Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Терапевт

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

Отек легких

Определение

Просачивание жидкости из легочных капилляров в интерстициальное пространство и внутрь альвеол.

Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы
· кардиогенный отек легких:
- острая ишемия при инфаркте миокарда,
- клапанные пороки (например, при аортальном стенозе),
- кардиомиопатии,
- сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом (болезнь бери-бери, тиреотоксикоз),
- объемная перегрузка ЛЖ или гипертонический криз.
· некардиогенный отек:
- сепсис,
- ингаляционные повреждения легких,
- применение некоторых лекарственных препаратов (опиатов, салицилатов, токолитиков),
- почечная недостаточность,
- поражение электрическим током,
- судороги,
- травма,
- поражения ЦНС,
- обструкция крупных дыхательных путей (ложный круп, аспирация инородных тел),
- перерастяжение легких (при ИВЛ).

Основные патогенетические механизмы:
- повышение гидростатического давления в легочных капиллярах (кардиогенный отек легких),
- повышение проницаемости стенок легочных капилляров (некардиогенный отек легких).

Клиническая картина

- Тахипноэ,
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры,
- одышка,
- цианоз,
- слабость, тревожность, потливость,
- тахикардия,
- крепитация или влажные хрипы,
- свистящие сухие хрипы,
- при наличии кардиогенных причин может отмечаться кашель (который может быть продуктивным, в некоторых случаях – с выделением розовой пенистой мокроты),
- расширение яремных вен,
- периферические отеки,
- шумы сердца или шум трения перикарда.

Диагностика

Лабораторные исследования
· Для дифференцирования кардиогенного и некардиогенного отека легких проводится определение натрийуретического фактора типа В в сыворотке крови.
· Исследование газового состава артериальной крови:
- гипоксемия и респираторный алкалоз (низкое рСО2), развивающийся в результате тахипноэ,
- наличие респираторного ацидоза является тревожным симптомом, указывающим на утомление дыхательной мускулатуры и угрозу развития дыхательной недостаточности.

Инструментальные и другие методы исследования
· Рентгенография легких:
- при незначительном застое наблюдается цефализация легочного кровотока (расширение сосудов верхних долей), плевральный выпот и расширение v.azygos;
- при увеличении степени застоя развивается интерстициальный отек, что проявляется потерей четкости контуров сосудов, развитием альвеолярных инфильтратов и появлением линий Керли типа В (короткие линейные тени на периферии легочных полей);
- при кардиогенном отеке легких застой обычно бывает двусторонним;
- при ХСН может выявляться расширение тени сердца.
· Пульсоксиметрия: может быть обнаружена гипоксемия (сатурация О2 < 90%).
· ЭКГ: могут быть выявлены:
- признаки гипертрофии, ишемии или инфаркта миокарда,
- перегрузка предсердий,
- нарушение проводимости.

Дифференциальная диагностика
- ТЭЛА,
- ишемия/инфаркт миокарда,
- бронхиальная астма,
- острый респираторный синдром,
- ХОЗЛ,
- пневмония,
- тампонада перикарда,
- рестриктивные заболевания легких.

Лечение

· Пациент подлежит лечению в специализированном стационаре.
· Положение больного при транспортировке – полусидя или сидя, с опущенными ногами.
· Для уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) можно наложить жгуты на нижние конечности на уровне верхней трети бедра (или используют бинтование конечностей) с целью пережать только венозные сосуды. Дистальнее места наложения жгута артериальный пульс не должен исчезать. После купирования отека жгуты следует распустить постепенно, чтобы избежать резкого увеличения ОЦК.
· При необходимости – санация дыхательных путей.
· Оксигенотерапия: 100% увлажненный кислород через носовые канюли (8 л/мин) не более 6 часов (или масочным способом).
· Пеногашение (ингаляция):
- 30% раствора этилового спирта или 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана,
- применяют и внутривенное введение 5 мл 96% этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы,
- в исключительных случаях возможно интратрахеальное введение 2 мл 96% этилового спирта, для чего производят пункцию трахеи тонкой иглой.
· При бронхообструкции – бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут, или 200 мг аэрозоля).
· Купирование боли и возбуждения (морфин):
- 1% – 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 минут, до появления терапевтического эффекта,
- возможны побочные эффекты: гипотензия, угнетение дыхание, рвота,
- противопоказания: угнетение ЦНС, острая алкогольная интоксикация, шок, судорожный синдром, сердечная недостаточность вследствие хронических заболеваний легких.
· При гиперволемии: фуросемид 20-60 мг в/в. Оказывает диуретический и гипотензивный эффект. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии.
· Для снижения давления в малом круге кровообращения: нитроглицерин 10-20 мг развести в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить внутривенно капельно. Потенцирует действие мочегонных средств. Противопоказан при обструкции легочной артерии, токсическом отеке легких.
· При токсическом отеке легких показаны глюкокортикостероиды в высоких дозах: преднизолон 240-300 мг в/в.
· При артериальной гипотензии начать инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами (допамин и/или добутамин).

При прогрессировании отека легких используют следующую схему лечения:
· наркотические анальгетики и нейролептики, обладающие также альфа-адреноблокирующими свойствами (морфин, промедол, фентанил, дроперидол). Дозы могут быть снижены при их сочетании с антигистаминными препаратами (супрастин, димедрол);
· назначают препараты, снижающие ОЦК. Быстродействующие диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид);
· внутривенно вводят вазодилататоры. Пентамин (0,5-1 мл 5% раствора) или бензогексоний (0,5-1 мл 2% раствора) вводят внутривенно медленно в 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствор глюкозы, под контролем АД, после введения каждого 1-2 мл раствора;
· оксигенотерапия. Пеногасители: этиловый спирт и антифомсилан. Ингаляция 30% раствора этилового спирта или 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана. В/в введение 5 мл 96% этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы. Более действенно введение 2 мл 96% раствора этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой.

Примечания

Ранняя выписка возможна:
- при невыраженном отеке легких, который развился у пациента с неустановленной ХСН при условии полного исчезновения симптомов, нормальных показателях сатурации кислорода после прекращения оксигенотерапии и отсутствии свежих изменений на ЭКГ.
В дальнейшем стационарном наблюдении нуждаются:
- больные с впервые развившимся отеком легких, свежими изменениями на ЭКГ или же если симптоматика оказалась резистентной к проводимой терапии.
При наличии тяжелых заболеваний или/и показаний к механической ИВЛ пациент с отеком легких должен быть госпитализирован в ОРИТ.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования