|
Желудочно-кишечное кровотечение
Определение
Желудочно-кишечное кровотечение – симпто-мокомплекс, характеризующийся внезапным появлением одного или нескольких клинических симптомов – рвота кровью (hematemesis), темный стул (melena), «кровавая» диарея (hematochezia), а также общих симптомов (головокружения, диспноэ, гипотензии, шока и т.д.), потенциальной причиной которого являются остро возникшие нарушения в верхних и нижних отделах ЖКТ.
Источником кровотечения может служить любой участок слизистой оболочки верхних (от пищевода до связки Трейца) или нижних (дистальнее связки Трейца) отделов ЖКТ.
Этиология и патогенез
Основные этиологические факторы:
· Для кровотечений из верхних отделов ЖКТ:
- язвенная болезнь (наиболее часто),
- варикозные вены пищевода (вследствие портальной гипертензии),
- синдром Маллори-Вейсса (линейные трещины слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающие при неукротимой рвоте);
· из нижних отделов ЖКТ:
- дивертикулез кишечника (вследствие эрозирования сосуда),
- ангиодисплазия (артериовенозная фистула); чаще – у пожилых.
Клиническая картина
· Определяется объемом кровопотери (от скрытого до профузного кровотечения) и варьирует от отсутствия выраженной симптоматики до кровавой рвоты, мелены или развития геморрагического шока.
Признаки кровотечения:
· из верхних отделов ЖКТ:
- рвота «кофейной гущей»,
- мелена (черный дегтеобразный стул);
· из нижних отделов ЖКТ:
- гематохейзия (выделение яркой алой крови из прямой кишки). Гематохейзия свидетельствует о кровотечении из нижних отделов ЖКТ или о продолжающемся массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ);
· симптомы гиповолемии (общие для кровотечений различной локализации):
- бледность,
- слабость,
- головокружение,
- синкопальное состояние, вплоть до развития шока (артериальная гипотония, тахикардия) при значительной кровопотере.
При кровопотере более 15% объема крови наблюдается:
- тахикардия,
- ортостатическая артериальная гипотония,
- гипотония в положении лежа свидетельствует о кровопотере > 40%;
· неспецифические признаки:
- одышка,
- боли в животе или грудной клетке,
- утомляемость.
Диагностика
Физикальные методы обследования
· Анамнестически: устанавливаются факторы, способные стать причиной ЖКК (например, прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, антикоагулянтов, злоупотребление алкоголем, заболевания печени или склонность к кровотечениям).
Лабораторные исследования
· Клинический анализ крови, железо крови (признаки анемии).
· Время свертывания, АЧТВ могут быть удлинены вследствие нарушений коагуляции.
· При кровотечении из верхних отделов ЖКТ может повышаться уровень мочевины в сыворотке.
Инструментальные и другие методы исследования
· ЭКГ (всем пожилым пациентам, а также при наличии в анамнезе заболеваний сердца или жалоб на боль в грудной клетке или одышку).
· Для идентификации источника кровотечения применяется верхняя (эзофагогастродуодено-) или нижняя (колоно-) скопия.
Дифференциальная диагностика
При кровотечении из верхних отделов ЖКТ:
- язвенная болезнь,
- варикоз вен пищевода,
- эрозивный гастрит,
- синдром Меллори-Вейсса,
- эзофагит.
При кровотечении из нижних отделов ЖКТ:
- дивертикулез,
- ангиодисплазия (артериовенозная фистула),
- рак или полипоз кишечника,
- аноректальные расстройства,
- воспалительные заболевания кишечника,
- инфекционная диарея.
Лечение
- Эндоскопический гемостаз (лигирование, склерозирование кровоточащего сосуда).
- При кровотечении из варикозных вен пищевода – баллонная тампонада.
- При артериальной гипотонии – инфузия жидкости (изотонического раствора), возможна гемотрансфузия (эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы).
- Подавление желудочной секреции: ингибиторы протонной помпы (пантопразол, эзомепразол) или Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин).
- Вазоконстрикция: октреотид, вазопрессин (может способствовать ишемии миокарда).
Примечания
- При ЖКК любой степени показана консультация гастроэнтеролога и хирурга.
- Большинство пациентов с ЖКК нуждается в госпитализации.
|
|