|
Диабетический кетоацидоз
Определение
Диабетический кетоацидоз (ДК) – острая декомпенсация сахарного диабета с наличием высокой гипергликемии, гиперкетонемии, ацетонурии и метаболического ацидоза.
Этиология и патогенез
Основная причина развития ДК: абсолютная или высокая относительная инсулиновая недостаточность.
Основные этиологические факторы инсулиновой недостаточности:
- отмена, пропуск или неадекватное введение инсулина,
- отсутствие должного контроля за гликемией,
- интеркуррентные заболевания,
- оперативные вмешательства,
- беременность,
- дебют сахарного диабета 1 типа,
- лечение стероидами, большими дозами диуретиков, атипичными антипсихотиками.
Основные патогенетические механизмы:
- Инсулиновая недостаточность ведет к гипергликемии, повышению катаболизма белков, распаду триглицеридов с повышением образования СЖК, кетозу.
- На фоне гипергликемии развивается глюкозурия, увеличивается осмотический диурез, развивается дегидратация, тканевая гипоперфузия и гипоксия.
Клиническая картина
· Явления дегидратации:
- полиурия,
- жажда,
- сухость кожи,
- слабость, сонливость,
- анорексия,
- снижение массы тела,
- «мягкие» глазные яблоки,
- снижение тонуса мышц,
- артериальная гипотония.
· Проявления кетоза и ацидоза:
- тошнота, рвота,
- запах ацетона изо рта,
- дыхание Куссмауля,
- боли в животе (ложный «острый живот»),
- головные боли,
- сонливость,
- нарушение сознания разной степени, вплоть до комы.
Диагностика
Лабораторные исследования
· Биохимический анализ крови:
- гипергликемия – > 13 ммоль/л,
- метаболический ацидоз – рН артериальной крови 7,25-7,30,
- бикарбонаты крови – 15-18 ммоль/л,
- анионная разница > 10-14.
· Клинический анализ мочи (глюкозурия, ацетонурия).
Дифференциальная диагностика
· Осложнения сахарного диабета:
- гиперосмолярная некетоацидотическая кома,
- гипогликемическая кома,
- лактат-ацидоз.
· Отравление салицилатами, метанолом, этиловым спиртом, параальдегидом.
· Лекарственная интоксикация.
· Состояния, сопровождающиеся нарушением сознания:
- алкогольная интоксикация,
- острое нарушение мозгового кровообращения,
- травмы черепа.
Лечение
· Догоспитальный этап:
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- при нарушении сознания и рвоте – аспирация рвотных масс через зонд;
- при рО2 < 80 мм рт.ст. – ингаляция кислорода;
- инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида;
- внутримышечное введение инсулина короткого действия (ИКД) 20 ЕД.
· Госпитальный этап:
- внутривенная инсулинотерапия: ИКД-0,15 ЕД/кг болюсно,
- далее – непрерывная инфузия через инфузоматор по 0,1 ЕД/кг в час (при отсутствии инфузоматора – ИКД 0,1 ЕД/кг внутривенно 1 раз в час; при невозможности внутривенного введения проводят внутримышечное введение ИКД 0,4 ЕД/кг – первая доза, далее – по 5-10 ЕД/ч),
- при отсутствии снижения гликемии, доза ИКД удваивается,
- при улучшении состояния, стабилизации АД, гликемии < 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 – перевод на подкожное введение ИКД,
- при гликемии < 13 ммоль/л начинают инфузию 5-10% р-ра глюкозы с 3-4 ЕД ИКД на каждые 20 г глюкозы с целью профилактики гипогликемии и поддержания осмолярности.
· Регидратация для восполнения не менее половины дефицита жидкости:
- вводят 0,9% р-р натрия хлорида (при концентрации скорректированного Na+ < 145 ммоль/л) и 0,45% р-р натрия хлорида (при концентрации скорректированного Na+ ≥ 150 ммоль/л).
· Коррекция электролитных нарушений:
- при исходной гипокалиемии вводят растворы калия при уровне К+ < 3,3 ммоль/л,
- при неизвестной концентрации калия его введение (1,5 г/ч) начинают не позже, чем через 2 часа от начала инсулинотерапии под контролем диуреза и ЭКГ.
· Антибиотикотерапия (при гипертермии и подозрении на инфекции):
- при глубокой коме, высокой осмолярности в старческом возрасте – гепаринотерапия для профилактики тромбоза (гепарин, надропарин (фраксипарин), эноксапарин (клексан)).
Примечания
- Риск диабетического кетоацидоза особенно велик у пожилых и больных с сопутствующими заболеваниями. Летальность – до 10%.
- Рекомендованное снижение уровня гликемии: не более 4 ммоль/л в час.
- Рекомендованный объем введения жидкости: 1 л – в первый час, по 500 мл – во 2-й и 3-й часы, по 250-500 мл – далее (или 2 л – в первые 4 часа, 2 л – в следующие 8 часов и далее – по 1 л каждые 8 часов).
|
|