|
Отек легких
Определение
Просачивание жидкости из легочных капилляров в интерстициальное пространство и внутрь альвеол.
Этиология и патогенез
Основные этиологические факторы
· кардиогенный отек легких:
- острая ишемия при инфаркте миокарда,
- клапанные пороки (например, при аортальном стенозе),
- кардиомиопатии,
- сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом (болезнь бери-бери, тиреотоксикоз),
- объемная перегрузка ЛЖ или гипертонический криз.
· некардиогенный отек:
- сепсис,
- ингаляционные повреждения легких,
- применение некоторых лекарственных препаратов (опиатов, салицилатов, токолитиков),
- почечная недостаточность,
- поражение электрическим током,
- судороги,
- травма,
- поражения ЦНС,
- обструкция крупных дыхательных путей (ложный круп, аспирация инородных тел),
- перерастяжение легких (при ИВЛ).
Основные патогенетические механизмы:
- повышение гидростатического давления в легочных капиллярах (кардиогенный отек легких),
- повышение проницаемости стенок легочных капилляров (некардиогенный отек легких).
Клиническая картина
- Тахипноэ,
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры,
- одышка,
- цианоз,
- слабость, тревожность, потливость,
- тахикардия,
- крепитация или влажные хрипы,
- свистящие сухие хрипы,
- при наличии кардиогенных причин может отмечаться кашель (который может быть продуктивным, в некоторых случаях – с выделением розовой пенистой мокроты),
- расширение яремных вен,
- периферические отеки,
- шумы сердца или шум трения перикарда.
Диагностика
Лабораторные исследования
· Для дифференцирования кардиогенного и некардиогенного отека легких проводится определение натрийуретического фактора типа В в сыворотке крови.
· Исследование газового состава артериальной крови:
- гипоксемия и респираторный алкалоз (низкое рСО2), развивающийся в результате тахипноэ,
- наличие респираторного ацидоза является тревожным симптомом, указывающим на утомление дыхательной мускулатуры и угрозу развития дыхательной недостаточности.
Инструментальные и другие методы исследования
· Рентгенография легких:
- при незначительном застое наблюдается цефализация легочного кровотока (расширение сосудов верхних долей), плевральный выпот и расширение v.azygos;
- при увеличении степени застоя развивается интерстициальный отек, что проявляется потерей четкости контуров сосудов, развитием альвеолярных инфильтратов и появлением линий Керли типа В (короткие линейные тени на периферии легочных полей);
- при кардиогенном отеке легких застой обычно бывает двусторонним;
- при ХСН может выявляться расширение тени сердца.
· Пульсоксиметрия: может быть обнаружена гипоксемия (сатурация О2 < 90%).
· ЭКГ: могут быть выявлены:
- признаки гипертрофии, ишемии или инфаркта миокарда,
- перегрузка предсердий,
- нарушение проводимости.
Дифференциальная диагностика
- ТЭЛА,
- ишемия/инфаркт миокарда,
- бронхиальная астма,
- острый респираторный синдром,
- ХОЗЛ,
- пневмония,
- тампонада перикарда,
- рестриктивные заболевания легких.
Лечение
· Пациент подлежит лечению в специализированном стационаре.
· Положение больного при транспортировке – полусидя или сидя, с опущенными ногами.
· Для уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) можно наложить жгуты на нижние конечности на уровне верхней трети бедра (или используют бинтование конечностей) с целью пережать только венозные сосуды. Дистальнее места наложения жгута артериальный пульс не должен исчезать. После купирования отека жгуты следует распустить постепенно, чтобы избежать резкого увеличения ОЦК.
· При необходимости – санация дыхательных путей.
· Оксигенотерапия: 100% увлажненный кислород через носовые канюли (8 л/мин) не более 6 часов (или масочным способом).
· Пеногашение (ингаляция):
- 30% раствора этилового спирта или 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана,
- применяют и внутривенное введение 5 мл 96% этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы,
- в исключительных случаях возможно интратрахеальное введение 2 мл 96% этилового спирта, для чего производят пункцию трахеи тонкой иглой.
· При бронхообструкции – бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут, или 200 мг аэрозоля).
· Купирование боли и возбуждения (морфин):
- 1% – 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 минут, до появления терапевтического эффекта,
- возможны побочные эффекты: гипотензия, угнетение дыхание, рвота,
- противопоказания: угнетение ЦНС, острая алкогольная интоксикация, шок, судорожный синдром, сердечная недостаточность вследствие хронических заболеваний легких.
· При гиперволемии: фуросемид 20-60 мг в/в. Оказывает диуретический и гипотензивный эффект. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии.
· Для снижения давления в малом круге кровообращения: нитроглицерин 10-20 мг развести в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить внутривенно капельно. Потенцирует действие мочегонных средств. Противопоказан при обструкции легочной артерии, токсическом отеке легких.
· При токсическом отеке легких показаны глюкокортикостероиды в высоких дозах: преднизолон 240-300 мг в/в.
· При артериальной гипотензии начать инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами (допамин и/или добутамин).
При прогрессировании отека легких используют следующую схему лечения:
· наркотические анальгетики и нейролептики, обладающие также альфа-адреноблокирующими свойствами (морфин, промедол, фентанил, дроперидол). Дозы могут быть снижены при их сочетании с антигистаминными препаратами (супрастин, димедрол);
· назначают препараты, снижающие ОЦК. Быстродействующие диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид);
· внутривенно вводят вазодилататоры. Пентамин (0,5-1 мл 5% раствора) или бензогексоний (0,5-1 мл 2% раствора) вводят внутривенно медленно в 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствор глюкозы, под контролем АД, после введения каждого 1-2 мл раствора;
· оксигенотерапия. Пеногасители: этиловый спирт и антифомсилан. Ингаляция 30% раствора этилового спирта или 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана. В/в введение 5 мл 96% этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы. Более действенно введение 2 мл 96% раствора этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой.
Примечания
Ранняя выписка возможна:
- при невыраженном отеке легких, который развился у пациента с неустановленной ХСН при условии полного исчезновения симптомов, нормальных показателях сатурации кислорода после прекращения оксигенотерапии и отсутствии свежих изменений на ЭКГ.
В дальнейшем стационарном наблюдении нуждаются:
- больные с впервые развившимся отеком легких, свежими изменениями на ЭКГ или же если симптоматика оказалась резистентной к проводимой терапии.
При наличии тяжелых заболеваний или/и показаний к механической ИВЛ пациент с отеком легких должен быть госпитализирован в ОРИТ.
|
|