|
Неуточненная кома
Определение
Кома – тяжелая церебральная недостаточность, в основе которой лежит дискоординация и автономное функционирование систем, поддерживающих гомеостаз, что приводит к последующей дезорганизации жизненно важных функций организма.
Этиология и патогенез
Основные этиологические факторы:
- интракраниальные поражения (воспалительные, опухоли и др.);
- гипоксические состояния (поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гемическая – при патологии гемоглобина), нарушения тканевого дыхания;
- эндокринная патология;
- интоксикации.
Ведущие патогенетические механизмы:
- Недостаточность образования, распространения и передачи нервного импульса.
- Кислородный и энергетический дефицит.
- Дислокация и компрессия структур головного мозга.
- Метаболический ацидоз.
- Респираторный алкалоз.
- Дисэлектролитные нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия.
Клиническая картина
- Нарушения сознания: обнубиляция, сомноленция, сопор, кома,
- сенсорно-моторные расстройства,
- ослабление рефлексов,
- появление патологических рефлексов (рефлекс Бабинского),
- менингеальные знаки,
- грубые нарушения гемодинамики в терминальном состоянии,
- темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны для различных видов комы.
Диагностика
· Определение степени нарушения сознания, рефлексов, уровня нарушений чуствительности, признаков черепно-мозговой травмы.
· Измерение и контроль АД, ЧСС, пульса, частоты дыхания, температуры тела.
· Регистрация ЭКГ.
· Определение уровня алкоголя, психоактивных и наркотических средств в крови.
Дифференциальная диагностика
- Псевдокоматозные состояния (синдром изоляции, психогенная ареактивность),
- абулический статус,
- безсудорожный эпилептический статус,
- передозировка наркотических или психотропных веществ,
- алкогольное опьянение,
- гипогликемия.
Лечение
· Госпитализация в реанимационное отделение, при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии – в нейрохирургическое отделение.
· Промывание желудка и обработка кожи и слизистых при подозрении на отравление.
· Согревание больного.
· Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.
· Санация дыхательных путей, ИВЛ, в редких случаях – трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер либо интубационную трубку, предварительно провести премедикацию 0,1% раствором атропина в дозе 1,0 мл).
· Нормализация АД:
- при гипотонии в/в – 0,9% физиологический раствор натрия хлорида 500 мл до значений АД, превышающих «рабочие» на 10-20 мм рт.ст., вазопрессоры при неэффективности,
- при артериальной гипертензии – снижение АД до уровня, превышающего привычные значения на 10-20 мм рт.ст.
· При подозрении на гипогликемию – введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы; при неэффективности доза увеличивается, 100 мг тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5% раствора тиамина хлорида).
· При подозрении на интоксикацию наркотиками (частота дыханий – менее 10 в минуту, точечные зрачки) – конкурентный антагонист опиоидных рецепторов налоксон (наркан, нарканти) 0,4 до 2 мг .
· При отравлении антагонистами бензодиазепиновых рецепторов – Д-антидот бензодиазепиновых транквилизаторов флумазенил – 0,2 мг внутривенно в течение 15 секунд с последующим введением при необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг.
· Лечение отека мозга:
- с целью дегидратации – введение 500 мл 20% раствора маннитола в течение 10-20 мин., для предупреждения синдрома «рикошета» после завершения инфузии вводят до 40 мг фуросемида;
- дексаметазон (8 мг);
- ограничение введения гипотонических растворов;
· нейропротекция (глицин, семакс, мексидол, инстенон);
· купирование судорог: диазепам в дозе 10 мг;
· купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг.
|
|