Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский гастроэнтеролог

Гастроэнтерология детей раннего возраста

Функціональний закреп

МКХ-10: К59.0

Функціональний закреп (ФЗ) – це порушення функції кишечнику, яке проявляється збільшенням інтервалів між дефекаціями, ускладненням акту дефекації, відчуттям неповного спорожнення кишечнику, а також зміною консистенції випорожнень.

Етіологія

У дітей перших трьох років життя розповсюдженість закрепів становить від 30 до 39%.
Суттєву роль у їх виникненні відіграють генетична схильність, патологічний перебіг вагітності та пологів, екстрагенітальна патологія матерів, зокрема, захворювання шлунково-кишкового тракту, анемія вагітних, порушення принципів грудного вигодовування, ранній або швидкий перехід на штучне вигодовування, неправильний режим дня та харчування, недотримання матір’ю та дитиною питного режиму, недостатня увага матері до своєчасного формування у дитини рефлексу на акт дефекації.
Причини виникнення закрепів у дітей раннього віку різноманітні й можуть зустрічатися в однієї дитини у різних поєднаннях. Найбільш поширеною причиною закрепів є функціональні порушення моторно-евакуаторної функції товстої та прямої кишок, в основі яких лежить дискоординація тонічних і пропульсивних м’язових скорочень стінки кишечнику.
Особливу увагу заслуговують психоемоційні та неврогенні порушення, пов’язані з патологією центральної і вегетативної нервової систем, які сприяють розвитку дисфункції з боку гуморальних систем (кінінової, простагландинової, ентеринової та ін.).
У формуванні закрепів у дітей раннього віку велике значення має постгіпоксичне ураження центральної нервової системи. Важливим також є морфофункціональна незрілість, яка обумовлює пізній старт функціонування кишкових ензимів і недосконалість рецепторного апарату. Причиною розвитку закрепу може бути м’язова гіпотонія, яка розвивається на тлі активного перебігу рахіту, дефіциту заліза та ін.
Нерідко закрепи спостерігаються після перенесених кишкових інфекцій за рахунок пошкодження інтрамуральних гангліїв і на тлі кишкового дизбіозу, в умовах якого відзначається зниження продукції метаболітів нормальної мікрофлори, зокрема, молочної кислоти, що призводить до порушень енергетичної та моторної активності кишечнику.
Дослідження останніх років показали, що дефіцит карнітину може призводити до розвитку закрепів у дітей, що перебувають на штучному вигодовуванні. Недостатнє надходження з їжею коротколанцюгових жирних кислот може також викликати зниження енергетичного забезпечення клітин слизової оболонки товстої кишки.
Суттєву роль у розвитку ФЗ у дітей раннього віку відіграє порушення акту дефекації внаслідок відсутності своєчасного вироблення відповідного рефлексу.

Патогенез

Патогенез закрепу у дітей включає наступні фактори:
· затримання просування калових мас по кишечнику;
· слабкість внутрішньочеревного тиску;
· порушення акту дефекації (порушення функції прямої кишки і/або анального сфінктеру, м’язів тазової діафрагми) – аноректальна дисфункція.
Основними патогенетичними ланками при формуванні закрепів у дітей є: уповільнення транзиту калових мас товстим кишечником (зниження пропульсивної активності – кологенний закреп) і порушення проходження калових мас ректосигмоїдальним відділом (проктогенний закреп), уповільнення та ущільнення випорожнень, больовий синдром під час дефекацій, зниження рецепторної чутливості, розширення дистальних відділів товстої кишки, розвиток кишкового дисбіозу, каломазання. Зниження рецепторної чутливості призводить до порушення пасажу калових мас товстим кишечником, що замикає патологічне коло і призводить до подальшого порушення моторної функції кишечнику.

Клінічна картина

У фізіологічних умовах частота дефекації може коливатись, залежно від характеру харчування, кількості випитої рідини, віку дитини та інших обставин. У дітей перших місяців життя на грудному вигодовуванні частота стільця може бути від одного до 6-7 разів на день. При переході на штучне вигодовування стілець стає більш щільним, збільшується інтервал між актами дефекації. Для дітей старшого віку фізіологічними коливаннями частоти дефекацій вважають від 3 на добу до 3 разів на тиждень.
Закрепом у дітей до 3 років слід вважати частоту стільця менше ніж 6 разів, для дітей старше 3 років – менше ніж 3 рази на тиждень.
Клінічні прояви закрепів у дітей перших років життя різноманітні та мають ряд особливостей. Виділяють дві групи клінічних проявів: кишкові (локальні) та позакишкові (загальні). Основними синдромами захворювання є больовий абдомінальний, диспепсичний та інтоксикаційний.
Найбільш часто з кишкових проявів закрепів у дітей раннього віку зустрічаються збільшення інтервалу між актами дефекації: від одного разу в два-три дні до одного разу на тиждень та рідше. У деяких хворих самостійні випорожнення взагалі відсутні.
Стілець при закрепах зазвичай має щільну консистенцію, фрагментований, з великим діаметром калового циліндру. Іноді щільними можуть бути перші порції, а наступні – мати нормальну або м’яку консистенцію, так званий «закріпний пронос». Дефекація може бути частковою, малими порціями. Після періоду закрепу стілець періодично відходить великим об’ємом, може бути навіть розрідженим.
Закрепи можуть супроводжуватися болями в животі, які локалізуються в нижніх відділах по ходу товстої кишки або в проекції сигмовидної кишки. Іноді біль має розлитий характер зі зміною локалізації. Характерною особливістю болю є його зникнення або полегшення після дефекації. Виражений больовий синдром під час випорожнень призводить до появи страху перед актом дефекації.
У дітей раннього віку при стійких закрепах живіт виглядає збільшеним у розмірах, що пов’язано з метеоризмом. При цьому у більшості дітей збільшується частота зригувань. При пальпації у тяжких випадках можна виявити щільні калові маси у нижньому лівому сегменті. Закрепи можуть супроводжуватися занепокоєнням дитини, зниженням апетиту, відчуттям передчасної ситості.
У 68-80% дітей із тривалими закрепами розвивається синдром ендогенної інтоксикації, обумовлений процесами гниття у кишечнику, утворенням при цьому токсинів і органічних кислот (індол, скатол та ін.), що негативно впливає на розвиток дитини.
Найбільш частою супутньою гастроентерологічною патологією при функціональних закрепах є дискінезія жовчовивідних шляхів, у більшості хворих дітей відзначається порушення складу кишкової мікрофлори різного ступеня.

Діагностика

Базується на вивчені анамнезу, огляді дитини, лабораторних та інструментальних дослідженнях.
Згідно з Римськими критеріями III (2006), у дітей раннього віку діагноз «функціональний закреп» встановлюється за наявності, як мінімум, двох ознак протягом 1 місяця:
1. Наявність двох або менше дефекацій за тиждень.
2. Принаймні один епізод на тиждень нетримання калу після набуття навичок туалету.
3. Наявність епізодів затримки дефекації.
4. Наявність болючої дефекації або твердих випорожнень.
5. Наявність великої кількості калових мас у прямій кишці.
6. Випорожнення великими за діаметром каловими масами, які можуть заважати акту дефекації.
Лабораторні дослідження повинні включати серію копрограм, аналіз калу на яйця глистів і цисти лямблій, мікробіологічні дослідження (аналіз калу на дизбіоз).
При скаргах дитини на закреп необхідно проводити ректальне (пальцеве) дослідження.
Обов’язковим є ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, сигмоскопія), які дозволяють оцінити стан слизового прошарку дистальних відділів і виключити аномалії розвитку та запальні захворювання.
Особливу увагу слід приділяти стану центральної та вегетативної нервової системи. Консультація невролога та проведення відповідних неврологічних обстежень необхідна для уточнення неврологічного діагнозу та призначення відповідної терапії.
Рентгенологічні (іригоскопія, колопроктодефектографія), ультразвукові, колонодинамічні, тонометричні, радіонуклідні методи дослідження та біопсія підслизового прошарку є допоміжними та використовуються для виключення органічної патології.

Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз проводять із хворобою Гіршпрунга, що являє собою вроджений агангліоз відділу товстої кишки. Для цього захворювання характерний початок з перших місяцыв життя, прогресуючий перебіг, збільшення живота, формування калових каменів.
Стійкі прогресуючі закрепи з раннього віку можуть спостерігатися при гіпертрофії внутрішнього анального сфінктеру. Рентгенологічно дистальні відділи кишечнику розширені, випорожнення уповільнені. Ректоанальний рефлекс знижений. При ультразвуковому дослідженні внутрішній сфінктер потовщений.

Лікування

Терапія ФЗ у дітей раннього віку складається з дієтичного та медикаментозного лікування.
Дієтотерапія закрепів у дітей повина відповідати наступним вимогам:
- забезпечення фізіологічних потреб дитини у харчових речовинах і енергії;
- виключення надмірного споживання білків і жирів, які можуть гальмувати моторику;
- збагачення раціону харчовими волокнами;
- нормалізація мікрофлори кишечника (за рахунок пре- і пробіотиків).
У дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, істотне значення має раціон годувальниці, який впливає на склад грудного молока. Максимально виключаються продукти з високим вмістом тваринних жирів, обмежуються продукти, які сприяють газоутворенню (капуста, цибуля, помідори, яблука, груші, виноград, бобові, гриби, рис, чорний хліб, а також гострі, копчені, пряні продукти, соління). До раціону матері-годувальниці пропонується включати продукти, які стимулюють моторику кишечника (кисломолочні продукти, продукти, з високим вмістом харчових волокон: овочі, фрукти, сухофрукти, крупи, хліб грубого помолу та ін.), дотримуватись оптимального питного режиму.
Оскільки закрепи у дітей грудного віку можуть бути проявами гастроінтестинальної форми харчової алергії, із раціону харчування матері-годувальниці пропонується виключити продукти з високим алергічним потенціалом, і, особливо, коров’яче молоко, рибу, горіхи, споживання яких є найбільш розповсюдженою причиною харчової алергії у дітей першого року життя.
Одним із основних напрямків дієтотерапії ФЗ у дітей є регуляція консистенції кишечного вмісту і швидкості транзиту його по товстій кишці. Для цього до складу раціону вводять харчові продукти, які містять значну кількість харчових волокон та збільшують частку клітковини.
У педіатричній практиці із харчових волокон, які мають також пребіотичні властивості (сприяють росту фізіологічної і пригніченню умовно-патогенної кишечної мікрофлори) ESPGHAN рекомендує використовувати камідь, лактулозу та інулін.
Лактулоза – синтетичний дисахарид, отриманий із фруктози і галактози. Інулін, який вводять до складу каш, відноситься до резервних полісахаридів. До числа харчових волокон, які стимулюють перистальтику і мають певні сорбційні властивості, відноситься і клейковина бобів ріжкового дерева (камідь). Бактеріальна ферментація клейковини призводить до утворення коротколанцюгових жирних кислот, які мають велике значення у регуляції моторної функції кишечника та кишечного транзиту за рахунок зниження рН калу і підвищення осмотичного тиску.
Дітям першого року життя при штучному вигодовуванні рекомендуються спеціалізовані молочні суміші, які містять харчові волокна:
· молочні суміші, що містять олігосахариди (галакто- і фруктоолігосахариди): Nestogen® 1, 2; Нутрілон 1, 2 та 3; Нутрілон Добраніч 2; Нутрілон комфорт 1 та 2; Фрісолак 1 та 2; Хумана ПРЕ; Хумана 1; Хумана 2 та Хумана 3 з пребіотиками; Нутрілак 0-6; Нутрілак 6-12; Нутрілак 0-12;
· суміші, збагачені лактулозою: Детолакт-1 плюс; Детолакт-біфідус; Лазана Біфідус; Семпер біфідус;
· молочні суміші, які включають камідь клейковини ріжкового дерева: Детолакт АР; Нутрілон АР; Хумана АР; Фрісовом 1 та 2; Нутрілак АР.
Ці суміші рекомендують як у повному об’ємі, так і частково, в кількості 1/3-1/2 від необхідного об’єму в кожне годування, у поєднанні із звичайною адаптованою сумішшю.
В останні роки значний інтерес викликає можливість використання іншого підходу в дієтотерапії ФЗ: додаткове введення у раціон живих пробіотичних культур – біфідобактерії та/або лактобацили (NAN® кисломолочний 1, 2; HIPP 1, 2 та 3 Plus Probiotik; HIPP HA-Plus 1 та 2).
Для лікування та запобігання рецидивів виникнення ФЗ у дітей старше 6 місяців рекомендується застосування в харчуванні спеціалізованих інстантних каш промислового виробництва, які вміщують біфідобактерії, олігофруктозу, інулін, мальтодекстрин і харчові волокна у вигляді клітковини чорносливу (каші Nestle® «Помогайка»).
Правильне і своєчасне введення до раціону дитини близько 6 місяців круп’яного або овочевого прикорму є важливою частиною дієтотерапії при ФЗ у дітей першого року життя. Але слід пам’ятати, що надмірне вживання харчових волокон у раціоні дитини (більш ніж 5,0 г на добу) може викликати порушення адсорбції деяких важливих мікронутрієнтів – кальцію, заліза, цинку та ін.
Для фармакотерапії ФЗ у дітей рекомендуються наступні групи препаратів:
- препарати, що збільшують об’єм калових мас і полегшують дефекацію (послаблюючі препарати);
- пре- і пробіотики;
- прокінетики;
- ферментні препарати, які вміщують жовч і геміцелюлозу;
- психотерапевтичні засоби.
У педіатричній практиці в якості ефективного і безпечного лікувального засобу широко використовують препарати лактулози.
Лактулоза як джерело вуглеводів використовується переважно лактат-продукуючими бактеріями, зокрема різними видами Bifidobacterium і Lactobacterium, що сприяє збільшенню їх маси, таким чином, здійснюючи пребіотичну дію, сприяє нормалізації мікробіоти кишечнику. Крім того, лактулоза в процесі бактеріальної ферментації розпадається на коротколанцюгові жирні кислоти, які використовуються ентероцитами для забезпечення енергетичних потреб. Пробіотична мікрофлора метаболізує лактулозу в низькомолекулярні органічні кислоти, такі як молочна та оцтова. Внаслідок вищезазначених процесів знижується рН і відбуваються осмотичні зміни, які стимулюють перистальтику товстої кишки та нормалізують консистенцію калових мас.
Перевагою лактулози є те, що вона не підлягає розщепленню в тонкій кишці, її прийом не впливає на електролітний склад крові та не призводить до втрати електролітів через шлунково-кишковий тракт. Ці два фактори мають велике значення у немовлят і грудних дітей, схильних до розвитку ексикозу.
Добре зарекомендували себе у клінічній практиці препарати Дуфалак, Лактувіт, Нормазе, діючою речовиною яких є лактулоза.
Дітям раннього віку препарати лактулози призначаються один раз на день, вранці, під час сніданку. Добова доза для дітей першого року життя складає 2,5-5 мл, для дітей після року – 5-10 мл. Ефект може спостерігатися уже через 1-2 дні, що зумовлено механізмом дії лактулози. Як правило, через кілька днів лікування дозу можна знизити та відкоригувати залежно від потреб. Якщо через два дні ефект відсутній, дозу або частоту прийомів підвищують. Тривалість терапії становить, у середньому, 1 місяць. Але в деяких випадках прийом препаратів з лактулозою може бути достатньо тривалим, іноді курсами до 6 місяців для досягнення стійкого рефлексу на дефекацію, а відміну препарату необхідно здійснювати поступово.
Існує досить великий перелік пробіотиків, які використовують як додаток до молочних сумішей, або як лікарські препарати у лікуванні функціональних закрепів.
Третю групу препаратів представляють прокінетики, які надають первинно стимулюючу дію на пропульсивну активність товстої кишки. Враховуючи побічні ефекти (кардіотоксична дія) та вплив на ЦНС, ця група препаратів при закрепах у дітей грудного віку практично не використовується.
До четвертої групи входять препарати жовчогінної дії, оскільки жовч є природним стимулятором моторної функції товстої кишки. Практично у всіх дітей з ФЗ відзначаються явища холестазу, що обумовлює обов’язкове призначення жовчогінних препаратів. Ритмічне надходження жовчі у дванадцятипалу кишку дає жовчним кислотам можливість приймати участь у гідролізі нейтрального жиру і стимуляції панкреатичного секрету. За рахунок осмотичної дії, солі можуть збільшувати кількість рідини у просвіті кишки та підвищувати у ній тиск, що активізує моторну функцію кишечника.
У дітей раннього віку застосовують хофітол, який має жовчогінні та гепатопротекторні властивості. Його призначають по 1,0-2,5 мл 3 рази на добу, курсом до
3 тижнів.
Необхідно відмітити, що препарати проносної дії, які викликають хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки товстої кишки (група антрахінонів: корінь ревеня, кора крушини, листя сени, бісакодил, касторова олія), застосовувати у дітей до 10-річного віку протипоказано.
Медикаментозна терапія може бути доповнена фізіотерапевтичним лікуванням (парафінові аплікації, ампліпульс-терапія, голкорефлексотерапія), масажем.
Наш досвід роботи протягом останніх років показав важливу роль поведінкових характеристик у патогенезі ФЗ. Це дало можливість створити диференційовані схеми терапії захворювання за рахунок введення поведінкової корекції на госпітальному та постгоспітальному етапах реабілітації.
Розроблений комплекс включає введення елементів догляду, які впливають на обмеження збиткової аритмічності, збереження резервної підвищеної активності у дітей із ФЗ та підвищення їх адаптаційних механізмів.
З метою допомоги батькам у вирішені питань впливу і реагування на певні поведінкові реакції дітей, пропонуються практичні рекомендації для батьків, індивідуалізовані з потребами та інтересами дітей:
· якщо дитина вередлива при пробудженні й засинанні:
- пам’ятайте, що інтенсивні емоції – це частина стилю поведінки Вашої дитини. Сприймайте вередливість стримано, проаналізуйте у щоденнику періоди, коли дитина засинала і пробуджувалась спокійно, виявіть моменти, що сприяли цьому, і створіть аналогічні умови. Можливо, при засинанні потрібно використати спокійний голос, заспокійливий масаж у вигляді погладжування, обмежити контакт з іншими людьми, застерегти від активних ігор. Пробудження можна поліпшити шляхом зміни мікрооточення дитини: покладіть улюблену іграшку, в спокійних тонах навісьте шатер, увімкніть тиху мелодійну музику;
· якщо дитина з протестом сприймає обрізання нігтів, розчісування і т.ін.:
- відволікайте дитину від цієї процедури, не наполягайте. Створюйте новизну у оточенні й відволікаючі моменти при цій процедурі;
· якщо дитина активно протестує (кричить, розмахує руками, звивається), коли її одягають:
- купуйте і використовуйте одяг, найбільш комфортний при одяганні, відволікайте дитину цікавими іграшками і т.ін. Будьте терплячі;
· якщо дитина негативно реагує (здригається, плаче) у відповідь на яскраве світло (при включенні світла, розкритті штор):
- ви можете допомогти дитині, попередивши зміни оточення переводом емоційного сприяння на іграшку, при цьому обов’язково слід мати контакт з дитиною: тримати за руку, погладжувати і т.д.;
· початковою реакцією дитини на нову людину, яка доглядає за нею, є протест (плаче, притуляється до матері та ін.):
- зведіть до мінімуму кількість людей, що доглядають за дитиною. Введення нового помічника повинно бути повільним, обов’язково за присутності матері;
· якщо дитина плаче за батьками або доглядальницею, коли залишається з іншими людьми:
- забезпечте дитину фотокартками з рідними їй людьми, переведіть увагу на проведення улюблених ігор, залишайте дитину тільки у знайомих і комфортних їй місцях;
· якщо дитина періодично сприймає рідних їй людей (батька, бабусю та ін.) як незнайомих:
- будьте терплячі. Приймайте активну участь в елементах догляду за дитиною (зміна памперсів, купання, допомога у переодяганні).

Прогноз

Сприятливий. У дітей раннього віку консервативна терапія з використанням усіх необхідних заходів має позитивний ефект.

Профілактика

Застосування профілактичних заходів з метою попередження ускладнень вагітності й пологів, виконання рекомендацій з грудного вигодовування дітей на першому році життя, оптимальний догляд за дитиною, профілактика захворювань є необхідним комплексом заходів з попередження розвитку функціональних закрепів у дітей раннього віку.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования