|
Бронхиальная астма
Определение
Бронхиальная астма (БА) характеризируется наличием бронхиальной гиперреактивности и распространенной, но вариабельной, обструкцией дыхательных путей, обратимой спонтанно или под влиянием терапии.
Этиология и патогенез
Основные этиологические факторы (причины обострения БА, факторы-триггеры):
- физическая нагрузка и гипервентиляция,
- респираторные инфекции,
- лихорадка или несоблюдение режима приема лекарственных препаратов,
- изменения погоды,
- эмоциональный стресс.
Основные патогенетические механизмы
Патогенез БА обусловлен иммунными и неиммунными реакциями.
- Иммунная реакция (при экзогенной или атопической БА) начинается с активации тучных клеток, приводящей к высвобождению гистамина, лейкотриенов, простагландинов и тромбоксана А2, активации нейтрофилов, эозинофилов, клеток мононуклеарного ряда, что приводит к бронхообструкции, прогрессированию воспалительной реакции в бронхиальной стенке и продукции слизи.
- Неиммунная реакция (при эндогенной астме) приводит к бронхоконстрикции без описанного выше иммунного механизма (например, при воздействии холода, воздушных поллютантов или лекарственных средств, физической нагрузке, респираторных инфекциях).
Клиническая картина
Физикальные методы обследования
· Классическая триада симптомов:
- кашель,
- одышка,
- свистящие хрипы.
· Кроме того, при осмотре:
- потливость,
- тахипноэ,
- тахикардия,
- участие в дыхании дополнительной мускулатуры, раздувание крыльев носа.
· При тяжелой бронхообструкции:
- аускультативная картина «немого легкого» (отсутствие дыхательных шумов),
- неспособность говорить,
- снижение скорости воздушного потока у рта,
- острая эмфизема легких,
- нарушение сознания (вследствие гипоксии) и парадоксальный пульс (падение АД более чем на 10 мм рт.ст. при вдохе).
Диагностика
Лабораторные исследования
· Исследование газового состава крови:
- наличие гипоксии или респираторного алкалоза (снижение рСО2). Нормальное или повышенное значение рСО2 свидетельствует о значительной обструкции дыхательных путей или о высоком риске развития дыхательной недостаточности.
Инструментальные методы обследования
· «Золотой» стандарт диагностики бронхиальной обструкции:
- исследование функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии,
- при неотложной ситуации – пикфлоуметрии (у молодых лиц нормальные значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) составляют 400-600 л/мин; значение ПСВ в пределах 100-300 указывает на обострение БА средней тяжести, а меньше 100 – на тяжелое обострение БА).
· Пульсоксиметрия (постоянный мониторинг сатурации О2).
· Рентгенологическое исследование грудной клетки (патогномоничны гипервоздушность легочной ткани или ателектазы, развившиеся вследствие обструкции бронхов вязкой мокротой).
Дифференциальная диагностика
- Пневмония.
- ТЭЛА.
- Обострение ХОЗЛ.
- Бронхит.
- Спонтанный пневмоторакс.
- Аллергический пневмонит (альвеолит).
- Хроническая сердечная недостаточность.
- Аллергическая реакция или ангионевротический отек Квинке.
- Карциноидная опухоль.
- Инородное тело дыхательных путей.
- Острый приступ тревожно-депрессивных расстройств психики.
Лечение
· Оксигенотерапия, при среднетяжелом или тяжелом обострении – кислородно-гелиевая смесь.
· Бронходилататоры: короткодействующие b2-агонисты (сальбутамол, альбутерол), ингаляционные холинолитики короткого действия (ипратропиум бромид).
· Глюкокортикостероиды (ГКС):
- Обострение легкой степени тяжести (короткий курс) (Метипред, преднизолон, Полькортолон).
- Среднетяжелое и тяжелое обострение – внутривенное введение ГКС (дексаметазон, преднизолон).
- Эндотрахеальная интубация, искусственная вентиляция легких под положительным давлением при неэффективности медикаментозного лечения.
Примечания
- Необходимость госпитализации в пульмонологическое/реанимационное отделение зависит от доступности медицинской помощи, ответа на ингаляционное введение бронходилаторов. Госпитализация в пульмонологическое отделение необходима при ПСВ ниже 40% в течение 4 ч, выраженной тахикардии, частых приступах БА (угроза асматического статуса), развитии БА на фоне пневмонии, интубации в анамнезе. Госпитализация в реанимационное отделение – при нарушении сознания, остановке дыхания, гиперкапнии или аритмиях сердца.
- Ранняя выписка возможна при хорошем ответе на медикаментозную терапию (ПСВ не менее 70% от должной) при возможности последующего амбулаторного контроля за состоянием пациента (после выписки требуется закончить 5-7-дневный курс лечения пероральными ГКС).
|
|