|
Панкреатит
Определение
Хронический панкреатит (ХП) – медленно прогрессирующая деструкция поджелудочной железы в результате ее воспаления, фиброза и деформации протоков; чаще обусловлен хроническим употреблением алкоголя или перенесенным ОП.
Этиология и патогенез
В 80% случаев развитие острого панкреатита (ОП) связано с холелитиазом или употреблением алкоголя.
Основные этиологические факторы (факторы риска):
- алкоголь,
- холелитиаз,
- травма живота или хирургическое вмешательство на органах брюшной полости,
- гиперкальциемия,
- стеноз фатерова соска,
- пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
- беременность,
- паразитарная инвазия,
- ишемия поджелудочной железы,
- гиперлипидемия (гипертриглицеридемия),
- лекарственные препараты (оральные контрацептивы, стероиды, диуретики, аспирин), вирусные инфекции, недавняя РХПГ, семейный анамнез).
Ведущие патогенетические механизмы:
- отек поджелудочной железы,
- аутодеструкция и некроз панкреас, которые часто сопровождаются кровоизлиянием в ее паренхиму.
Клиническая картина
Клиническая картина ОП варьирует по степени тяжести от легкого до тяжелого панкреатита, приводящего к развитию системной полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Для ОП характерны:
- постоянная интенсивная боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину; возникает через 1-4 ч после погрешности в диете (жирная пища) или приема алкоголя, облегчается при наклоне туловища вперед;
- тошнота, рвота, чувство распирания в животе, может быть одышка;
- при объективном исследовании могут быть выявлены: лихорадка, тахикардия, ослабление перистальтики кишечника, цианоз в области пупка (признак Каллена) и в области фланков живота (признак Грея-Тернера);
- при тяжелом течении могут отмечаться симптомы гиповолемии, перитонита и шока.
Для ХП характерны:
- боль в животе,
- тошнота, рвота,
- анорексия,
- стеаторея, запоры,
- желтуха,
- потеря веса,
- классическая триада признаков ХП: кальцификация железы (можно выявить при УЗИ), стеаторея и диабет.
Диагностика
Лабораторные исследования
· Общий анализ крови (снижение уровня гемоглобина при геморрагическом панкреатите),
· определение электролитов крови (выявляются электролитные нарушения – гипокалиемия, гипокальциемия),
· определения уровня амилазы и липазы крови (при ОП активность липазы и амилазы, как правило, увеличивается; при ХП эти показатели могут оставаться нормальными),
· «печеночные пробы», ЛДГ (выше нормы при патологии билиарного тракта),
· мочевина и креатинин (для определения функции почек).
Инструментальные и другие методы исследования
· Рентгенография грудной клетки и брюшной полости:
- данные рентгенологического исследования неспецифичны,
- позволяет исключить пневмонию или перфорацию,
- могут быть выявлены изолированный левосторонний плевральный выпот, ателектаз, расширение петель кишечника).
· КТ брюшной полости:
- признаки воспаления поджелудочной железы,
- показана для исключения некротизирующего панкреатита и другой патологии органов брюшной полости.
· УЗИ органов брюшной полости:
- наличие ассоциированной патологии билиарного тракта (расширение холедоха, холелитиаз).
· РХПГ:
- оценка наличия и выраженности обструкции билиарного тракта.
· Дуоденоскопия:
- осмотр зоны большого дуоденального сосочка.
· Эластаза-1 кала:
- определение внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
Дифференциальная диагностика
- Перфорация полого органа брюшной полости (например, язва двенадцатиперстной кишки),
- острый холецистит, желчекаменная болезнь,
- кишечная непроходимость,
- расслаивающая аневризма аорты,
- мезентериальная ишемия,
- мезентериальный тромбоз,
- инфаркт миокарда,
- почечная колика,
- эктопическая беременность.
Лечение
· Основное направление лечения ОП – поддерживающая терапия.
- При легком течении – только питье (вода и солевые растворы).
- При тяжелом течении – полный «покой» (назогастральный зонд, полный голод).
- Инфузия физиологического раствора, исходя из АД и диуреза.
· При сильном болевом синдроме – наркотические анальгетики; при необходимости – противорвотные препараты (ондансетрон), коррекция электролитного баланса (особенно уровня кальция).
· Парентеральное введение аналогов соматостатина (октреотид).
· Ингибиторы протонной помпы для подавления желудочной секреции (пантопразол, омепразол, эзомепразол) и Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) парентерального пути введения, с переходом на прием во внутрь.
· Спазмолитики (мебеверин, риабал).
· Ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (метамизол, баралгин и др.).
· Ингибиторы протеаз.
· Панкреатические ферменты: с целью купирования болевого синдрома – таблетированную форму панкреатического фермента с высоким содержанием липаз (20000-40000 ЕД); для заместительной терапии при панкреатической недостаточности – микрогранулированную форму препарата с содержанием липаз, в соответствии с тяжестью недостаточности (от 10000 до 30000 ЕД) во время каждой еды.
· Показания к хирургическому вмешательству: отсутствие эффекта от консервативной терапии, обструкция билиарного тракта и панкреатического протока, некроз (некрэктомия) или абсцесс железы (дренирование), сепсис.
Примечения
В большинстве случаев, необходима госпитализация.
|
|