip III и IV классу (альвеолярный отек легких и/или кардиогенный шок), либо клинической и ЭКГ картиной острого коронарного синдрома как с подъемом, так и без подъема сегмента S-T.
· Во всех этих ситуациях на догоспитальном этапе целесообразно ограничиться медикаментозной терапией, направленной на урежение ЧСС, уменьшение признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отека легких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.
· Медикаментозная кардиоверсия на догоспитальном этапе может использоваться для купирования фибрилляции предсердий, не сопровождающейся расстройствами гемодинамики и при величине корригированного интервала Q-T на ЭКГ менее 450 мс.
· При наличии показаний для купирования фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе у больных, у которых имеются тяжелые расстройства гемодинамики (отек легких, кардиогенный шок), должна использоваться электрическая кардиоверсия.
· Для проведения медикаментозной кардиоверсии на догоспитальном этапе используют новокаинамид. Для купирования фибрилляции предсердий новокаинамид вводится в/в медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 мин. (10 мл 10% раствора, доведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия), с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД, он вводится в положении больного горизонтально, при заготовленном шприце с 0,1 мг мезатона.
· При исходно пониженном АД в один шприц с новокаинамидом набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина).
· Одной из потенциальных опасностей применения новокаинамида для купирования мерцательной аритмии является возможность трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Для того чтобы избежать такого осложнения во время купирования фибрилляции предсердий с помощью новокаинамида, рекомендуется перед началом его применения ввести в/в 2,5-5,0 мг верапамила (изоптина).
· При наличии тахисистолии и при отсутствии показаний к восстановлению синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе, требуется добиться урежения частоты сердечных сокращений до 60-90 в 1 минуту.
· Средством выбора для контроля частоты сердечного ритма являются сердечные гликозиды:
0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025% раствора) в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия вводятся в/в медленно болюсно. Дальнейшая тактика определяется в стационаре.
· Не менее эффективными препаратами, чем сердечные гликозиды, позволяющим добиться замедления ЧСС при фибрилляции предсердий, являются блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы.
· Электроимпульсная терапия. Энергия начального разряда составляет 100-200 кДж. При неэффективности разряда в 200 кДж, проводится наращивание энергии разряда вплоть до 360 кДж.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования