|
Пневмония
Определение
Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.
Этиология и патогенез
Основные этиологические факторы:
- Внегоспитальная пневмония наиболее часто обусловлена граммположительной и граммотрицательной флорой, в норме колонизирующей верхние дыхательные пути.
- Внутригоспитальная пневмония – граммотрицательной флорой и/или анаэробами (стафилококк, инфлюэнца, псевдоманады).
- Нарушение сознания предполагает аспирационный характер заболевания.
Основные патогенетические механизмы
Воспаление легочной паренхимы, в зависимости от возбудителя, распространенности поражения и скорости прогрессирования, вызывает:
- уменьшение площади дыхательной поверхности легкого,
- образование экссудата, предотвращающего полноценный газообмен в альвеолах с последующим развитием гипоксии и эндотоксемии.
Клиническая картина
- Внезапное начало, чаще – на фоне перенесенного ОРВИ, лихорадка выше 38 °С.
- Кашель смешанного характера.
- Одышка смешанного характера.
- Тахипноэ, более 20 в минуту.
- Боль в грудной клетке (часто свидетельствует о присоединении поражения плевры).
- Физикальные признаки – крепитация, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, ослабление везикулярного дыхания, притупление перкуторного звука.
- Интоксикационный синдром, нарушение сознания.
Диагностика
Лабораторные исследования
· Клинические анализы мочи, крови, ЭКГ (анализ крови в динамике).
· Анализ мокроты (бактериоскопический, бактериологический).
· Серологические тесты внутриклеточной инфекции (хламидии, микоплазмы, легионеллы).
Инструментальные и другие методы диагностики
· Рентгенография органов грудной клетки до и после лечения (локализация, четкость контуров, при тяжелом течении – оценка в динамике).
· Бронхоскопия и УЗИ сердца по показаниям.
· Спирометрия.
· Пульсоксиметрия (при выраженных явлениях гипоксемии).
Дифференциальная диагностика
- Рак легких.
- Туберкулез (чаще – верхнедолевая локализация).
- ХСН.
- Бронхит (чаще болеют дети).
- ХОЗЛ (курильщики).
- Бронхиальная астма.
- ТЭЛА (может быть выражен болевой синдром, правограмма на ЭКГ, определение Д-димера, клиновидная тень на рентгенографии при массивном поражении).
- Инородное тело (для дифференциации показано проведение бронхоскопии).
Лечение
Антибиотикотерапия при бактериальной этиологии заболевания:
- при амбулаторном лечении: защищенные полусинтетические пенициллины (амоксицил-лин/клавулонат – Амоксиклав, Аугментин – 625-1000 мг 2-3 раза в сутки, ампициллин/сульбактам – Амписульб – 500-1000 мг 2-3 раза в сутки); фторхинолоны внутрь (левофлоксацин – Локсоф, Левофлокс, Лефлоцин – 500 мг 1 раз в сутки); гемифлоксацин (320 мг 1 раз в сутки); моксифлоксацин (Авелокс – 400 мг 1 раз в сутки), спирамицин (Ровамицин – 3 млн ЕД 2 раза в сутки), телитромицин (0,8 г 1 раз в сутки).
- В стационаре: доэскалационная терапия – комбинация цефалоспоринов II-III поколения (Цефуроксим, Цефтазидим, Цефтриаксон, Цефепим) и макролида: азитромицин (Сумамед, Азицин, Азимед – 200-500 мг 1 раз в сутки), спирамицин, кларитромицин (Клацид, Кларицит – 0,5 г 2 раза в сутки), телитромицин – 0,8 г 1 раз в сутки (при высоком риске наличия полирезистентного возбудителя (ИВЛ) и неблагоприятном прогнозе). После установления возбудителя и чувствительности к антибиотикам спектр препарата может быть сужен;
- ОРИТ: фторхинолон и цефалоспорин или полусинтетический пенициллин с ингибитором бета-лактамаз;
- при риске синегнойной палочки как этиологического фактора (ИВЛ, внутрибольничная пневмония) – цефалоспорин и противосинегнойный фторхинолон;
- часто болеющие пациенты должны прививаться против вируса гриппа А ежегодно.
· Отхаркивающие и противовоспалительные препараты.
· При явлениях бронхиальной обструкции – бета-2 агонисты (сальбутамол, фенотерол, альбутерол).
· Иммуномодуляторы (бронхомунал, респиброн).
|
|